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微量營養(yǎng)素與慢性心力衰竭的相關(guān)性及干預(yù)研究進(jìn)展

陳媛媛，孫國珍，馬瀟然，李新立

介紹了維生素、礦物質(zhì)、輔酶Q10、多種微量營養(yǎng)素與慢性心力衰竭的相關(guān)性。提示微量營養(yǎng)素的補(bǔ)充能改善心力衰竭病人的不良結(jié)局。

心力衰竭；微量營養(yǎng)素；維生素；礦物質(zhì)

心力衰竭(heart failure，HF)是各種心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸，也是主要死亡原因。心力衰竭病人由于胃腸道瘀血導(dǎo)致攝入不足與吸收障礙，容易造成蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良及多種微量營養(yǎng)素的缺乏。已有研究表明：營養(yǎng)不良是心力衰竭病人不良臨床結(jié)局的主要預(yù)測因子之一[1]，但主要是蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。近年來，微量營養(yǎng)素和心力衰竭發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性引起了較多關(guān)注，但并未形成定論和一致意見。本研究就常見的微量營養(yǎng)素與慢性心力衰竭的相關(guān)性及干預(yù)綜述如下。

1 維生素

1.1 B族維生素 B族維生素的主要作用是作為輔助因子參與能量代謝，因此缺少其中一種或多種維生素可能會影響ATP的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致心肌功能障礙[2]。

Keith等[3]對100例住院心力衰竭病人的橫斷面調(diào)查顯示：維生素B2缺乏占27%，維生素B6缺乏占38%。另有一項(xiàng)針對610例心力衰竭病人的隊(duì)列研究顯示：維生素B12和葉酸缺乏在慢性心力衰竭病人中相對少見，分別為5%和4%，而且血清維生素B12和葉酸的濃度和死亡率沒有相關(guān)性[4]。心力衰竭病人維生素B1缺乏的發(fā)生率在各研究中差異較大，為3%～91%[5]。梁紅生[6]對42例慢性心力衰竭病人的調(diào)查顯示：維生素B1缺乏病人占33%、葉酸缺乏占42%、吡哆醇缺乏占45%。心力衰竭病人B族維生素缺乏的因素有營養(yǎng)不良、高齡、頻繁住院、并發(fā)癥、利尿劑的使用、食欲下降、心力衰竭的嚴(yán)重程度等[2]。一項(xiàng)Meta分析顯示：對接受利尿劑治療的心力衰竭病人補(bǔ)充維生素B1可明顯改善左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)[7]，但此篇Meta分析只納入了兩篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，樣本量較小。另外，Andersson等[8]對14例老年心力衰竭病人補(bǔ)充吡哆醇、葉酸和維生素B12，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平無明顯改變，但是平均動脈壓及心率明顯下降。楊紅玲等[9]對120例老年慢性心力衰竭病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用葉酸和維生素B12口服治療12周，結(jié)果顯示病人左心室射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)得到明顯改善，白細(xì)胞介素1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥指標(biāo)降低，谷胱甘肽(GSH)、超氧化物歧化酶(SOD)以及總抗氧化能力(T-AOC)等抗氧化指標(biāo)明顯升高。總之，心力衰竭病人B族維生素缺乏發(fā)生率有很大差異，與預(yù)后的關(guān)系不明確，尚缺乏關(guān)于B族維生素補(bǔ)充和心力衰竭預(yù)后關(guān)系的大樣本、多中心、長期的隨訪觀察研究。

1.2 維生素C 維生素C主要是促進(jìn)細(xì)胞的抗氧化和良性代謝循環(huán)，抑制細(xì)胞凋亡。Wannamethee等[10]對3 919例60歲～79歲男性研究顯示：較高的血漿維生素C濃度可以降低老年男性患心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。歐洲一項(xiàng)納入了20 000多名健康人群的前瞻性研究[11]顯示：血漿維生素C的濃度和患心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。Rossig等[12]研究了維生素 C 對心力衰竭病人內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的影響，發(fā)現(xiàn)維生素 C 明顯降低了血循環(huán)中的細(xì)胞凋亡微粒，改善了內(nèi)皮功能。Nightingale等[13]的研究顯示：對心力衰竭病人進(jìn)行維生素C補(bǔ)充雖然能改善內(nèi)皮功能，但是可能會造成骨骼肌代謝的惡化。目前尚無針對單獨(dú)補(bǔ)充維生素C對心力衰竭病人癥狀、身體功能及預(yù)后影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.3 維生素D 維生素D缺乏是心力衰竭病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制很重要的影響因素之一，它可能通過調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞的收縮功能，促進(jìn)利尿激素分泌，抑制細(xì)胞間質(zhì)重塑和炎性因子釋放來改善心功能[14]。Gotsman等[15]研究發(fā)現(xiàn)：心力衰竭病人維生素25(OH)D缺乏的發(fā)生率高，只有不到9%的心力衰竭病人維生素25(OH)D達(dá)到了最佳水平。心力衰竭病人維生素 D 缺乏的原因主要有營養(yǎng)攝入不足、日曬不足、吸收障礙以及肝腎功能受損等[16]。Liu等[17]調(diào)查了548例心力衰竭病人，發(fā)現(xiàn)25(OH)D水平越低，B型腦鈉肽和血漿腎素活性越高，而且心力衰竭病人的再住院率和全因死亡率也越高。Belen等[18]的一項(xiàng)前瞻性研究將219例左心室射血分?jǐn)?shù)lt;50%的心力衰竭病人根據(jù)25(OH)D水平分為兩組，隨訪12個(gè)月之后發(fā)現(xiàn)，第1組[25(OH)D水平≤50 nmol/L]的 C反應(yīng)蛋白(CRP)、腦鈉肽(BNP)、甲狀旁腺激素(PTH)水平均明顯高于第2組[25(OH)D水平gt;50 nmol/L]，而且住院率和全因死亡率也明顯增高，該研究顯示維生素D已成為心力衰竭病人住院和死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。Meta分析顯示：補(bǔ)充維生素D能降低慢性心力衰竭病人甲狀旁腺激素水平和炎癥介質(zhì)，但并不能改善左心室功能和運(yùn)動耐力[19]。Witte等[20]研究顯示：對于LVEF≤45%伴維生素D缺乏的心力衰竭病人補(bǔ)充高劑量(4 000 IU/d)維生素D3是安全的、可耐受的，而且能改善心功能。國內(nèi)曲軍等[21]對缺血性心力衰竭病人補(bǔ)充3個(gè)月的維生素D3(1 000 IU/d)后發(fā)現(xiàn)，病人的再入院率、BNP明顯降低，LVEF明顯增加。但目前維生素D補(bǔ)充對心力衰竭病人的效果沒有形成一致的結(jié)論，而且各研究中補(bǔ)充的劑量存在較大的差異。

2 鐵

鐵缺乏在慢性心力衰竭中的發(fā)生率為37%～61%，心力衰竭病人缺鐵的相關(guān)因素有：攝入減少、吸收不良、NYHA心功能分級、NT-proBNP水平、女性、低平均紅細(xì)胞容積、貧血[22]。Okonko等[23]的研究指出：心力衰竭合并缺鐵性貧血病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)是不缺鐵病人(不論是否有貧血)的4倍。一項(xiàng)匯總分析[24]的結(jié)果顯示：心力衰竭合并缺鐵病人6個(gè)月的死亡率明顯增加(8.7%與3.6%)。Rangel等[25]調(diào)查了127例LVEFlt;45%的穩(wěn)定性心力衰竭病人，經(jīng)過225 d的隨訪發(fā)現(xiàn)，心力衰竭合并缺鐵的病人中因心血管疾病住院的比例為24%，而非缺鐵的病人中只有5%，鐵缺乏已成為心力衰竭不良結(jié)局的獨(dú)立性預(yù)測因子。CONFIRM-HF研究評估了心力衰竭合并缺鐵病人靜脈補(bǔ)鐵的長期益處及安全性[26]。CONFIRM-HF是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的研究，共納入了304例LVEF≤45%且合并缺鐵的心力衰竭病人，分別接受靜脈鐵劑治療和安慰劑52周。雖然干預(yù)組全因死亡率和全部住院率無明顯降低，但6 min步行距離、NYHA 心功能分級、生活質(zhì)量和疲勞評分均得到明顯改善；而且因心力衰竭惡化引起的住院率明顯下降。Meta分析顯示：對收縮性心力衰竭合并缺鐵的病人采用靜脈鐵劑治療可降低住院率，改善心力衰竭癥狀、運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量[27]。國內(nèi)孫志飛[28]的研究顯示：對于慢性心力衰竭合并鐵缺乏的病人給予靜脈鐵劑能改善其運(yùn)動耐量、生活質(zhì)量、心功能，降低再入院率。在2016年發(fā)布的歐洲急慢性心力衰竭診斷和治療指南中，對于收縮性心力衰竭合并鐵缺乏的病人采用靜脈鐵劑治療是作為ⅡA推薦，但是在舒張性心力衰竭病人中的作用及安全性是未知的[29]?？诜a(bǔ)鐵因起效緩慢、胃腸道不良反應(yīng)較多、病人依從性較差，所以目前在心力衰竭病人中應(yīng)用較少[30]。

3 輔酶Q10

輔酶Q10的主要功能有參與ATP的合成、抗氧化以及調(diào)節(jié)細(xì)胞氧化還原狀態(tài)等。心臟中的輔酶Q10含量最為豐富，因此心肌中輔酶Q10的缺乏可能會導(dǎo)致心肌功能障礙，加速心力衰竭進(jìn)展[31]。Fotino等[32]納入了13項(xiàng)研究的Meta分析顯示：輔酶Q10補(bǔ)充能明顯改善心力衰竭病人的LVEF。但Madmani等[33]納入了7篇隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析顯示：病人的LVEF和運(yùn)動耐力都無明顯改善。Q-SYMBIO研究評估了輔酶Q10在慢性心力衰竭中的作用，研究者將420例中重度心力衰竭病人隨機(jī)分為兩組，分別接受輔酶Q10和安慰劑2年[34]。在16周時(shí)，兩組病人的NYHA心功能分級、6 min步行距離、NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是在102周時(shí)，輔酶Q10組病人心血管病死亡率、全因死亡率、住院時(shí)間明顯降低，心功能得到明顯改善。而且該研究還表明：對慢性心力衰竭病人進(jìn)行長期的輔酶Q10補(bǔ)充是安全的、可耐受的。

4 多種微量營養(yǎng)素

心力衰竭病人由于攝入不足、吸收障礙以及利尿劑等藥物的使用，可能會有多種微量營養(yǎng)素缺乏并存。Witte等[35]的一項(xiàng)早期研究顯示：對老年慢性心力衰竭病人補(bǔ)充多種微量營養(yǎng)素可改善其左心室功能和生活質(zhì)量。McKeag等[36]將74例LVEF≤45%的穩(wěn)定性心力衰竭病人隨機(jī)分為兩組，在最佳治療的基礎(chǔ)上，分別接受多種微量營養(yǎng)素(含多種維生素和礦物質(zhì))和安慰劑1年，結(jié)果顯示接受微量營養(yǎng)素補(bǔ)充組病人的多種微量營養(yǎng)素血藥濃度明顯上升，但是病人的LVEF、生活質(zhì)量、6 min步行距離、NT-proBNP水平及炎癥介質(zhì)等都無明顯改善。

5 小結(jié)與展望

盡管有很多研究表明微量營養(yǎng)素對心力衰竭病人中有重要作用，比如參與能量代謝、抗氧化、改善內(nèi)皮功能等，維生素D和鐵缺乏被認(rèn)為是心力衰竭病人不良結(jié)局的獨(dú)立性預(yù)測因子。但是目前關(guān)于心力衰竭病人微量營養(yǎng)素補(bǔ)充仍存在一些問題。首先，雖然大部分研究都表明心力衰竭病人存在微量營養(yǎng)素的攝入不足和缺乏狀態(tài)，但目前大部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于觀察性研究，由于人群、病人納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、各微量營養(yǎng)素缺乏的截?cái)嘀狄约靶牧λソ咧委煼绞降牟煌?，研究結(jié)論并不完全一致。其次，各研究中心力衰竭病人微量營養(yǎng)素補(bǔ)充的劑量和持續(xù)時(shí)間不同。雖有研究報(bào)道了一些微量元素補(bǔ)充的安全性和有效性，但是微量營養(yǎng)素并非為完全無害的物質(zhì)，一些微量元素?cái)z入過量可能會造成不利影響，特別是患有慢性疾病的人群。但目前鮮有關(guān)于微量營養(yǎng)素與藥物相互作用及不良反應(yīng)的研究。最后，雖然有大量觀察性研究表明微量營養(yǎng)素的缺乏會增加心力衰竭不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，但是大部分關(guān)于微量營養(yǎng)素補(bǔ)充的干預(yù)性研究樣本量較小，而且結(jié)局指標(biāo)基本上是心功能改善情況、炎癥介質(zhì)水平、運(yùn)動耐力或心力衰竭標(biāo)志物等，尚無確定性的研究表明微量營養(yǎng)素的補(bǔ)充能改善心力衰竭病人的不良結(jié)局。總之，微量營養(yǎng)素缺乏與心力衰竭的關(guān)系、最佳補(bǔ)充劑量、療程以及對心力衰竭死亡率和住院率的影響尚未形成共識，還需進(jìn)一步探索。

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2016-11-29；

2017-10-16)

(本文編輯 范秋霞)

Researchprogressoncorrelationandinterventionofmicronutrientsandchronicheartfailure

ChenYuanyuan，SunGuozhen，MaXiaoran,etal

(School of Nursing,Nanjing Medical University，Jiangsu 210029 China)

It introduced the correlation between vitamins，minerals，coenzyme Q10，multiple micronutrients and chronic heart failure.It suggested that micronutrient supplement could improve the adverse outcome of patients with heart failure.

heart failure；micronutrients；vitamins；minerals

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.006

1009-6493(2017)34-4334-04

南京醫(yī)科大學(xué)(優(yōu)勢學(xué)科二期)“健康促進(jìn)護(hù)理協(xié)同創(chuàng)新中心”建設(shè)項(xiàng)目，編號：JX21831803/004。

陳媛媛，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：210029，南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；孫國珍(通訊作者)、馬瀟然單位：210029，南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；李新立單位：210029，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息陳媛媛，孫國珍，馬瀟然，等.微量營養(yǎng)素與慢性心力衰竭的相關(guān)性及干預(yù)研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(34)：4334-4337.