葉景林++郭朋

[摘要] 脂肪肝作為臨床常見疾病，中醫(yī)藥對其治療效果明確，特色突出，越來越被臨床醫(yī)生所認可。傳統(tǒng)中醫(yī)認為脂肪性肝病與痰有著密切聯(lián)系，應注重痰邪在此病發(fā)生發(fā)展中的作用研究。本文從痰致病討論脂肪肝的辨證論治思路，認為脂肪肝致病以飲食、勞逸因素為主要病因，肝脾腎三臟功能失司為病機關(guān)鍵，病機為肝失疏泄，脾失健運，濕熱內(nèi)蘊，痰濁郁結(jié)，閉阻肝臟脈絡。痰濁是其主要病因，也是其重要的病理產(chǎn)物。治療應以祛痰化濁為基本方法，或清熱痰，或燥濕痰，或散風痰，或開郁痰，或消食痰。本文僅就痰與本病的關(guān)系、脂肪肝的病因病機、脂肪肝從痰論治機制、從痰治療脂肪肝方藥而論等方面進行探討。

[關(guān)鍵詞] 脂肪肝；中醫(yī)；痰

[中圖分類號] R575.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（a）-0109-04

脂肪性肝病根據(jù)有無長期過量的飲酒分為非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病[1]，其發(fā)生發(fā)展與飲酒、肥胖、2型糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等密切相關(guān)[2]。祖國醫(yī)學的醫(yī)典古籍之中并無脂肪肝的明確定義，但是在《難經(jīng)·第五十六難》中提出“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足”，可以看出古人已對本病有了初步理解，以肝積論之。近年來隨著我國社會發(fā)展，脂肪性肝病的發(fā)病率逐年增長，現(xiàn)代醫(yī)學對于脂肪性肝病的治療仍有待發(fā)展，中醫(yī)藥治療脂肪性肝病優(yōu)勢明顯，傳統(tǒng)中醫(yī)認為本病與痰關(guān)系密切，可從痰論治。為更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療脂肪肝的作用，本文通過從痰論治角度探討脂肪肝，以期可以為中醫(yī)藥臨床治療脂肪肝提供一定的借鑒。

1 脂肪肝與痰

痰飲一詞首見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》。痰，古同“淡”，是指和水一類可以“蕩滌流動”之物。張仲景同時提出“病痰飲者，以溫藥和之”?！洞娲纨S醫(yī)話稿》云“痰屬濕，為津液所化。蓋行則為液，聚則為痰，流則為津，止則為涎……”《景岳全書·雜癥謨》“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦有痰。故痰之化，無不在脾；而痰之本，無不在腎”。李中梓言“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，朱丹溪將“痰”之概念明確為三個部分：有形之痰；凡是人體上中下，有塊者多為痰；因痰而引起的一系列病證的概括。丹溪亦云“百病中多有兼痰者”。痰之為水液代謝的異常表現(xiàn)，發(fā)生發(fā)展離不開肺脾腎三臟的作用與影響。人之氣道也，貴在清輕柔順，以此則津液流暢，痰從何生？如若外而為風寒暑燥濕之害，內(nèi)而為驚怒憂思喜之苦，飲食無節(jié)，勞倦不調(diào)，營衛(wèi)不和，氣血敗亂，熏蒸津液，故生痰也。痰之為物，隨氣而升降，居無定處。故痰證最為難治。

痰濁與脂肪肝關(guān)系非常密切，是脂肪肝的標實之證，可兼夾寒凝、氣滯、血瘀、濕熱，阻遏氣機，閉積肝脈，從而引發(fā)脂肪肝。肥胖之人多見，且尤以肥胖痰濁體質(zhì)者多之。汪昂云：“肥人多痰而阻經(jīng)，氣不運也。”肝者，氣機的調(diào)暢樞紐，主司氣血陰陽之調(diào)和，亦是人體情志、飲食疏泄之所在。肝體陰而用陽也，非云肝之陰陽相反相對，而是升中有降，降中有升；陰中有陽，陽中有陰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“陰平陽秘，精神乃治”，是其道也。而肝之陰陽和合，賴之五臟的陰陽調(diào)和，而肝之陰陽疏泄暢達，亦使五臟之功能協(xié)調(diào)順和。肝積之為患，可為風痰、氣痰、濕痰、寒痰、熱痰、食痰；標為實痰，實為虛而積之為患。

2 脂肪肝的病因病機

脂肪肝致病以飲食、勞逸因素為主要病因，肝脾腎三臟功能失司為病機關(guān)鍵，痰濕、瘀血是其重要的病理產(chǎn)物。謝旭善等認為病理因素中尤以痰濁、瘀血為關(guān)鍵[3]。許志剛[4]提出“濁淫三焦，伏于臟腑”是非酒精性脂肪肝產(chǎn)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故對于早期無癥狀非酒精性脂肪肝可從“濁”論治。痰既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)性的致病因素?！兜は姆āしe聚痞塊》云“積在左為血塊，氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積、死血而成也”；《張氏醫(yī)通》言“飲食勞倦之傷，皆足以致痰凝氣聚……”；《金匱翼》亦言“左脅之痛，多因留血，右脅之痛，悉是痰積”。王靈臺提出“脾虛痰阻是本病的重要病機，健脾化痰是治療之大法”，并取得了顯著的臨床療效[5]。馬曉燕等[6]闡明“氣虛痰毒”為脂肪肝、脂肪性肝炎的主要病機，即脾虛是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，痰毒為主要病理因素，本虛標實為病機特點。關(guān)茂檜認為本病病機特點為肝失疏泄、脾失運化、腎虛氣化不及，而致痰濁內(nèi)生，氣、血、痰、瘀相互搏結(jié)，瘀阻肝絡，強調(diào)痰致病的基礎(chǔ)作用[7]。吳國賢[8]認為本病主要由于嗜食肥甘厚味，脾運不及，或肝病日久，致脾失健運，水濕不化，凝聚為痰，痰濁停聚中焦，壅塞氣機，土壅木郁，肝膽失疏，氣機不暢，血行瘀滯，痰瘀膏濁沉積于肝而成，病位在肝，與脾、腎、膽關(guān)系密切，再次強調(diào)痰濁在本病發(fā)生發(fā)展中的基礎(chǔ)作用。朱紅英等[9]提出脂肪肝系濕濁內(nèi)生、肝失疏泄、脾失健運以致水谷精微不能正常輸布，濕聚為痰，阻滯經(jīng)絡，以致氣滯血瘀。因而疏肝理氣、活血化痰為本病的大法，明確說明了痰作為脂肪肝致病源頭的作用。王威等[10]認為脂肪肝的中醫(yī)病理基礎(chǔ)是“濁”邪在肝臟的過度沉積，并認為“濁邪”是“濕邪”寒熱未分、陰陽未判的階段，這個階段或長或短，最后根據(jù)患者的體質(zhì)，濁邪或轉(zhuǎn)化為濕，或轉(zhuǎn)化為濕熱，提出“疏肝導濁”法治療脂肪肝。薛欣等[11]將本病之發(fā)病機制歸納為飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運生痰；情志不暢，肝失條達，水血郁滯成痰；勞逸失度，脾腎受損，水液不化成痰。谷燦立等[12]提出治療應以活血化痰為根本大法，或以治痰為主，或以治瘧為主，或疾癖同治，又或從脾論治，或從肝論治，或肝脾腎同調(diào)。李今垣認為痰涎肝與脂肪肝生理、病理、癥狀、體征等極為相似，并提出從痰涎論治脂肪肝的理論[13]。可見，古代醫(yī)家與現(xiàn)代醫(yī)家都認為本病的發(fā)生發(fā)展與痰密不可分，從痰論治是根本之法。

3 脂肪肝從痰而治機制研究

從痰治療脂肪肝的實驗研究很多，亦有很多機制的研究，薛欣等[11]研究表明調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂、改善胰島素抵抗、減輕氧化應激與脂質(zhì)過氧化、減輕炎性反應及提高肝細胞的分裂增殖為從痰治療脂肪肝的機制。王健等[14]認為祛瘀化痰方劑主要通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善氧化應激和脂質(zhì)過氧化水平、抑制細胞凋亡和炎性反應等途徑來起作用，祛瘀化痰法對非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的治療具有一定的優(yōu)勢。羊淑平等[15]實驗表明消瘀化痰方可通過降低腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細胞介素6（IL-6）的含量發(fā)揮抗脂肪肝作用。孫會娟等[16]研究消瘀化痰方可通過降低NO的含量和一氧化氮合酶（NOS）的活性發(fā)揮抗脂肪肝的作用。張永志等[17]證明消瘀化痰方可抑制NAFLD大鼠的肝細胞凋亡，此可作為其治療NAFLD的作用機制之一。張一昕等[18]實驗研究消瘀化痰中藥能明顯降低模型大鼠血清和肝臟組織中總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、游離脂肪酸（FFA）的含量，降低血清低密度脂蛋白（LDL）含量以及肝組織LXRα和SREBP-1c的表達水平，改善肝組織的病變程度，說明消痰化瘀中藥對NAFLD的治療作用可能是通過對LXRα/SREBP-1c這一通路的調(diào)控來改善脂代謝紊亂而實現(xiàn)的。高翔等[19]證明祛痰活血湯能有效逆轉(zhuǎn)NAFLD大鼠肝組織脂肪變性程度，并改善肝功能、血脂等血液生化指標，具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂、降低肝組織核因子κB（NF-κB）表達的作用，這可能是其防治NAFLD的作用機制之一。嚴茂祥等[20]實驗顯示PAI-1可能參與高脂飲食誘導的大鼠非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的發(fā)生發(fā)展，理氣化痰祛瘀中藥能調(diào)節(jié)PAI-1的分泌和纖溶系統(tǒng)平衡，防止NASH的進一步發(fā)展。劉樹軍等[21]證明化痰方具有明顯地降低脂肪肝大鼠CYP2E1活性的作用。葉放等[22]實驗結(jié)果表明化痰泄?jié)岱街委熤靖蔚淖饔脵C制主要為促進脂質(zhì)代謝、改善胰島素及瘦素抵抗。

4 從痰而治脂肪肝

《西溪書屋夜話錄》旭高將肝病證治分成肝氣、肝火、肝風、肝虛肝寒四證治。同理，肝之積犯者，或由寒發(fā)、或由熱發(fā)、或由濕發(fā)、或由血瘀、或由食滯、或由氣郁，甚或多者相合為患，久之皆成痰之性，而成脂肪肝。治痰者，熱痰者宜清，濕痰者宜燥，風痰者宜散，郁痰者宜開，食痰者宜消，在胸臆者宜吐，在腸胃者宜下。

4.1 清熱痰

清熱痰用于脂肪肝之痰熱蘊結(jié)。古人謂“熱痰乃痰因火盛也，氣有余便是火，火降痰自停，而治火者，又必順氣”。熱灼肝經(jīng)，煉而為痰，痰熱郁閉，清竅不靈，耗散津液，易擾心神，最終痰熱互結(jié)發(fā)為本病。癥見：心煩多夢，口苦而臭，惡心厭油，脅肋悶痛，食欲不佳，面色暗，肢體重，大便秘而小便赤，或體型肥胖而痰盛，舌紅苔黃厚，脈沉弦而有力。以龍膽瀉肝湯合滌痰湯治之（龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、木通、生地黃、當歸、黃芩、梔子、制半夏、制南星、茯苓、枳實、陳皮、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜）。呂莉群[23]使用龍膽瀉肝湯加減治療脂肪肝60例，顯效31例，有效22例，結(jié)果表明，總有效率為88.3%。方中之龍膽草，古人云“龍膽苦寒，療眼赤疼，下焦?jié)衲[，肝經(jīng)熱煩”，《藥性賦》亦云“瀉肝火，瀉濕熱，龍膽草之功崇”，肝膽之火熱，非龍膽而不清，加以黃芩治諸熱。劉海燕[24]以治療組采用加味滌痰湯，對照組口服益肝靈分散片治療非酒精性脂肪肝，結(jié)果顯示治療組總有效率為94.64%，對照組總有效率為73.47%。竹茹、制南星、制半夏屬清熱化痰藥，輔以理氣之品，所謂氣順則痰消。如此火熱可消，痰濁自化。

4.2 燥濕痰

燥濕痰用于脂肪肝之痰濕內(nèi)蘊。痰為陰邪，不溫不化，《臨證指南醫(yī)案》“一切諸痰，起初皆由濕而生”，仲景有言“病痰飲者，溫藥和之”。嗜食肥甘厚味，或冒雨涉水，或久居濕地，或脾虛運化失職，皆可聚濕生痰，流注肝區(qū)而成痰，痰濕互結(jié)，脂肪肝發(fā)矣。癥見：頭重如裹，精神不振，胸脅悶脹，脘痞不舒，腹脹納呆，四肢倦怠，沉重酸楚，面色晦滯，大便黏膩不爽，小便短黃而渾濁，舌苔厚膩或白滑，脈濡滑。濕痰停阻，胃氣易為上逆，清竅易為所擾，方選旋覆花代赭石湯合半夏白術(shù)天麻湯（旋覆花、代赭石、人參、半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗）。代赭石功專沉降逆上之氣，最能清降肝火；旋覆花最通肝絡，諸花皆升，唯旋覆花降，旋覆花功專下氣，且消蓄結(jié)之痰水；二者共用則氣順而肝達，痰消而逆止。耿雅娜等[25]通過研究天麻粉對脂肪乳劑灌胃大鼠肝臟脂肪變性的作用，結(jié)論證明天麻粉在脂肪乳劑灌胃的大鼠中具有顯著的降血脂、減少肝臟脂肪蓄積、減輕肝臟脂肪變性以及改善肝功能的作用。加以天麻主入肝經(jīng)，長于治療頭目眩暈之癥。助以溫中化痰導氣之品，濕痰可驅(qū)。

4.3 散風痰

散風痰用于脂肪肝之風痰相擾。《醫(yī)宗必讀》云“在肝經(jīng)者，名曰風痰，脈弦面青，四肢滿悶，便溺秘澀，時有躁怒，其痰青而多泡”，可見風痰之主癥。風為百病之始，易挾寒挾熱挾濕挾痰侵入機體，風為陽邪，風則上先受之，痰為陰邪，痰則下先受之；風邪無形而居外，痰邪有形而居內(nèi)，風痰相合，上下內(nèi)外俱受，而一身為之不利。風痰交阻，流傳肝之經(jīng)絡，阻滯發(fā)為此病。癥見：頭痛暈眩，嘔吐痰涎，質(zhì)稀清白多泡沫，神志不暢，胸脅滿悶，舌淡苔白膩，脈弦滑。方選川芎茶調(diào)散合溫膽湯（川芎、荊芥、薄荷、羌活、細辛、白芷、甘草、防風、枳實、竹茹、半夏、陳皮、茯苓、生姜、大棗）。二方一溫一涼，相互制約，合而平和。方中川芎、荊芥、薄荷、羌活、防風、細辛皆為治風之品，風去而痰靜；再以竹茹、枳實、半夏、陳皮、茯苓開痰利竅，痰去而風無所依。林大勇等[26]總結(jié)吳鞠通用生半夏主要作用有三：一是化痰飲，二是協(xié)調(diào)寒熱，三是宣通郁滯。姜半夏善于止嘔，半夏醋炒可使之入肝而治與肝相關(guān)之疾；可見半夏為治痰之要藥。亦可加入天麻之屬，《藥性賦》言“天麻主頭眩，祛風之藥”且味甘而性平。

4.4 開郁痰

開郁痰用于脂肪肝之痰氣郁阻?！栋Y因脈治》言“郁痰即結(jié)痰，頑痰”。《素問·刺禁論》：“肝生于左，肺藏于右，心布于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市……”生理上，肝氣宜升，而氣機通達，血行暢通；肺氣宜降，而水津下布，濁氣下達，《臨證指南醫(yī)案》云“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展”是其義也。無形之痰流竄經(jīng)絡，阻遏氣機，肝氣不升而肺氣不降，升降相悖，肝積之而為脂肪肝。此外，因肝肺的升降失司，引起脾胃功能失衡，可致脾氣不能升、胃氣不能降、甚或腑氣不通。癥見：胸滿而飽脹，九竅易閉澀，懊憹而煩悶，或咽中結(jié)核，睡臥不安，或腸胃不爽，飲食有妨礙，或氣逆不利，倚肩喘息。方選香芎二陳湯（半夏、茯苓、陳皮、甘草、香附、川芎、白芥子）?！短票静荨吩啤跋愀?，大下氣，除胸腹中熱”，李杲亦言香附“治一切氣”，周中流等[27]實驗表明香附醇提物乙酸乙酯萃取部位和正丁醇萃取部位對“行為絕望”動物模型有較明顯的抗抑郁作用，其作用機制可能與調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺和多巴胺的含量有關(guān)。《本草匯言》云“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)……”王慶偉等[28]通過口服給予大鼠川芎-香附藥對提取物及單一川芎組研究該藥對的指標性成分在體內(nèi)的動力學過程，結(jié)論顯示川芎-香附配伍聯(lián)合使用后較單一川芎，可以明顯促進川芎中活性成分阿魏酸的體內(nèi)吸收，從而影響其藥效學作用。香附與川芎相配，則氣順郁開痰自去也。再以二陳湯去痰之義，輔以白芥子利氣通絡散結(jié)，諸證可除，病自痊也。

4.5 消食痰

消食痰用于脂肪肝之痰食互結(jié)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“多食咸，則脈凝泣而變色；多食苦，則皮槁而毛拔；多食辛，則筋急而爪枯；多食酸，則肉胝皺而唇揭；多食甘，則骨痛而發(fā)落，此五味之所傷也?！薄稏|醫(yī)寶鑒》亦言：“食痰即食積痰也。因飲食不消，或挾瘀血，遂成窠囊，多為癖塊痞滿?！币蝻嬍巢还?jié)或偏食，過食肥甘厚味，宿食積滯，痰食互結(jié)，甚或與瘀相挾困滯于肝，發(fā)之為脂肪肝。癥見：咳嗽多痰，胸悶不舒，惡心嘔吐，吐出則痰食夾雜，噯腐吞酸，脘腹脹痛，食則痛甚，瀉則痛減，舌苔厚膩，脈沉滑。方以三子養(yǎng)親湯合保和丸（紫蘇子、白芥子、萊菔子、山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹）。三子共奏降氣、豁痰、消食之功。高金保等[29]選取非酒精性脂肪肝患者80例，隨機分成治療組和對照組，每組40例。對照組給予硫普羅寧治療，治療組給予加味保和丸聯(lián)合硫普羅寧治療，結(jié)果顯示治療組治療后天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及TC、TG水平優(yōu)于對照組（P < 0.05）；治療組有效率為90.0%，對照組有效率為70.0%。山楂可消一切之飲食停滯，另助以消食化痰之品，微入小量連翹，散結(jié)而消食熱。如此，諸證自除。

5 結(jié)語

面對越來越多的脂肪肝患者，必須提高防范意識，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”是其義也。筆者僅從痰之角度淺議脂肪肝之中醫(yī)論治，以期對臨床有一定的借鑒意義。

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（收稿日期：2016-08-04 本文編輯：張瑜杰）