王超 魏云 張林 傅延齡

·爭鳴·

關于仲景脈學的幾點問題商榷

王超 魏云 張林 傅延齡

本文結合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《脈經(jīng)》等經(jīng)典著作還原《傷寒雜病論》中相關脈學內(nèi)容的本來面目，從思維方法和臨證實踐兩個方面,對仲景脈學容易曲解的某些問題進行分析論證。主要得出以下結論：(1)仲景診脈方式：寸口診法為主，遍身診法為輔；(2)仲景寸口三部脈與人體對應關系：寸口三部脈與人體三焦部位對應，即仲景把寸口脈分為“寸口、關上、尺中”，寸關尺三部分別相應人體上中下三焦；(3)仲景陽脈、陰脈的含義包括以下兩個方面：一是脈象陰陽：陽脈多提示脈位趨于表淺、脈力強、脈勢滑利、脈率快的脈象；陰脈多指示脈位趨于深下、脈力弱、脈勢澀滯、脈率慢的脈象。另一方面是部位陰陽：寸關為陽，尺脈為陰。本文系統(tǒng)地總結了仲景的脈學思想，對于進一步深化對仲景脈學理論的認識，從而指導臨床應用有著積極的意義。

仲景脈學； 《傷寒論》； 陽脈； 陰脈

中醫(yī)脈診源遠流長，從《史記·扁鵲倉公列傳》：“意治病人，必先切其脈，乃治之。”到《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于三部九候診法、人迎寸口診法、十二經(jīng)脈診法、尺膚診法等諸多診法皆有詳備論述；從《難經(jīng)》首倡獨取寸口診法，到《脈經(jīng)》問世標志著寸口脈診的正式形成，脈診在整個中醫(yī)的傳承發(fā)展中扮演著重要“角色”，對中醫(yī)臨床辨證治療具有重要指導意義。倡導“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的醫(yī)圣張仲景更是對脈診推崇備至。據(jù)統(tǒng)計，《傷寒論》398條文中涉及脈象者148條，《金匱要略》414條文中涉及脈象者141條。仲景在其自序中更是明言“并平脈辨證，為《傷寒雜病論》，合十六卷”，書中各篇標題也均為“辨某病脈證并治”。張仲景在繼承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等漢以前醫(yī)學成就的基礎上，結合臨床實踐，撰成《傷寒雜病論》，創(chuàng)立六經(jīng)辨證和臟腑辨證方法，確立辨證論治原則，奠定了中醫(yī)臨床治療學的基礎?！秱s病論》在脈學方面亦有許多獨特之處，有關脈學的論述是后世研究脈學的綱領[1]。誠如清·徐大椿所說：“其脈法，亦皆《內(nèi)經(jīng)》及歷代相傳之真訣?！钡捎凇秱s病論》成書于東漢，年代久遠，文辭古奧，脈象含義難辨，部分脈象概念交叉重復，因此正確地理解原文，還原仲景本意是繼承和發(fā)揚仲景脈學的關鍵?，F(xiàn)筆者就《傷寒雜病論》中所反映的仲景脈學若干問題探討于后，敬望同道指正。

1 寸口診法為主，遍身診法為輔

《傷寒論》第271條：“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也?！睂τ诖藯l條文，一般解釋為：“傷寒三日，病入少陽，其主脈為弦，今少陽病而見小脈，則是欲愈的脈象?！盵2]這種解釋深受傳統(tǒng)教條的傷寒六經(jīng)傳變順序“一日太陽，二日陽明，三日少陽”的束縛，所以將“少陽脈小者”句式斷為“少陽，脈小者”。筆者認為此種解釋顯然不知仲景采用的脈法是以寸口脈診為主，輔以遍診法，才會把其明確提出的“少陽脈”給拆開解釋。

張仲景在其《傷寒雜病論》自序中就明確指出：“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽，三部不參，動數(shù)發(fā)息，不滿五十……所謂窺管而已?！币源藖砼u當時某些醫(yī)生不深入學習與實踐，草率的忽略對于人迎、趺陽等部位的診斷?？v觀整部《傷寒雜病論》，《傷寒論》398條原文中論及趺陽脈2次，少陰脈1次，少陽脈1次；《辨脈法》《平脈法》中論及趺陽脈14次，少陰脈5次；《金匱要略》論及趺陽脈13次，少陰脈4次，人迎脈、少陽脈各1次。由此可見，仲景脈法并非與今日臨床中醫(yī)大夫所常用的“獨取寸口”診法完全相同，而是處于從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的遍診法到《脈經(jīng)》完善的寸口脈法的過渡階段，其脈法以寸口脈診為主，同時重視趺陽脈對胃氣的候診，并兼用少陽脈診、少陰脈診等對經(jīng)絡氣血陰陽診察的遍診法作為輔助[3]。 所以仲景一方面重視“獨取寸口”這一簡易操作的方法，使之在雜病中得到廣泛應用；另一方面又不放棄趺陽、少陰、少陽在某些病證中的特殊診斷價值，形成了“獨取寸口”為主，輔以遍身診法的獨特診脈方法。

既已知仲景脈法多參考遍診法，便可知此處“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也”應解釋為：傷寒到了第三日，病可能傳少陽，但診少陽之脈，見小脈，說明邪未傳少陽，病邪衰微，從而測知傷寒病就要痊愈了。如若明白了此道理，則《傷寒論》里的許多問題便會迎刃而解。比如《傷寒論》第186條“傷寒三日，陽明脈大”，此句切不可將其斷句為“傷寒三日，陽明，脈大”。這種把簡單一體的“陽明脈”拆開解釋為“病入陽明，其主脈為大”的做法是不符合仲景本意的。

結合現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，仲景的遍身診法直到今天在臨床上依舊發(fā)揮著重要的作用。對于趺陽脈的現(xiàn)代研究，鄧元江等[4]以脈圖參數(shù)為指標，對趺陽脈候胃病與胃脘痛虛實證型的關系作了研究，結果表明：趺陽脈能候胃病，且具有相對特異性，趺陽脈還能辨胃病之虛實。晉大祥等[5]對沖陽穴進行了紅外線輻射光譜病理信息探測，根據(jù)紅外光譜分析，反映其生理病理變化。周愉等[6]還將趺陽脈診運用于顯微骨科，為臨床正確選取受區(qū)血管建立一般性原則。黃少雅[7]結合自己的臨床研究發(fā)現(xiàn)少陰脈在會陰傷口愈合不良的診斷中發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)代西醫(yī)呼吸科經(jīng)常利用中醫(yī)傳統(tǒng)的少陽脈(額動脈)以診發(fā)熱?？梢姳樯碓\法仍有存在的價值，這在臨床上應予以重視。

2 寸口三部脈與人體三焦部位對應

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》中：“寸口脈沉大而滑，沉則為實，滑則為氣，實氣相搏，血氣入藏即死，入府即愈，此為卒厥。”對于此條條文，一般解釋為：“左寸候心主血，右寸候肺主氣，本證血氣失和，故脈應于寸部。陰陽氣血逆亂，臟腑功能失調，可發(fā)生卒厥等各種病證?！盵8]筆者認為這種為了使文中的“血氣”與“寸口脈”聯(lián)系起來，便把“寸口脈”解釋成心肺脈的做法過于牽強，而未能深明仲景本意。

縱觀整部《傷寒雜病論》，仲景把寸口脈分為“寸口、關上、尺中”，寸關尺三部分別相應人體上中下三焦。如《傷寒論·辨可吐篇》“寸口脈微滑，此可吐之”，可知此處“寸口”即寸脈，相應于人體上焦位置，故采用因勢利導的“吐法”清除邪氣；《傷寒論》第154條“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”說明“關上”相應于心下胃脘部位，相當于人體的中焦位置，故其病變稱之為“心下痞”，即胃脘痞悶；《傷寒論》第286條“陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之”說明尺脈弱澀為下焦津傷，不可再下，再下更傷其陰，以此可知“尺中”相當于人體的下焦位置。而在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證》中更是言明這種寸口脈與人體三焦位置的對應關系：“寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上，積在臍旁；上關上,積在心下；微下關，積在少腹；尺中，積在氣沖?！奔创缈诿}(寸脈)對應人體“胸中”部位，即上焦位置；關上脈對應人體“臍”部位，即中焦位置；尺中脈對應人體“氣沖”部位，即下焦位置。并且由此可見寸關尺三部又可細分為六部：微出寸口、寸口、上關上、關上、微下關、尺中，分別與人體自上而下的不同部位相互對應。寸關尺分候整個人體的三焦部位，與《黃帝內(nèi)經(jīng)·脈要精微論第十七》“前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也。下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也”也保持一致。《傷寒雜病論》中寸口脈與人體的對應關系并不像《中醫(yī)診斷學》中寸關尺對應的“右側肺脾命門，左側心肝腎”那樣機械，而是遵循著整體觀的思想，由抽象概括向具體精細定位[9]。

因此后學者不能以現(xiàn)在大家所熟知的“左手心肝腎，右手肺脾命門”寸口脈與人體五臟的對應關系來思考張仲景的寸口脈法?！睹}經(jīng)·兩手六脈所主五臟六腑陰陽逆順第七》[10]曰：“脈法贊云，肝心出左，肺脾出右，腎與命門，俱出尺部?！笨梢娮笥掖珀P尺六部分候五臟的對應方式是在王叔和的《脈經(jīng)》中才明確提出的，在王叔和之前尚無此明確立論。

既已知此，對于“寸口脈沉大而滑，沉則為實，滑則為氣，實氣相搏，血氣入藏即死，入府即愈，此為卒厥”的解釋更簡單明了。許多人為了強意的解釋“血氣”與“寸口脈”的關系而忽視了仲景此處所言及的“寸口脈”并非是指“兩寸脈”，而是指代“獨取寸口”的整體“寸口脈”而言。所以筆者認為仲景此處的“寸口脈”只是用來反映人體的氣血狀態(tài)而非單指人體“心肺”，如果從此角度來看此條條文的解釋也更簡單明確：寸口脈沉大而滑，表明人體的整個氣血壅實而深聚體內(nèi)，很容易發(fā)生卒厥。同時細讀整部《傷寒雜病論》可以發(fā)現(xiàn)，當張仲景獨言寸口脈或者寸口脈與趺陽脈、少陰脈等同時論及時，多指示整體“寸口脈”三部而言；當寸口脈與關上、尺中同時論及多指示寸脈，而此時所論及的寸脈問題多指代人體的上焦病變或表證[11]。

3 仲景陽脈、陰脈的含義

《傷寒論》第100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之?！币话憬忉尀椋骸皞C，脈浮候滯澀，沉候弦勁，按理當有腹中拘急疼痛的癥狀，治療應先用小建中湯；腹痛不除的，以小柴胡湯主治?！盵2]這種以浮取、沉取分陰陽的做法，令筆者不解。因為縱觀唐朝之前的中醫(yī)文獻，尚沒有以浮取、沉取的脈診方式來言陽脈、陰脈的，所以這種說法是沒有任何中醫(yī)理論根據(jù)的。同時驗之于臨床便知，浮候滯澀、沉候弦勁的脈象是不會在臨床上出現(xiàn)的。所以筆者尚不贊同這種以浮取、沉取來分陰陽脈的論述。

“陰陽”在中醫(yī)里作為一組相對概念“數(shù)之可千，推之可萬”，含義廣泛；張仲景在《傷寒雜病論》中也常用陰陽來歸納或說明各種脈象，稱為陽脈、陰脈。細讀整部《傷寒雜病論》，可以清楚的發(fā)現(xiàn)張仲景主要從兩個方面來描述脈之陰陽：一是從脈象上分陰陽；二是從脈的部位上分陰陽。

(1)脈象陰陽：《傷寒論·辨脈法》開篇明言“問曰：脈有陰陽，何謂也?答曰：凡脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死”，可見此處的陽脈、陰脈是指對于各種脈象的分類。陽脈多指示脈位趨于表淺、脈力強、脈勢滑利、脈率快的脈象；陰脈多指示脈位趨于深下、脈力弱、脈勢澀滯、脈率慢的脈象。張仲景把臨床上復雜的脈象歸結成陰陽兩大種類，通過脈證合參來判斷疾病的預后與轉歸：陰病出現(xiàn)陽脈是病情向愈的表現(xiàn)；陽病出現(xiàn)陰脈是病情加重或者不良的表現(xiàn)。

(2)部位陰陽：《傷寒論·辨脈法》第15條：“問曰：脈病欲知愈未愈者，何以別之?答曰：寸口、關上、尺中三處，大小、浮沉、遲數(shù)同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽為和平，雖劇當愈?！睆奈闹斜憧赏浦斆}陰陽即為寸口、關上、尺中的部位而言?！秱摗け婷}法》第三條：“曰：何謂陽不足？答曰：假令寸口脈微，名曰陽不足……曰：何謂陰不足？答曰：尺脈弱，名曰陰不足……”從中可見陽脈就是指寸口脈，陰脈就是指尺中脈。《脈經(jīng)》中更是直言：“三部者，寸關尺也，尺脈為陰，陰脈常沉而遲，寸關為陽，陽脈俱浮而速……此其常也。”所以《傷寒雜病論》中的“脈陰陽俱緊” “脈陰陽俱虛” “脈陰陽俱浮”等都是指代包括寸關尺三部在內(nèi)整體寸口脈而言。

既知仲景所言陰陽脈所指，以寸口、尺中的部位不同來解釋《傷寒論》第100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之?！敝械摹瓣柮}”“陰脈”便簡單明了，陽脈(寸脈)澀表示陽氣虛衰，陰脈(尺脈)弦表示陰血被邪氣所犯，正虛邪犯、陽氣不足，故出現(xiàn)腹中急痛的表現(xiàn)，先用小建中湯補養(yǎng)緩急；未能痊愈者再用小柴胡湯祛邪扶正。所以本條的“陽脈”與“陰脈”是仲景善用脈法闡示病機的又一例證。就像論述脾約證的“趺陽脈浮而澀”一樣，把脈部與脈象結合起來，揭示中焦虛寒的病機[12]?！秱s病論》中“寸口” “關上” “尺中”三部出現(xiàn)不同的脈象描述為仲景所常用。如：《傷寒論》第128條“按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也”；《傷寒論》第244條“太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復惡寒，但心下痞者，此以醫(yī)下之也”；《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”等皆可見寸口、關上、尺中脈象的不同。同時驗之于臨床，寸口、關上、尺中出現(xiàn)不同脈象也是時而常見的。

同時，《傷寒論》里的許多爭論問題也得到了相應解答。例如《傷寒論》第12條：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！睂τ诖颂帡l文中的“陽浮陰弱”，歷代爭議繁雜。簡而言之，主要有兩種說法：一是指脈象而言：脈象輕按明顯，故稱陽?。恢匕匆娙?，故稱陰弱；陽浮陰弱即指脈象浮緩。二是指病機而言：陽浮提示衛(wèi)陽浮盛于外；陰弱提示營陰不能內(nèi)守；陽浮陰弱即指桂枝湯衛(wèi)強營弱的病機。但是筆者認為此二者解釋皆非。此處的“陽浮陰弱”確是指“陽脈浮，陰脈弱”的脈象而言，但此處的“陽浮”是指寸脈浮，“陰弱”是指尺脈弱。按照這樣的解釋來看便會順理成章：太陽中風證，寸脈浮提示表證而表現(xiàn)發(fā)熱癥狀，尺脈弱提示因汗出多而導致陰津虧耗，所以只能選用解肌祛風，調和營衛(wèi)的桂枝湯來取“溫覆微汗”的方式解表散邪。而此處的“陽浮陰弱”正表現(xiàn)出了仲景以脈言機的表達方式。同理，《傷寒論》第58條的“陰陽自和者必自愈”中的“陰陽自和”也是指代陽脈(寸脈)與陰脈(尺脈)大小、浮沉、遲數(shù)同等，借用以脈言機的方式表達營衛(wèi)調和，陰平陽秘的自和狀態(tài)。

仲景脈學遵從了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的脈學思維而又不拘泥于古人的診脈形式與方法，靈活機變又不離規(guī)范。學習探尋仲景脈學不僅對掌握張仲景辨證論治思維有很大的幫助，而且也為更好地理解原文的含義，學習《傷寒雜病論》提供了一條途徑。通過以上幾個方面的探討，筆者意在從思維方法和臨證實踐兩個方面，分析論證對仲景脈學容易曲解的某些問題，希望對于系統(tǒng)地繼承和掌握仲景的脈學思想，進一步深化對仲景脈學理論的認識，指導臨床應用都有著積極的意義。所論雖然粗俗淺顯，愿對《傷寒雜病論》研究及臨證或有裨益。

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(本文編輯： 韓虹娟)

100029 北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[王超(碩士研究生)、傅延齡,方劑教研室(張林)]；首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院綜合超聲科(魏云)

王超(1989- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：消化系疾病的經(jīng)方治療。E-mail：wangchao19891216@163.com

傅延齡(1959- )，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，享受國務院特殊津貼專家。研究方向：方藥量效研究。E-mail:fuyanling@bucm.edu.cn

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Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.035

2016-07-21)