林雅銀 張喜奎

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·福州 350000）

眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚至自身或者外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，或伴有惡心嘔吐，甚則昏倒等癥狀。[1]張喜奎教授是首屆全國(guó)中醫(yī)藥高校教學(xué)名師，從事臨床、科研、教學(xué)30余年，尤對(duì)《傷寒論》研究頗深，臨床對(duì)眩暈診治經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證準(zhǔn)確，提倡“有是證，用是藥”，每每能獲桴鼓之效。筆者有幸侍診張師左右，受益良多，現(xiàn)將張師治療眩暈的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1　因機(jī)分析

張師論治眩暈，通過(guò)辨病、辨證、辨癥三位一體，辨別虛實(shí)，認(rèn)為其主要病機(jī)為“清竅失榮、邪擾清竅”。病因上歷代醫(yī)家，多尊“無(wú)風(fēng)不作?！薄盁o(wú)痰不作?！薄盁o(wú)虛不作?！比髮W(xué)說(shuō)，張師認(rèn)為其雖各近真理，但不完善，驗(yàn)之臨床，當(dāng)加入瘀阻腦絡(luò)、腎濁上犯兩個(gè)因素。即虛者，當(dāng)責(zé)脾氣虧虛、肝血不足、腎精虧虛；實(shí)者乃肝郁化火、瘀阻腦絡(luò)、痰濕中阻、腎濁上犯所致。其中強(qiáng)調(diào)痰濕中阻上蒙清竅致眩與腎濁水飲上犯致眩的區(qū)別，前者病位在中焦脾胃，癥見眩暈但不劇烈，多伴有身困乏力，食少納呆，大便稀溏等，屬本虛標(biāo)實(shí)證，治以健脾運(yùn)，化痰濕，升清陽(yáng)；而后者病位在下焦腎，癥見眩暈發(fā)作時(shí)劇烈，天旋地轉(zhuǎn)，而飲食如故，大便亦調(diào)，以實(shí)證為主，治以瀉腎濁，利水飲，佐以平肝潛陽(yáng)。臨床中眩暈病多為虛實(shí)夾雜之證，純虛、純實(shí)者鮮見，常見證型如下：

1.1　脾腎兩虛型

臨床中高血壓眩暈患者多見于此證型。因脾虛運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，氣血生化乏源，后天之精不足，腎精失充；腎主藏精，精虛則腦海失養(yǎng)，如《靈樞·海論》：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。癥見眩暈經(jīng)久不愈，伴有頭脹耳鳴，腰膝酸軟，健忘，四肢乏力，納呆等。方用六味地黃丸補(bǔ)腎養(yǎng)陰，健脾化痰，加黃芪、天麻、鉤藤，以補(bǔ)氣利水，平肝息風(fēng)。

1.2　肝風(fēng)上擾型

肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，性主升動(dòng)。情志抑郁者，肝郁化火生風(fēng)，癥見頭暈眼花，急躁心煩，失眠，心慌等。如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰∶“木郁之發(fā)，甚者耳鳴、眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆?！背Ｓ眯〔窈鷾泳栈?、天麻、鉤藤、牡蠣疏肝解郁、清肝瀉火、平肝潛陽(yáng)。素體陰虛或化火傷陰，水不涵木致肝風(fēng)上擾者，癥見頭暈伴見頭脹而痛，急躁易怒，面色潮紅等。常用熟地、山藥、山萸肉、枸杞、石斛滋補(bǔ)肝腎治本，牡蠣、鱉甲、珍珠母、石決明平肝息風(fēng)治標(biāo)，即“壯水之主，以制陽(yáng)光”。

1.3　氣虛絡(luò)瘀型

多見于頸椎退行性病變、腦部供血不足引起的眩暈。氣虛無(wú)力行血，致絡(luò)脈瘀阻，如《醫(yī)林改錯(cuò)》王清任言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，致氣血不能上榮頭目。癥見頭暈，頭痛，伴有上肢麻木，頸部不利等癥狀。張師常用其經(jīng)驗(yàn)方加減，該方由黃芪、葛根、薏苡仁、牡蠣、板藍(lán)根、雞血藤、桃仁、天麻、鉤藤組成，以益氣通絡(luò)，活血散瘀，平肝潛陽(yáng)。

1.4　痰濕中阻型

平素脾胃虛弱，土病聚液成痰，痰濕中阻，上蒙清竅。癥見頭暈，頭昏，頭重如裹，可伴有胸悶，胃脘痞悶，便溏等。用半夏白術(shù)天麻湯加石菖蒲、荷葉、茯苓、谷麥芽、青陳皮化痰濕、升清陽(yáng)、健脾胃。

1.5　腎濁上犯型

《素問(wèn)·逆調(diào)論》說(shuō)：“腎者水臟，主津液?！蹦I主水主氣化，腎的氣化功能，對(duì)于體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持體內(nèi)津液代謝的平衡起著極為重要的調(diào)節(jié)作用。[2]土克水，脾虛不能制腎水，腎主水主氣化的功能失常，水液代謝障礙，水飲內(nèi)停，則形成腎濁水飲病理產(chǎn)物。腎濁水飲上犯清竅，發(fā)為眩暈。癥見眩暈劇烈，作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，閉目難以自止等。方用澤瀉湯合苓桂術(shù)甘湯，重用澤瀉、茯苓利水泄?jié)?，桂枝、白術(shù)、甘草健脾化飲，培土制水。

2　辨治特色

眩暈系風(fēng)、痰、瘀、虛、腎濁綜合為患，或因虛致實(shí)，或因?qū)嵵绿?。如氣虛者，氣虛無(wú)力運(yùn)血而致血脈瘀阻；肝腎不足者，陰不制陽(yáng)致肝陽(yáng)上亢；肝郁化火，火邪傷陰致肝陰不足；脾虛運(yùn)化失司，聚液成痰致痰濕上蒙清竅等虛實(shí)夾雜。故治宜補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧。

張師治本，注重肝脾腎，尤重于脾。補(bǔ)脾者，運(yùn)脾和胃也。運(yùn)脾可化痰飲，和胃能止嘔逆；脾運(yùn)昌能御肝之乘，風(fēng)木不得橫恣；風(fēng)木靜，相火寧。脾胃和，氣血生，精髓得充，腦竅得養(yǎng)。常用黃芪、黨參、甘草補(bǔ)益中氣，姜半夏、茯苓、谷麥芽、雞內(nèi)金、青陳皮健脾和胃，行氣化濕。肝腎陰精不足者，用生熟地、山藥、山茱萸、枸杞、石斛滋養(yǎng)陰精；腎氣不足者，喜用寄生、續(xù)斷、杜仲平補(bǔ)腎氣。于標(biāo)實(shí)者，或平肝潛陽(yáng)、或清肝瀉火、或燥濕化痰、或化瘀通絡(luò)、或滌飲利水。張師處方用藥時(shí)分輕重緩急，若水飲為患眩暈病勢(shì)迅猛，運(yùn)用重劑澤瀉（30～60g）伍茯苓（20～30g）、白術(shù)（9～12g），工專力猛。選藥究其性味功效，肝火旺者宜用苦寒之品（黃芩、龍膽草、夏枯草、菊花等）清肝瀉火；肝腎陰虧致肝風(fēng)上擾者，則易清肝平肝為育陰平肝潛陽(yáng)之品（如生地、山萸、枸杞、黃精等）。此外張師喜用葛根，因其性輕揚(yáng)升散，善解痙舒筋通經(jīng)絡(luò)。經(jīng)脈通，血得行，使氣血上榮頭目，眩暈自止。且葛根氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣，清陽(yáng)上升，則清竅得養(yǎng)。

總之，補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽(yáng)，掌握標(biāo)本兼顧，是治療眩暈的基本思路和治療原則。

3　驗(yàn)案舉隅

（1）患者葉某某，女性，64歲。初診：2015年10月11日，訴頭暈5月余，呈陣發(fā)性，勞累后加重，偶有心慌，時(shí)有口干。舌尖紅苔白，脈弦澀。頸部放射片示頸椎間盤膨出。處方：黃芪20g，葛根20g，薏苡仁20g，牡蠣（先煎）30g，桃仁9g，雞血藤20g，天麻12g，鉤藤（后入）12g，板藍(lán)根15g，谷麥芽12g，神曲12g，服藥一周后再次就診，訴頭暈較前明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)有頭痛，舌質(zhì)淡苔白，脈弦。于上方中加入寄生12g，石決明（先煎）20g，共14劑。一年后患者因他病就診時(shí)告知其藥后頭暈止，未再?gòu)?fù)作。

按：患者由于長(zhǎng)期伏案工作導(dǎo)致頸椎間盤膨出，引起腦部供血不足而發(fā)頭暈。中醫(yī)四診合參，辨證為氣虛絡(luò)瘀。予黃芪益氣通絡(luò)；薏苡仁清熱利濕通絡(luò)；葛根解肌舒筋；桃仁、雞血藤活血通絡(luò)；經(jīng)絡(luò)瘀滯日久，氣機(jī)不暢易導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢而頭暈，牡蠣既能軟堅(jiān)散結(jié)以通絡(luò)，又能合天麻、鉤藤息風(fēng)潛陽(yáng)；谷麥芽、神曲和胃顧護(hù)中焦；經(jīng)絡(luò)郁久化熱，故見口干，予板藍(lán)根清熱解毒。其頸椎病病程長(zhǎng)久，濕瘀阻久，必生熱毒而熱毒一成，與濕瘀相結(jié)，又生痰濁，加重瘀阻。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，頸椎病局部存在有無(wú)菌性炎癥，從而引起一系列癥狀表現(xiàn)。板藍(lán)根功善清熱解毒，更有消炎清熱之功。[3]全方共奏益氣通絡(luò)、活血化瘀、清熱化濕、息風(fēng)潛陽(yáng)之功。服藥1周后患者頭暈已見明顯好轉(zhuǎn)，只是偶有頭痛，可見辯證準(zhǔn)確，藥已中的，效不更方，于上方加入寄生補(bǔ)腎壯骨，石決明鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)以增強(qiáng)藥力。

（2）患者周某某，男性，46歲。初診：2016年04月06日，訴陣發(fā)性眩暈半年，加劇一周，作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，耳鳴耳聾，時(shí)有心慌。舌體胖大苔白，脈弦。處方：茯苓30g，桂枝9g，白術(shù)9g，炙甘草10g，澤瀉30g，黃芪30g，葛根20g，天麻12g，雞血藤20g，牡蠣（先煎）30g，姜半夏12g，磁石（先煎）30g，服藥7劑后再次就診，訴時(shí)有耳鳴，余證皆失，舌尖紅苔白，脈弦。于上方中加入鉤藤（后入）12g，石菖蒲12g，繼續(xù)服用7劑后，其家屬來(lái)告知患者已痊愈，表示萬(wàn)分感激。此病困惱其半年之久，痛苦之情莫可言狀。隨訪3個(gè)月眩暈未作。

按語(yǔ)：患者眩暈劇烈，作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，伴有惡心欲吐及耳鳴耳聾，西醫(yī)診斷為梅尼埃綜合征。此屬中醫(yī)“眩暈病”，乃腎濁上犯所致。由于腎濁之水飲上泛所致的眩暈病情表現(xiàn)劇烈，以實(shí)證為主。治以化痰祛飲平眩暈，方用苓桂朮甘湯合澤瀉湯，方中澤瀉重用30g，其甘淡而利水，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其：“味甘寒，……消水，養(yǎng)五臟， 益氣力， 肥健， 久服耳目聰明， 不饑， 延年輕身， 面生光。”且在眾多通利藥中唯澤瀉利水而不傷陰。《藥性賦》言其“利水通淋而補(bǔ)陰不足”，《本草備要》贊其：“又能養(yǎng)五臟，益氣力，起陰氣，補(bǔ)虛損?！蹦苋肽I瀉腎濁而升清氣，從而達(dá)到養(yǎng)五臟的作用，取通利即是補(bǔ)益之意也。白術(shù)、茯苓、姜半夏、桂枝、甘草健脾以化痰飲且桂枝兼有平?jīng)_降逆之功；“諸風(fēng)掉眩， 皆屬于肝”，本病多挾肝風(fēng)上擾清竅者， 故配伍天麻、鉤藤、牡蠣、磁石平肝息風(fēng)；血不利則為水， 水飲停蓄亦可導(dǎo)致血行不暢，故加葛根、雞血藤活血通絡(luò)。全方合用，共奏滌飲利水、健脾化痰、平肝潛陽(yáng)、活血通絡(luò)之功。患者服藥7劑后，癥狀大有改善，眩暈即止，只留有耳鳴，病情恢復(fù)十之八九，說(shuō)明辯證用藥精準(zhǔn)，效不更方，于二診中加入鉤藤增強(qiáng)平肝息風(fēng)之力、石菖蒲辛宣透達(dá)、利竅通絡(luò)。在宋·錢乙提出小兒“腎主虛，無(wú)實(shí)也”的影響下，后世醫(yī)家皆沿襲此說(shuō)，將之?dāng)U充到成人，認(rèn)為腎無(wú)實(shí)證，治腎不可用瀉法。其實(shí)在《內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)腎之虛實(shí)病癥的認(rèn)識(shí)，如《靈樞·本神篇》：“腎氣虛則厥，實(shí)則脹”。在臨床中可見腎實(shí)證，醫(yī)者臨證當(dāng)細(xì)心觀察，仔細(xì)斟酌，方可辨證準(zhǔn)確，治療無(wú)誤。

4　小結(jié)

如上所述，眩暈一證，臨床錯(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，而張師常能化繁為簡(jiǎn)，首執(zhí)虛實(shí)兩端，在治則上，尤強(qiáng)調(diào)治病求本，注重補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)，常能熔經(jīng)方時(shí)方為一爐，靈活化裁。張師同時(shí)認(rèn)為，在實(shí)際的臨床過(guò)程中，眩暈病鮮少呈現(xiàn)單純的某類證候，而是虛實(shí)并見，各種證候互相兼雜，因此，常需數(shù)法并施，辨證與辨病結(jié)合，如此，在臨床上方能取得較為滿意的療效。

[1] 周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué).2版．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:297-304

[2] 郭霞珍.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].1 版. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：56.

[3] 張喜奎.陳亦人醫(yī)學(xué)薪傳[M].1版. 西安：西北大學(xué)出版社，2002：12