劉學(xué)琴

基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)模式臨床應(yīng)用研究

劉學(xué)琴

目的 觀察基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)模式臨床應(yīng)用的效果。方法 我院自2016年3月開(kāi)始應(yīng)用基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)模式，選擇應(yīng)用前(2015年9月～2016年2月)和應(yīng)用后(2016年3月～8月)于我院分娩的初產(chǎn)婦各100例作為研究對(duì)象，對(duì)該技術(shù)應(yīng)用前后各相關(guān)觀察指標(biāo)的差異性進(jìn)行比較。結(jié)果 應(yīng)用后產(chǎn)婦會(huì)陰切開(kāi)率顯著低于應(yīng)用前，I°裂傷率顯著高于應(yīng)用前(P<0.05)，但Ⅱ～Ⅲ°裂傷率與應(yīng)用前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，應(yīng)用后產(chǎn)婦及助產(chǎn)人員滿意度評(píng)分均顯著高于應(yīng)用前(P<0.05)。結(jié)論 將基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)模式應(yīng)用于產(chǎn)科分娩護(hù)理之中，可顯著降低產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率，具備可靠的會(huì)陰完整性保護(hù)作用，可使產(chǎn)婦會(huì)陰免受或少受醫(yī)源性損傷，并提高產(chǎn)婦及助產(chǎn)人員滿意度。

無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法

no protection of perineum midwives method

產(chǎn)婦分娩時(shí)其會(huì)陰體受先露部下降及盆底肌的雙重直接壓迫而發(fā)生變薄和皺壁展平改變，致其會(huì)陰體易于分娩時(shí)發(fā)生撕裂傷，受傳統(tǒng)護(hù)理理念影響，臨床上常以會(huì)陰切開(kāi)術(shù)來(lái)保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰，但大量臨床實(shí)踐證實(shí)，這種強(qiáng)行的會(huì)陰保護(hù)措施易致產(chǎn)婦近期皮下深部肌肉、盆底筋膜受損、切口感染，嚴(yán)重者致子宮脫垂、壓力性尿失禁和膀胱直腸膨出等多種遠(yuǎn)期不良后果[1]，極不利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)進(jìn)程，且對(duì)產(chǎn)婦生活質(zhì)量形成負(fù)面影響[2]。與此同時(shí)，傳統(tǒng)會(huì)陰保護(hù)式接生技術(shù)中，助產(chǎn)人員需于產(chǎn)婦右側(cè)用力實(shí)施會(huì)陰保護(hù)，長(zhǎng)期以往易出現(xiàn)職業(yè)病，對(duì)助產(chǎn)人員也造成一定的傷害[3]。這與世界圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)所提倡的科學(xué)健康理念指引下的人性化分娩出現(xiàn)了背離[4]。近年來(lái)，會(huì)陰無(wú)保護(hù)技術(shù)逐漸在臨床得到了一定范圍的應(yīng)用，但由于缺乏證據(jù)級(jí)別較高的研究結(jié)果和規(guī)范化指引支持，故在我國(guó)產(chǎn)科護(hù)理領(lǐng)域仍處于碎片化、單一化應(yīng)用狀態(tài)，極需探索更為系統(tǒng)科學(xué)的應(yīng)用體系。本研究嘗試采用基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)模式為產(chǎn)婦提供助產(chǎn)服務(wù)，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2016年3月開(kāi)始應(yīng)用基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)模式，選擇應(yīng)用前(2015年9月～2016年2月)和應(yīng)用后(2016年3月～8月)于我院分娩的初產(chǎn)婦各100例作為研究對(duì)象。應(yīng)用前產(chǎn)婦平均年齡(26.35±5.21)歲，平均孕周(38.78±1.79)周。應(yīng)用后產(chǎn)婦平均年齡(26.77±5.01)歲，平均孕周(38.55±1.91)周。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

我院自2016年3月開(kāi)始應(yīng)用基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)模式，應(yīng)用前產(chǎn)婦分娩時(shí)接受傳統(tǒng)模式的保護(hù)會(huì)陰法干預(yù)，即對(duì)會(huì)陰條件欠佳以及需快速推進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展的初產(chǎn)婦常規(guī)施以會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，以實(shí)現(xiàn)陰道出口的擴(kuò)大目的。應(yīng)用后產(chǎn)婦接受基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)模式干預(yù)，即以科學(xué)合理的預(yù)設(shè)條件對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行篩選，對(duì)符合篩選條件的產(chǎn)婦均采用無(wú)保護(hù)接生技術(shù)進(jìn)行分娩助產(chǎn)護(hù)理。

1.2.1 篩選條件的確定 護(hù)士長(zhǎng)組織全體助產(chǎn)人員查閱近年來(lái)會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)資料，由產(chǎn)科副主任醫(yī)師兩名為項(xiàng)目指導(dǎo)，合作確認(rèn)會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)適宜人群和排除人群的條件。經(jīng)過(guò)反復(fù)論證與研討，最終確定會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)排除人群條件為：急產(chǎn)產(chǎn)婦、胎兒巨大、胎心音異常、產(chǎn)婦產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)婦情緒欠穩(wěn)定致無(wú)法配合、產(chǎn)婦會(huì)陰條件欠佳者。在排除條件之外的初產(chǎn)婦則為會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)的適宜人群。

1.2.2 基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)模式的實(shí)施 經(jīng)條件篩選后，對(duì)符合會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)排除條件的產(chǎn)婦，仍以保護(hù)會(huì)陰傳統(tǒng)方式提供分娩助產(chǎn)服務(wù)；對(duì)符合會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)適宜人群的產(chǎn)婦，則按照以下分娩助產(chǎn)程序進(jìn)行會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生：(1)指檢產(chǎn)婦宮口開(kāi)全后，不要急于對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施用力指導(dǎo)，而是在觀察到產(chǎn)婦自發(fā)性用力時(shí)，再適時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦采用吹臘燭式呼氣/張口哈氣等方式來(lái)獲得不適感的減輕，保持胎兒胎頭在產(chǎn)婦會(huì)陰部停留一定的時(shí)間，以便實(shí)現(xiàn)對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰的充分?jǐn)U張效應(yīng)，促使會(huì)陰部向薄、軟狀態(tài)發(fā)展。(2)接生時(shí)，助產(chǎn)人員以左手掌側(cè)輕巧放置于胎兒胎頭上，使胎頭處于俯屈位，控制胎兒胎頭緩速以最小徑線于產(chǎn)婦宮縮間歇時(shí)通過(guò)陰道口；對(duì)胎兒胎頭的下降速度加以適當(dāng)控制，保證胎頭娩出時(shí)作用于陰道的壓力得以均勻分布，進(jìn)一步促進(jìn)產(chǎn)婦會(huì)陰的充分?jǐn)U張。(3)胎兒胎頭順利娩出后，勿急于實(shí)施胎頭復(fù)位，而是耐心等待產(chǎn)婦再出現(xiàn)1～2次宮縮后再行胎頭復(fù)位協(xié)助，待胎兒雙肩徑與產(chǎn)婦骨盆出口前后徑形成一致性關(guān)系時(shí)，助產(chǎn)人員以左手將胎兒頸部輕輕下壓，為胎兒前肩自產(chǎn)婦恥骨弓下的娩出提供助力，以反手勢(shì)對(duì)胎兒頭部進(jìn)行上托。(4)胎兒后肩即將娩出時(shí)，助產(chǎn)人員以右手實(shí)施胎兒髖部的向前托接動(dòng)作，保證助產(chǎn)人員的雙手、胎兒的身體與產(chǎn)婦產(chǎn)道處于同一直線水平之上，緩慢而謹(jǐn)慎地將胎兒自母體托出。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 會(huì)陰損傷程度的評(píng)價(jià)指標(biāo) 會(huì)陰裂傷程度分為四度，I°裂傷指產(chǎn)婦會(huì)陰部皮膚和陰道入口處黏膜遭撕裂但出血量較少；Ⅱ°裂傷指裂傷范圍已及產(chǎn)婦會(huì)陰體的筋膜和肌層，陰道后壁黏膜亦被累及，且延伸向上撕裂至陰道后壁兩側(cè)溝致難以辨認(rèn)正常解剖結(jié)構(gòu)，出血量較大；Ⅲ°裂傷指裂傷擴(kuò)展至產(chǎn)婦會(huì)陰深部，已致肛門外括約肌發(fā)生斷裂性改變，但直腸黏膜尚處于完整狀態(tài)；Ⅳ°裂傷指產(chǎn)婦的肛門、直腸、陰道處于完全貫通狀態(tài)，直腸腸腔外露于體外，存在嚴(yán)重組織損傷。會(huì)陰切開(kāi)：產(chǎn)婦的會(huì)陰深淺橫肌及球海綿體肌存在損傷[5]。

1.3.2 護(hù)理滿意度的評(píng)價(jià)指標(biāo) 自行編制產(chǎn)婦滿意度和助產(chǎn)人員滿意度調(diào)查問(wèn)卷，均以0～10分計(jì)，分值高低與產(chǎn)婦滿意度高低呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用前后產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度的比較，表1

表1 應(yīng)用前后產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度的比較 n(%)

2.2 應(yīng)用前后產(chǎn)婦及助產(chǎn)人員滿意度的比較，表2

表2 應(yīng)用前后產(chǎn)婦及助產(chǎn)人員滿意度的比較 (分，±S)

3 討論

3.1 將基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)模式應(yīng)用于產(chǎn)科分娩護(hù)理之中，可顯著降低產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率，具備可靠的會(huì)陰完整性保護(hù)作用，使產(chǎn)婦免受或少受醫(yī)源性會(huì)陰損傷。傳統(tǒng)接生技術(shù)傾向于以一定手法及會(huì)陰切開(kāi)方式來(lái)實(shí)現(xiàn)降低會(huì)陰裂傷的目標(biāo)，但臨床實(shí)踐表明，傳統(tǒng)接生技術(shù)不但未能降低會(huì)陰重度裂傷風(fēng)險(xiǎn)，而且還會(huì)提高產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰水腫、傷口感染以及愈合不良等負(fù)性事件發(fā)生率。會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)則通過(guò)助產(chǎn)人員正確腹壓運(yùn)用的指導(dǎo)、環(huán)節(jié)性特定接產(chǎn)手法的使用，幫助產(chǎn)婦盡可能自然舒適而低創(chuàng)傷性地完成分娩過(guò)程。以清晰明確的方式在適宜時(shí)機(jī)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓，同時(shí)在胎頭通過(guò)陰道口環(huán)節(jié)以特定手法幫助胎頭俯屈并適宜性控制胎頭下降速度，有利于產(chǎn)婦會(huì)陰的充分?jǐn)U張，從而降低撕裂可能；在胎體娩出環(huán)節(jié)，以特定保護(hù)手法實(shí)現(xiàn)對(duì)胎體娩出太快的技術(shù)性糾正，以降低對(duì)會(huì)陰的沖擊力，促使產(chǎn)力均勻分布，也可起到一定的會(huì)陰裂傷防范作用；在第二產(chǎn)程末期宮縮間歇期使用腹壓，避免宮縮力和腹壓雙重壓力導(dǎo)致產(chǎn)力不均勻而產(chǎn)生裂傷；在后肩娩出環(huán)節(jié)以特定保護(hù)手法維持助產(chǎn)人員雙手、胎兒身體、產(chǎn)婦產(chǎn)道于同一直線水平，并緩速托出胎兒，亦可降低會(huì)陰所受的沖擊力。由于會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)在以上各環(huán)節(jié)通過(guò)無(wú)創(chuàng)手段所產(chǎn)生的會(huì)陰保護(hù)作用，故而成為痛苦最輕，且損傷度最小的人性化分娩技術(shù)。但該技術(shù)并不適用于所有產(chǎn)婦，必須掌握科學(xué)實(shí)用、簡(jiǎn)便易行的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)適宜人群篩選方式，才能提升該技術(shù)的安全有效性，切實(shí)為產(chǎn)婦造福。正是基于這種考慮，我們嘗試以廣泛資料查閱與審慎證據(jù)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的方式，制定會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)條件篩選體系，對(duì)符合適宜條件的產(chǎn)婦實(shí)施無(wú)創(chuàng)接生干預(yù)。表1結(jié)果顯示，基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生產(chǎn)婦會(huì)陰切開(kāi)率為13%，顯著低于常規(guī)接生技術(shù)產(chǎn)婦的29%，表明基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)技術(shù)可以有效降低會(huì)陰切開(kāi)率，維護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰完整性；表1結(jié)果顯示，應(yīng)用后產(chǎn)婦I°裂傷率顯著高于應(yīng)用前常規(guī)接生(P<0.05)，但因會(huì)陰Ⅰ°裂傷屬于損傷輕、愈合快的最淺度裂傷范疇，且為產(chǎn)婦分娩時(shí)自裂傷，所以對(duì)產(chǎn)婦的傷害可基本忽略不計(jì)。而Ⅱ～Ⅲ°裂傷率與常規(guī)接生比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)并不會(huì)增加產(chǎn)婦Ⅱ～Ⅲ°會(huì)陰裂傷的發(fā)生率。將基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)模式應(yīng)用于產(chǎn)科分娩護(hù)理之中，可安全而顯著地降低產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率，具備可靠的會(huì)陰完整性保護(hù)作用，使產(chǎn)婦免受或少受醫(yī)源性會(huì)陰損傷。

3.2 將基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)模式應(yīng)用于產(chǎn)科分娩護(hù)理之中，可提高產(chǎn)婦及助產(chǎn)人員對(duì)分娩助產(chǎn)方式的滿意度。常規(guī)分娩助產(chǎn)過(guò)程中的用力接生環(huán)節(jié)和會(huì)陰縫合環(huán)節(jié)需助產(chǎn)人員以彎腰、身體前屈側(cè)屈姿勢(shì)長(zhǎng)時(shí)間站立，成為導(dǎo)致助產(chǎn)人員程度不等的腰肌勞損和頸椎病等職業(yè)病高發(fā)的主要原因[6]，而會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)僅需助產(chǎn)人員在分娩過(guò)程中施以適宜的手法控制，無(wú)須用大力實(shí)施會(huì)陰保護(hù)，亦無(wú)須長(zhǎng)時(shí)間保持固定姿勢(shì)，故而頸部及腰背部受工作負(fù)荷負(fù)面影響的程度獲得明顯減輕，不進(jìn)行常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)的方式致會(huì)陰縫合操作量減少，有利于減少傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰模式對(duì)助產(chǎn)人員繁重的體力和時(shí)間耗費(fèi)，促進(jìn)其盆底功能的快速恢復(fù)，降低職業(yè)性后遺傷害，且產(chǎn)婦會(huì)陰受嚴(yán)重醫(yī)源性損傷可能性降低，有利于護(hù)患關(guān)系的和諧融洽，降低助產(chǎn)人員精神壓力。基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)模式應(yīng)用后，可顯著提高助產(chǎn)人員的工作滿意度。表2結(jié)果顯示，基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)應(yīng)用后助產(chǎn)人員對(duì)分娩助產(chǎn)模式的滿意度和產(chǎn)婦滿意度評(píng)分顯著高于應(yīng)用前(P<0.05)。其原因：(1)基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)為助產(chǎn)人員提供了可靠的助產(chǎn)方式選擇依據(jù)，使其既不會(huì)盲目擴(kuò)大化應(yīng)用會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，亦不會(huì)無(wú)視產(chǎn)婦情況而武斷地一律實(shí)施會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生這一科學(xué)優(yōu)質(zhì)接生模式的安全有效應(yīng)用目標(biāo)；(2)基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)使產(chǎn)婦分娩過(guò)程在自然舒適無(wú)創(chuàng)條件下完成，能改善產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)。(3)基于條件篩選的會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)以最大程度保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰完整性為護(hù)理目標(biāo)，是人性化分娩理念在分娩護(hù)理中的有益性探索與實(shí)踐，能夠指向較為可靠的會(huì)陰保護(hù)結(jié)局。

1 王少芳，黃銀英，章慧燕．會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)在低危孕婦正常分娩中的應(yīng)用[J]．解放軍護(hù)理雜志，2013，30(3):69～71．

2 陳永華，王戌萍，易檢女，等．會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)的臨床護(hù)理研究[J]．全科護(hù)理，2013，11(35) : 3269～3270．

3 李曉燕，徐括琴.無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法的臨床探討[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28(18):3053.

4 鄭淑萍.會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)的臨床探討[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29(15):2352～2353.

5 肖麗，傅璟．會(huì)陰切開(kāi)術(shù)在陰道分娩中的應(yīng)用[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(9)：659～661．

6 陳娟英．助產(chǎn)士工作壓力源調(diào)查分析與對(duì)策研究[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(3)：52．

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.01.015

215600 江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院產(chǎn)房 張家港

劉學(xué)琴，女，本科，副主任護(hù)師

R714.3

2016-11-11)