孫麗華+孫萍+肖璐璐

[摘要] 目的 分析腫瘤患者PICC相關(guān)感染因素，探討護(hù)理對(duì)策。方法 整群選擇該院2014年5月—2016年5月收治的行PICC置管的腫瘤患者133例，觀察置管期間PICC相關(guān)感染發(fā)生發(fā)生情況，以發(fā)生PICC相關(guān)感染患者為感染組，與未感染組患者的相關(guān)因素對(duì)比，分析影響因素，針對(duì)影響因素制定護(hù)理對(duì)策。結(jié)果 133例患者中，發(fā)生PICC相關(guān)感染12例，發(fā)生率9.0%。靜脈炎3例，占2.25%，菌血癥1例，占0.75%。經(jīng)比較，感染組輸入TPN液體者相關(guān)感染率58.3%、留置時(shí)間≥60 d者相關(guān)感染率66.7%，均高于非感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），屬于影響因素。 結(jié)論 輸入液體類型、PICC管道留置時(shí)間為腫瘤患者PICC感染發(fā)生的相關(guān)因素，應(yīng)在置管期間加強(qiáng)護(hù)理，減少感染。

[關(guān)鍵詞] 腫瘤；PICC；感染；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（a）-0165-03

腫瘤患者化療期間，給予患者化療藥物的途徑為靜脈給藥，部分化療藥物會(huì)刺激患者的靜脈血管，加之反復(fù)穿刺，增加患者化療期間的痛苦程度。腫瘤患者靜脈治療中應(yīng)用經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）后，PICC導(dǎo)管提供了治療的靜脈痛苦，避免反復(fù)穿刺的進(jìn)行，但同時(shí)增加了PICC相關(guān)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生，不僅會(huì)增加患者痛苦程度，同時(shí)會(huì)影響患者預(yù)后，因此，應(yīng)在臨床中采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施預(yù)防，減少PICC相關(guān)感染的發(fā)生。該研究以該院2014年5月—2016年5月收治的行PICC置管的133例腫瘤患者為研究對(duì)象，分析相關(guān)影響因素，探討護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇該院收治的行PICC置管的腫瘤患者133例，分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組71例，男41例，女30例，年齡39～46歲，平均年齡（52.5±2.5）歲；腫瘤類型：肺癌15例，乳腺癌17例，胃癌15例，肝癌24例。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間2～51 d，平均（26.5±2.4）d。對(duì)照組62例，男34例，女28例，年齡年齡47～81歲，平均（56.9±3.2）歲；腫瘤類型：肺癌34例，乳腺癌13例，胃癌11例，肝癌4例。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間3～448 d，平均（197.6±12.4）d。對(duì)比兩組患者一般資料（年齡、性別、病程、病種）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

所有腫瘤患者均接受化療治療，治療期間，留置PICC導(dǎo)管。觀察PICC導(dǎo)管留置期間相關(guān)性感染的發(fā)生情況，將發(fā)生PICC相關(guān)感染的患者組成感染組，未發(fā)生PICC相關(guān)感染的患者組成未感染組，統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、置管時(shí)間等相關(guān)因素，分析影響因素，并制定有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策。①環(huán)境預(yù)處理。在行置管操作前，先進(jìn)行消毒與自然干燥，還可以應(yīng)用紫外線消毒處理，消毒時(shí)間為15 min。在置管操作當(dāng)中，需要穿無(wú)菌衣物，對(duì)無(wú)菌操作制度不斷完善[1]。②導(dǎo)管預(yù)處理。對(duì)導(dǎo)管應(yīng)用肝素液徹底沖洗，然后應(yīng)用地塞米松稀釋浸泡片刻，然后再行穿刺置管，可以將機(jī)械性脈炎有效避免。給予患者糖皮質(zhì)激素藥物治療，可以有效抗炎殺菌，釋放炎癥化學(xué)中介物，還能有效對(duì)酶進(jìn)行抑制。③胸穿刺部位選擇。在穿刺置管時(shí)，肘靜脈是次選血管，首選血管為瓣膜少的在重要靜脈，在肘部屈伸時(shí)會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管移位，可減少感染[2]。④消毒劑的選擇。在進(jìn)行穿刺置管過(guò)程中，需要對(duì)穿刺部位的皮膚充分消毒，然后用酒精擦拭，保持自然干燥，可徹底消毒。⑤導(dǎo)管固定。在導(dǎo)管固定當(dāng)中，需要應(yīng)用2000指數(shù)無(wú)菌透明塑料，保持穿刺部位皮膚干燥與清潔，可適合多汗患者抗局部感染，導(dǎo)管外露的情況，可以在患者前臂處應(yīng)用施樂(lè)扣固定，以防止出現(xiàn)導(dǎo)管移位，還能有效抗感染。無(wú)針正壓接頭應(yīng)用。在PICC置管過(guò)程中，需選擇客來(lái)福正壓接頭進(jìn)行輸液，在輸液前先應(yīng)用安爾碘充分消毒，按照順、逆時(shí)針交替方法，在封管時(shí)可以用包裹將其固定好，防止造成接頭位置出現(xiàn)污染與感染。可以每隔8～12 d更換1次來(lái)福接頭。應(yīng)用來(lái)福接頭可以將針刺誤傷的情況減少，確保壓結(jié)構(gòu)與三相瓣膜協(xié)調(diào)作用，上腔靜脈高壓患者應(yīng)用可以防止血液反流，防止形成血栓。在感染處理上，導(dǎo)管留置期間如果出現(xiàn)了局部感染情況需要培養(yǎng)局部分泌物，然后給予碘酊，濃度控制在5%左右，采取濕敷的方法，這種局部治療可以達(dá)到顯著療效。如果患者出現(xiàn)了高熱、寒顫，如果將感染因素排除，可以進(jìn)行抽血培養(yǎng)，與此同時(shí)，還要在拔管以后，進(jìn)行導(dǎo)管尖端部的細(xì)菌培養(yǎng)，嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)拔管處理，應(yīng)用抗生素治療，及時(shí)做好觀察記錄。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

紅腫、疼痛等癥狀出現(xiàn)在穿刺部位，或穿刺部位分泌膿性物質(zhì)，細(xì)菌培養(yǎng)后，證實(shí)存在細(xì)菌感染，判定患者存在局部感染；發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀出現(xiàn)，患者血液中分離出的病原菌與PICC導(dǎo)管頂端分離的病原菌相同，且其他感染源可排除，半定量導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果顯示在15 cfu/cm2以上時(shí)，判定患者存在血行感染[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，以[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，利用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC相關(guān)性感染發(fā)生情況

133例患者中，發(fā)生PICC相關(guān)感染12例，發(fā)生率9.0%。其中，局部感染10例，占83.3%，血行感染2例，占16.7%。靜脈炎3例，占2.25%，菌血癥1例，占0.75%。

2.2 PICC相關(guān)感染影響因素分析

經(jīng)比較可知，感染組患者輸入TPN液體、PICC導(dǎo)管留置時(shí)間≥60 d占比高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 腫瘤患者PICC相關(guān)感染因素分析

中心靜脈導(dǎo)管（PICC）為靜脈通路的一種，置入時(shí)的穿刺部位為外周靜脈，腫瘤患者化療期間，應(yīng)用PICC導(dǎo)管后，化療藥物可經(jīng)過(guò)手臂血管到達(dá)心臟血管，減輕化療藥物對(duì)患者的刺激，同時(shí)，降低反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，但置管期間，腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)感染的幾率比較高，降低患者化療依從性[4]，影響治療效果。該研究所選擇的133例研究對(duì)象中，PICC相關(guān)感染發(fā)生率為9.0%，前人研究顯示，腫瘤患者留置PICC導(dǎo)管后，PICC相關(guān)感染發(fā)生率約為3.8%～16.1%，該研究結(jié)果與其相符合[5]。關(guān)于腫瘤患者PICC相關(guān)感染發(fā)生影響因素，眾多學(xué)者做出了大量研究，結(jié)果顯示，置管操作、導(dǎo)管固定、置管時(shí)間、輸入液體類型等為相關(guān)的影響因素[6]。由該研究結(jié)果可知，性別、靜脈穿刺部位、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度等均不屬于影響因素，而輸入液體與導(dǎo)管留置時(shí)間為相關(guān)影響因素，在12例感染患者中，輸入TPN液體患者7例，占58.3%，留置管道時(shí)間≥60 d 8例，占66.7%；而由學(xué)者研究顯示，患者PICC導(dǎo)管留置時(shí)間≥60 d時(shí)，相關(guān)感染發(fā)生率約為70.0%，輸入液體為TPN時(shí)，相關(guān)感染發(fā)生率為60.3%左右，該研究與之符合[7]。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 恰當(dāng)?shù)倪x擇導(dǎo)管類型及置管時(shí)機(jī) 置入PICC導(dǎo)管之前，應(yīng)科學(xué)的選擇導(dǎo)管類型，通常，所使用的導(dǎo)管應(yīng)比較柔韌，具有良好的生物相容性，且能夠預(yù)防返流，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。導(dǎo)管型號(hào)選擇完成后，還應(yīng)在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行置管操作，以降低相關(guān)感染的發(fā)生率，腫瘤患者伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常水平，或處于骨髓抑制期，或存在（潛在）感染癥狀時(shí)，不適合進(jìn)行置管操作[8]。

3.2.2 合理進(jìn)行置管操作 置管之前，首先應(yīng)對(duì)室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行消毒，保證置管環(huán)境的無(wú)菌性。接著預(yù)處理導(dǎo)管，導(dǎo)管沖洗可采用肝素鈉，也可采用地塞米松稀釋液（5 mg稀釋成5～10 mL），處理完成后再進(jìn)行置管操作，減少機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率[9]。選擇穿刺血管時(shí)，貴要靜脈為首選穿刺靜脈，原因?yàn)橘F要靜脈比較直，而且比較粗，瓣膜比較少，不能選擇貴要靜脈時(shí)，可選擇為肘正中靜脈。選擇肘正中靜脈穿刺時(shí)，穿刺部位應(yīng)合理選擇，避免因?qū)Ч芤菩幸l(fā)感染。

3.2.3 妥善固定導(dǎo)管 穿刺成功后，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管固定工作，固定時(shí)，使用的敷料不僅要具備無(wú)菌性，而且要具備透氣性，敷料粘貼前，清潔穿刺部位及其周圍適當(dāng)范圍內(nèi)的皮膚，保證皮膚整潔、干燥，粘貼敷料時(shí)，妥善固定，預(yù)防導(dǎo)管滑脫、移行[10]。定期更換使用的敷料，預(yù)防感染的發(fā)生。

3.2.4 健康教育 盡管留置PICC導(dǎo)管后患者穿刺側(cè)肢體可正常活動(dòng)，但如果患者活動(dòng)不當(dāng)，會(huì)增加PICC相關(guān)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。置管后，護(hù)理人員應(yīng)將具體的注意事項(xiàng)詳細(xì)的講解給患者，并教會(huì)患者正確的觀察穿刺部位，引導(dǎo)患者密切觀察穿刺部位的情況，預(yù)防感染，并在發(fā)現(xiàn)異常時(shí)能夠及時(shí)的處理，提高PICC置管的安全性。

3.2.5 預(yù)防危險(xiǎn)因素 由該研究可知，置管時(shí)間及輸入液體為主要的影響因素，護(hù)理人員給予患者護(hù)理時(shí)，應(yīng)有針對(duì)性的改進(jìn)置管時(shí)間及輸液方式，預(yù)防危險(xiǎn)因素的影響，避免感染的發(fā)生。在化療后，對(duì)患者骨髓抑制或者免疫抑制患者血常規(guī)、體溫進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)置管后的肢體反應(yīng)進(jìn)行觀察，加強(qiáng)感染患者的細(xì)菌培養(yǎng)，給予準(zhǔn)確的病原學(xué)檢查與診斷，依據(jù)患者臨床體征與表現(xiàn)，給予有效的治療。

綜上所述，腫瘤患者PICC置管期間，導(dǎo)致相關(guān)性感染的發(fā)生因素比較多，護(hù)理人員給予患者護(hù)理時(shí)應(yīng)積極的預(yù)防，評(píng)估患者置管后的感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格進(jìn)行置管操作，減少PICC相關(guān)性感染的發(fā)生，促使患者順利的完成化療治療，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 羅鳴.腫瘤內(nèi)科患者PICC置管期感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，22（19）：4218-4219.

[2] 羅曦，魏力.PICC相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（31）：56-61.

[3] 林群，吳達(dá)娟，胡桂芳，等.血液腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素與預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（17）：3982-3984.

[4] 楊金麗，張海兵，鄭少俊.護(hù)理干預(yù)預(yù)防腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的效果評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（11）：2581-2582，2595.

[5] 顧俊紅.腫瘤患者PICC致局部感染原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20（5）：93-94.

[6] 吳春麗，劉建紅.腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管感染的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，12（21）：1942-1944.

[7] 顧建芬，董鈺英，沈敏，等.PICC并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，28（3）：47-48.

[8] 章淑芳.53例腫瘤患者PICC并發(fā)癥分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，10（2）：352-353.

[9] 李璐柳. ICU危重患者PICC非計(jì)劃性拔管相關(guān)因素分析與集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)策的研究[D].南昌：南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2015.

[10] 張春黎. 腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥的相關(guān)因素分析及護(hù)理[J]. 大家健康：學(xué)術(shù)版，2015（7）：206-207.

（收稿日期：2016-09-06）