鐘小紅+黎艷+梁鳳彩

摘要：目的 探討通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）提高血標(biāo)本采集合格率，為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。方法 成立QCC活動(dòng)小組，運(yùn)用QCC手法監(jiān)控血標(biāo)本的采集過程。結(jié)果 通過實(shí)施QCC活動(dòng)，血標(biāo)本采集不合格率從活動(dòng)前8.64%下降至活動(dòng)后3.64%。結(jié)論 QCC活動(dòng)可明顯降低ICU患者血標(biāo)本采集失敗的發(fā)生率，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦 減少護(hù)理人員的重復(fù)工作，提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量，為醫(yī)療提供快速、準(zhǔn)確實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，以盡早開始治療，提高的患者的滿意度。

關(guān)鍵詞：QCC；ICU；血標(biāo)本；合格率；提高

QCC小組是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動(dòng)自發(fā)地組成數(shù)人一組的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，靈活應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，診療過程越來越重視以實(shí)驗(yàn)診斷為依據(jù)[2]，血標(biāo)本采集的正確與否及其質(zhì)量好壞直接影響到檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響住院患者的臨床診斷和治療[3]。由于血標(biāo)本送檢的不合格，不能為臨床醫(yī)生提供患者當(dāng)前真實(shí)病情的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，無法正確診斷與治療，甚至耽誤患者的病情，引起不必要的醫(yī)療糾紛。為了提高血標(biāo)本采集合格率，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，我科于2013年3月成立QCC小組，以“提高靜脈血標(biāo)本采集合格率”為活動(dòng)主題，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我科住院患者2015年3月～4月324份靜脈血標(biāo)本作為活動(dòng)前組，2015年5月～6月379份靜脈血標(biāo)本作為活動(dòng)后組。標(biāo)本均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員采集，由培訓(xùn)過的外勤工人負(fù)責(zé)送檢，檢驗(yàn)科拒收或是回報(bào)溶血、凝血、標(biāo)本量不足的為不合格標(biāo)本。

1.2方法

1.2.1成立QCC小組 我科于2015年3月成立QCC小組，共有圈員12名，為自愿加入，均為護(hù)師職稱，成員平均年齡24.7歲，學(xué)歷為大專和本科。小組成員投票產(chǎn)生圈長，護(hù)士長認(rèn)輔導(dǎo)員，召開圈會(huì)3～4次/月，1～1.5 h/次。圈會(huì)投票確定“護(hù)航圈”為圈名，涵義為：ICU的每一位工作人員視患者為親人，能思患者之所想，應(yīng)患者之所求，感患者之所痛，解患者之所難，前方充滿艱難阻，我們每個(gè)人都早已揚(yáng)起風(fēng)帆，為生命護(hù)航，日夜陪伴患者左右，護(hù)送他們抵達(dá)健康的彼岸。

1.2.2確定主題 全體全員通過頭腦風(fēng)暴，將護(hù)理工作中遇到的問題一一列出，并對(duì)提出的問題逐一就上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力進(jìn)行了評(píng)價(jià)，采用“5、3、1”評(píng)分法選出得分最高者未本次活動(dòng)的主題-提高靜脈血標(biāo)本采集合格率。選題理由是：減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，提高的患者的滿意度；減少護(hù)理人員的重復(fù)工作，提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量；為醫(yī)生提供快速、準(zhǔn)確實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，盡早開始治療。

1.2.3現(xiàn)狀把握 我科2015年3月至4月采住院患者324份靜脈血標(biāo)本，不合格標(biāo)本為28份，不合格率為8.64%。其中標(biāo)本凝血20份，溶血7份，標(biāo)本量不足0份，其它1份。

1.2.4目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)：血標(biāo)本采集不合格率由活動(dòng)前8.64%降到活動(dòng)后3.64%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=8.64%-（8.64%×96.4%×60%）=3.64%，改善幅度=（8.64%-3.64%）/8.64%×100%=57.87%。

1.2.5原因分析

1.2.5.1對(duì)ICU不合格血標(biāo)本發(fā)生的各種原因進(jìn)行分析，從護(hù)理人員、患者、送檢人員、物品準(zhǔn)備四個(gè)方面進(jìn)行研究、討論，繪制出了因果關(guān)聯(lián)圖，見圖1和圖2。根據(jù)二八法則，得出護(hù)理人員采血時(shí)間過長、反復(fù)穿刺、血液混勻方法不正確、采血技術(shù)不嫻熟、護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、血液混勻次數(shù)和力度不當(dāng)為標(biāo)本凝血和溶血的真正原因。

1.2.5.2血標(biāo)本不合格發(fā)生的真因驗(yàn)證 利用柏拉圖、冰山圖進(jìn)行真因驗(yàn)證，得出四條要因：①操作流程不夠具體，單人進(jìn)行采血；②護(hù)理人員技術(shù)不熟練，培訓(xùn)少；③護(hù)理人員不夠重視，沒有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度；④護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，采集后的血標(biāo)本未再次確認(rèn)合格就送出檢驗(yàn)。

1.2.6制定對(duì)策與實(shí)施

1.2.6.1結(jié)合科室實(shí)際情況，修訂采血流程，雙人配合采血，采血者采血負(fù)責(zé)將血液注入試管，配合者負(fù)責(zé)固定穿刺部位，避免采血失敗，或是反復(fù)穿刺，采血時(shí)間過長，增加凝血或是溶血的幾率，并按壓穿刺部位壓迫止血。并對(duì)各層級(jí)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，尤其是新護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士，考核合格后方可對(duì)患者進(jìn)行采血。

1.2.6.2加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員血標(biāo)本采集知識(shí)的培訓(xùn)。告知護(hù)士分析前檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量是檢驗(yàn)與護(hù)理工作質(zhì)量控制的薄弱環(huán)節(jié)，是一普遍存在，但又未引起重視的現(xiàn)實(shí)問題[4-5]。針對(duì)存在的凝血、溶血、標(biāo)本量不足進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)：①防止標(biāo)本溶血，止血帶捆扎松緊適宜，避免怕打、擠壓穿刺部位，采血后注入試管時(shí)沿著試管壁緩慢注入，或是利用試管內(nèi)負(fù)壓注入，不可用力直注入試管，同時(shí)不可劇烈震蕩試管。②規(guī)范采血順序，先采集血培養(yǎng)和需要抗凝的標(biāo)本；③嚴(yán)格按照標(biāo)本要求采集血量，避免需要抗凝的標(biāo)本由于血量不足抗凝劑將血液稀釋引起結(jié)果異常。采集需抗凝的血標(biāo)本時(shí)，采血注入試管后需將試管傾斜30°～40°，并來回緩慢顛倒3～5次，使抗凝劑與血液充分混勻。④標(biāo)本采集后盡快送檢，如不能及時(shí)送檢的密封試管應(yīng)放置于2℃～8℃冰箱保存，時(shí)間不宜超過2 h[6]。

1.2.6.3加強(qiáng)血標(biāo)本采集后質(zhì)量監(jiān)控，并將其納入科室一級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制檢查，N班責(zé)任組長負(fù)責(zé)監(jiān)控每日早上采集標(biāo)本是否合格，合格方可送檢，如出現(xiàn)問題告知當(dāng)事人存在問題與原因，提高采血質(zhì)量與合格率，護(hù)士長不定時(shí)抽查。同時(shí)與護(hù)士績效掛鉤，提高護(hù)理人員責(zé)任心。

2 討論

2.1血標(biāo)本采集不合格可引起檢驗(yàn)報(bào)告不能及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)出，影響患者的救治，甚至延誤搶救，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。我科就血標(biāo)本采集不合格居高不下這一問題，通過QCC活動(dòng)，分析原因，制定對(duì)策，并實(shí)施，是血標(biāo)本采集不合格率降至3.64%，完成活動(dòng)目標(biāo)。

2.2 QCC活動(dòng)強(qiáng)調(diào)的是群體的智慧，小組成員在活動(dòng)中提高了對(duì)護(hù)理問題學(xué)習(xí)、觀察、分析及解決的能力[7]。圈員在本次活動(dòng)中實(shí)現(xiàn)了自身的價(jià)值，獲得了滿足感與成就感，提高了工作積極性，也增加了大家的凝聚力與團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，提高了創(chuàng)新能力、科研思維能力及策劃能力，同時(shí)也提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

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