汪海霞

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ICU病人轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理的研究及展望

汪海霞

通過(guò)對(duì)ICU病人轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理的概念、過(guò)渡期護(hù)理的特點(diǎn)、我國(guó)ICU轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期對(duì)我國(guó)ICU病人轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理的發(fā)展提供有價(jià)值的信息。

ICU；轉(zhuǎn)出；過(guò)渡期護(hù)理；現(xiàn)狀

過(guò)渡期護(hù)理模式(transitional care model，TCM)在發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)展較早，是由美國(guó) Naylor M博士和Brooten D博士在出院計(jì)劃模式的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。隨后國(guó)外越來(lái)越多的學(xué)者將其運(yùn)用于ICU轉(zhuǎn)出病人中，逐漸證實(shí)了其在改善病人健康狀況、保障病人護(hù)理安全及提高病人和家屬滿(mǎn)意度方面的有效性[1-2]。我國(guó)ICU轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理起步相對(duì)較晚，目前少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其應(yīng)用于專(zhuān)科疾病病種危重癥病人的轉(zhuǎn)出。本研究對(duì)ICU轉(zhuǎn)出病人過(guò)渡期護(hù)理的起源及概念、特點(diǎn)、我國(guó)ICU轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)ICU病人轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理的深入開(kāi)展提供參考。

1 ICU病人轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理的起源及概念

過(guò)渡期護(hù)理模式首次于1994年由美國(guó)賓夕法尼亞州大學(xué)Naylor M博士和Brooten D博士提出。最初的服務(wù)對(duì)象是極低體重新生兒，隨后擴(kuò)展到對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮切除術(shù)后、高風(fēng)險(xiǎn)懷孕婦女以及有外科手術(shù)和心臟疾病的老年病人[3]。在過(guò)去的20多年里，Naylor M博士一直致力于研究和完善過(guò)渡期護(hù)理模式的范疇，通過(guò)不斷試驗(yàn)與修訂，該模式的目標(biāo)人群也不斷擴(kuò)充到ICU病人的轉(zhuǎn)出。其核心旨在強(qiáng)調(diào)護(hù)理內(nèi)容的連續(xù)性，越來(lái)越多的學(xué)者在將其運(yùn)用在ICU轉(zhuǎn)出的病人研究中，逐漸證實(shí)了其能有效改善病人健康狀況，保障病人護(hù)理安全。澳大利亞學(xué)者Chaboyer等[4]于2005年提出了ICU過(guò)渡期護(hù)理模式(ICU transitional care model，ICUTCM)，此模式是由ICU護(hù)士和其他醫(yī)護(hù)人員所提供的ICU病人轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中和轉(zhuǎn)出后的護(hù)理，以保證病人從ICU轉(zhuǎn)到其他護(hù)理單元的過(guò)程中獲得連續(xù)性的護(hù)理。

隨著危重癥學(xué)的不斷發(fā)展，危重癥護(hù)理更強(qiáng)調(diào)護(hù)理內(nèi)容的有效性和連續(xù)性。病人自ICU 轉(zhuǎn)出時(shí)處在疾病恢復(fù)期，病情仍較危重，自ICU 轉(zhuǎn)出后仍存在較高的ICU專(zhuān)業(yè)護(hù)理需求。由于普通病房床旁監(jiān)測(cè)缺失、專(zhuān)科護(hù)理過(guò)于常規(guī)化、護(hù)理內(nèi)容要點(diǎn)缺失等因素，難以保障ICU轉(zhuǎn)出病人過(guò)渡期的安全，甚至?xí)?dǎo)致病人病情加重致重返 ICU。為了更好地鞏固和追蹤ICU護(hù)理效果，將ICU護(hù)理圍繞病人延伸到普通病房，幫助病人順利康復(fù)，是重癥護(hù)理發(fā)展順應(yīng)臨床需求的必然趨勢(shì)。

2 ICU過(guò)渡期護(hù)理模式的特點(diǎn)

2.1 ICU病人轉(zhuǎn)出前的綜合評(píng)估和干預(yù) 病人自ICU轉(zhuǎn)出經(jīng)歷不同級(jí)別護(hù)理的同時(shí)也經(jīng)歷著不同的過(guò)渡，包括適應(yīng)照護(hù)者的更換、環(huán)境的轉(zhuǎn)移、管床醫(yī)護(hù)人員的變換等。Cullinane等[5]認(rèn)為遷移對(duì)病人健康的影響可分為生理反應(yīng)和心理反應(yīng)，常見(jiàn)的生理反應(yīng)是疲倦和虛弱。減少和控制由于ICU轉(zhuǎn)出遷移造成的生理和心理反應(yīng)波動(dòng)的范圍，需要加強(qiáng)轉(zhuǎn)出前對(duì)病人和家屬的預(yù)知工作。Chaboyer等[6]研究發(fā)現(xiàn)：病人及其親屬缺乏對(duì)普通病房的環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員等情況的認(rèn)識(shí)；對(duì)自身疾病、健康恢復(fù)狀況等缺乏正確全面的了解；缺乏遷移的其他準(zhǔn)備工作：這些都需要雙方進(jìn)行充分的信息交流。英國(guó)Paul等[1]通過(guò)訪談的形式對(duì)病人和家屬進(jìn)行調(diào)查，并把轉(zhuǎn)移相關(guān)信息形成宣教冊(cè)發(fā)放給病人及家屬，結(jié)果顯示：病人及家屬會(huì)經(jīng)常翻閱宣傳冊(cè)并很樂(lè)意記住其內(nèi)容。病人所要轉(zhuǎn)入的新病區(qū)的信息也是病人及家屬轉(zhuǎn)出前關(guān)注的重點(diǎn)，Mitchell等[7]調(diào)查顯示：家屬認(rèn)為新病區(qū)的宣傳冊(cè)上應(yīng)重點(diǎn)告知醫(yī)生的名字、新病區(qū)的病床號(hào)、電話(huà)號(hào)碼、探視時(shí)間及床護(hù)比等信息。所以，ICU病人轉(zhuǎn)出前需要對(duì)病人及家屬各方面進(jìn)行綜合評(píng)估和分析，及時(shí)給予適當(dāng)干預(yù)措施解決，以減少病人轉(zhuǎn)出應(yīng)激，幫助病人順利適應(yīng)普通病房護(hù)理模式。

2.2 ICU病人轉(zhuǎn)出交接嚴(yán)密性決定了交接方式的選擇 ICU病人實(shí)施無(wú)陪護(hù)制度，所有護(hù)理內(nèi)容均由護(hù)士執(zhí)行。ICU病人轉(zhuǎn)出時(shí)需要交接的信息量大，不僅需要與普通病房護(hù)理人員進(jìn)行病情、管道、皮膚等各方面的臨床交接，還要與家屬及普通病房醫(yī)護(hù)人員交接病人的自理缺陷、照護(hù)需求、心理狀態(tài)等細(xì)節(jié)內(nèi)容，其過(guò)程涉及ICU護(hù)士、普通病房護(hù)士及病人照護(hù)者3種角色人員的參與配合，對(duì)ICU轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士的溝通能力和方式也提出了更高的要求。采用口頭交接的方式易造成漏項(xiàng)與信息傳遞不清，已經(jīng)不能滿(mǎn)足臨床需要[8]。目前，不同護(hù)理單元護(hù)士對(duì)病人信息交接的方式有很多，例如SBAR(現(xiàn)狀、背景、評(píng)估、建議)溝通模式、轉(zhuǎn)移計(jì)劃、口頭結(jié)合書(shū)面等其他方式。而選擇適合危重癥病人轉(zhuǎn)出的無(wú)縫隙交接方式始終未形成和統(tǒng)一。諸多學(xué)者[9-11]將SBAR溝通模式用于ICU病人轉(zhuǎn)出交接中，表明有助于降低轉(zhuǎn)出交接時(shí)間與轉(zhuǎn)出交接問(wèn)題發(fā)生率，提高交接質(zhì)量。已運(yùn)用SBAR交接方式的護(hù)士普遍認(rèn)為，SBAR的運(yùn)用可以促進(jìn)護(hù)士更好地準(zhǔn)備病人信息[12]。在臨床實(shí)踐中，也可以將該交接方式直觀系統(tǒng)化，根據(jù)SBAR模式內(nèi)容結(jié)合各機(jī)構(gòu)不同情況設(shè)計(jì)交接表，方便交接護(hù)士按流程交接，縮短了交接時(shí)間，提高了交接效率[13]。

2.3 ICU病人轉(zhuǎn)出后需要個(gè)體化的延續(xù)性護(hù)理 隨著危重護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，危重病人的護(hù)理工作更強(qiáng)調(diào)連續(xù)性和有效性。普通病房護(hù)士重癥護(hù)理水平及家屬的照護(hù)能力與ICU護(hù)士存在差異，不能確保ICU護(hù)理的延續(xù)性,難以保障ICU轉(zhuǎn)出病人過(guò)渡期的安全，甚至?xí)?dǎo)致病人病情加重而重返ICU。有研究顯示：約30%的病人從ICU轉(zhuǎn)入普通病房后存在護(hù)理安全問(wèn)題，病人在缺乏合理計(jì)劃的情況下轉(zhuǎn)出ICU將面臨的死亡風(fēng)險(xiǎn)是通常情況下的5倍[14-16]。相關(guān)調(diào)查也顯示：重返ICU病人的病種分布以神經(jīng)系統(tǒng)疾病及慢性肺部疾病為主[17]。這些病程長(zhǎng)、病情容易反復(fù)的病人更需要直接護(hù)理或照護(hù)者掌握ICU專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)。有研究表明：延續(xù)性護(hù)理能夠提高家屬的應(yīng)對(duì)能力和對(duì)病人的照顧能力[18]。將ICU護(hù)理圍繞病人延伸到轉(zhuǎn)出后，是延續(xù)性護(hù)理這一新型護(hù)理模式應(yīng)用范圍的拓展，已逐步應(yīng)用于臨床。其主要實(shí)施方式有ICU交接(轉(zhuǎn)出)護(hù)士的培養(yǎng)、設(shè)立過(guò)渡期護(hù)士、成立過(guò)渡期護(hù)理小組等，是由專(zhuān)業(yè)ICU護(hù)士間歇指導(dǎo)和干預(yù)、普通病區(qū)護(hù)士及家屬共同參與的操作模式，目的是通過(guò)ICU護(hù)理的延續(xù)，幫助病人平穩(wěn)過(guò)渡到逐步適應(yīng)普通病區(qū)護(hù)理模式，同時(shí)也增加了病區(qū)護(hù)士及陪護(hù)者的ICU專(zhuān)業(yè)護(hù)理能力。至于ICU轉(zhuǎn)出過(guò)渡期的具體時(shí)限，目前沒(méi)有科學(xué)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)研究將其設(shè)定在1周左右。隨著該模式在不同病種中的應(yīng)用，根據(jù)病人病情、心理狀態(tài)、照護(hù)者的文化水平等綜合因素實(shí)施個(gè)體化的延續(xù)性護(hù)理，動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的過(guò)渡狀態(tài)及直接照護(hù)者的護(hù)理水平，確保病人已經(jīng)平穩(wěn)過(guò)渡到病區(qū)護(hù)理模式方可結(jié)束延續(xù)性護(hù)理

3 我國(guó)ICU轉(zhuǎn)出病人過(guò)渡期護(hù)理的現(xiàn)狀

3.1 起步較晚，目前已應(yīng)用于各專(zhuān)科疾病并初步取得成效 發(fā)達(dá)國(guó)家ICU轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理起步早，發(fā)展較成熟，對(duì)ICU病人轉(zhuǎn)出后過(guò)渡期護(hù)理的相關(guān)研究?jī)?nèi)容涉及面也較廣，已有許多學(xué)者分別對(duì)病人、病人家屬及醫(yī)護(hù)人員等分別進(jìn)行研究，分析影響轉(zhuǎn)出ICU病人安全過(guò)渡的因素，并提出一些改善安全過(guò)渡的策略。國(guó)內(nèi)近年來(lái)將該模式初步應(yīng)用于某些專(zhuān)科疾病。徐淑華等[19]報(bào)道:對(duì)ICU重型顱腦損傷病人轉(zhuǎn)科后實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理，護(hù)理不良事件發(fā)生率由7.3%下降到2.5%，重返ICU率下降10.5%。魏春蓮等[20]報(bào)道:在重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科中實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理有利于護(hù)理工作的連續(xù)，能改善病人的臨床狀況，降低重返率。本研究通過(guò)查閱中國(guó)知網(wǎng)相關(guān)文獻(xiàn)，歸納分析病種主要包括顱腦損傷、呼吸衰竭等恢復(fù)期相對(duì)漫長(zhǎng)的疾病,實(shí)施范圍仍有很大的擴(kuò)展空間。

3.2 護(hù)理程序及內(nèi)容需要進(jìn)一步完善 國(guó)內(nèi)ICU轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理從轉(zhuǎn)出后的中斷到出科回訪再改善到ICU護(hù)理的科外延伸，經(jīng)歷了一個(gè)逐步深入探索的過(guò)程。ICU病人轉(zhuǎn)出后護(hù)理干預(yù)的實(shí)施在不同角度、不同方面均取得了較顯著的效果。通過(guò)出科回訪，有效提高了病人及家屬的滿(mǎn)意度以及對(duì)醫(yī)院的整體印象及滿(mǎn)意度，避免了不必要的護(hù)患糾紛[21]。耿亞琴等[22]通過(guò)ICU后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，降低了呼吸衰竭病人的再插管率，促進(jìn)了病人康復(fù)。延續(xù)性護(hù)理是過(guò)渡期護(hù)理的主體，ICU過(guò)渡期護(hù)理模式核心內(nèi)容是為保障病人轉(zhuǎn)出后的延續(xù)性護(hù)理，但需要ICU護(hù)士執(zhí)行的內(nèi)容并非僅僅是轉(zhuǎn)出后的延續(xù)性護(hù)理，圍繞轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)運(yùn)交接中的評(píng)估、溝通、實(shí)施等措施是延續(xù)性護(hù)理的有力前奏，是過(guò)渡期護(hù)理不可分割的一部分。ICU 過(guò)渡期護(hù)理具體服務(wù)內(nèi)容包括高級(jí)臨床實(shí)踐、溝通與協(xié)調(diào)、教育與支持以及研究與質(zhì)量改進(jìn)4個(gè)方面[23]。相關(guān)研究對(duì)ICU過(guò)渡期護(hù)理的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了記錄與分析，發(fā)現(xiàn)高級(jí)臨床實(shí)踐與教育所占比重最大[24]。教育主要是針對(duì)病房護(hù)士與病人及家屬，溝通與協(xié)調(diào)更是貫穿全程，要求執(zhí)行的ICU護(hù)士不僅需要扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)能力，還需要較強(qiáng)的社會(huì)管理能力，所以，現(xiàn)階段培養(yǎng)和發(fā)展ICU過(guò)渡期護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理的內(nèi)容進(jìn)行，以確保ICU轉(zhuǎn)出病人護(hù)理內(nèi)容的全面實(shí)施。

4 我國(guó)ICU病人轉(zhuǎn)出的過(guò)渡期護(hù)理展望

隨著危重癥學(xué)的不斷發(fā)展，為了更好地鞏固ICU治療效果，轉(zhuǎn)出護(hù)理模式在各類(lèi)危重癥病人中的推行也勢(shì)在必行。雖然發(fā)達(dá)國(guó)家ICU轉(zhuǎn)出病人護(hù)理發(fā)展較成熟，但國(guó)情的差異等因素要求我們不可照搬國(guó)外現(xiàn)有模式，尋求適合本土文化的、系統(tǒng)的且適用于所有ICU病種的轉(zhuǎn)出護(hù)理模式，有利于ICU病人轉(zhuǎn)出護(hù)理的實(shí)踐和推廣。此外，ICU轉(zhuǎn)出護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的現(xiàn)狀調(diào)查也是制定和完善轉(zhuǎn)出護(hù)理措施的科學(xué)證據(jù)，今后臨床需要加強(qiáng)相關(guān)資料收集及分析。

綜上所述，ICU轉(zhuǎn)出病人過(guò)渡期護(hù)理模式是順應(yīng)危重癥護(hù)理發(fā)展的必然產(chǎn)物，是貫穿病人轉(zhuǎn)出前、中、后的全程多樣化干預(yù)，發(fā)達(dá)國(guó)家ICU過(guò)渡期護(hù)理模式的臨床研究與實(shí)踐雖然對(duì)我國(guó)該領(lǐng)域工作的探索有一定的借鑒，但尋求適合本土化的系統(tǒng)的ICU轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理模式更是適應(yīng)當(dāng)前我國(guó)重癥護(hù)理的發(fā)展需求，期待更多關(guān)于我國(guó)ICU過(guò)渡期護(hù)理相關(guān)影響因素的臨床資料分析。

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(本文編輯李亞琴)

Research and prospect of ICU patients’transfer transitional care model

Wang Haixia

(Second People’s Hospital of Hefei City，Anhui 230011 China)

This article reviewed the concept，characteristics and status quo of ICU patients’transfer transitional care model in China，in order to provide valuable references for the development of ICU patients’transfer transitional care model in China.

ICU;transfer;transitional care model;status quo

2016年院級(jí)科研課題。

汪海霞，主管護(hù)師，本科，單位：230011，安徽省，合肥市第二人民醫(yī)院。

信息 汪海霞 .ICU病人轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理的研究及展望[J].護(hù)理研究，2017，31(19)：2311-2313.

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.003

1009-6493(2017)19-2311-03

2016-06-29；

2017-06-18)