張煒群

【摘要】 目的：分析研究嬰幼兒在體外循環(huán)（ECC）下進(jìn)行心臟直視手術(shù)，不同的超濾方法對(duì)圍術(shù)期膠體滲透壓（COP）的變化影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院在2015年7月-2016年8月收治的21例體重小于10 kg的先天性心臟病患兒作為本次的研究對(duì)象，將其分為觀察組（11例）與對(duì)照組（10例）。對(duì)21例患兒在體外循環(huán)下進(jìn)行心臟直視手術(shù)，給予觀察組患兒實(shí)施改良超濾，給予對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)超濾。觀察兩組患兒在圍手術(shù)期內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的COP值變化，誘導(dǎo)前后的HCT、圍術(shù)期輸血量、胸腔引流量、呼吸機(jī)使用時(shí)間。結(jié)果：超濾后與ECC后1 h，兩組患兒的COP值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的HCT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒的圍術(shù)期輸血量、胸腔引流量、呼吸機(jī)使用時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在體重小于10 kg的先天性心臟病患兒中實(shí)施體外循環(huán)心臟直視手術(shù)，不同的超濾方法會(huì)影響COP值的改變，而改良超濾能夠減少患兒在圍手術(shù)期的輸血量與胸腔引流量，對(duì)改善患兒的器官功能和預(yù)后有著積極的促進(jìn)作用。

【關(guān)鍵詞】 體外循環(huán)； 膠體滲透壓； 變化

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.018 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）32-0037-02

目前，臨床上給予先天性心臟病患兒的主要方法為手術(shù)治療，進(jìn)行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)能有效改善患兒的生理狀態(tài)，恢復(fù)患兒的電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，促進(jìn)患兒各主要器官的發(fā)育和成熟[1]。但是，體重較輕的先天性心臟病患兒對(duì)水轉(zhuǎn)移的耐受性較差，手術(shù)期間可造成膠體的滲透壓下降，使部分體液流至患兒機(jī)體的組織間隙中，造成組織水腫等情況的發(fā)生，對(duì)患兒的預(yù)后有著較大的影響[2]。為此，本文對(duì)21例先天性心臟病患兒在體外循環(huán)下進(jìn)行心臟直視手術(shù)，并采用不同的超濾方法，對(duì)其膠體滲透壓值（COP）進(jìn)行記錄觀察，從而得出COP值與肺功能之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院在2015年7月-2016年8月收治的21例體重小于10 kg的先天性心臟病患兒作為本次的研究對(duì)象，將其分為觀察組（11例）與對(duì)照組（10例）。以上患兒均符合先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患兒家屬均知曉并同意參與本次研究。觀察組中，男6例，女5例；年齡為5～32個(gè)月，平均（21.12±5.33）個(gè)月；體重為6～10 kg，平均（8.56±1.02）kg；其中，室間隔缺損患兒有5例，VSD伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒有3例，VSD伴房間隔缺損患兒有3例。對(duì)照組中，男5例，女5例；年齡為5～32個(gè)月，平均（21.11±5.32）個(gè)月；體重為6～10 kg，平均（8.66±1.01）kg；其中，室間隔缺損患兒有4例，VSD伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒有3例，VSD伴房間隔缺損患兒有3例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 給予21例先天性心臟病患兒進(jìn)行全身麻醉，進(jìn)入手術(shù)室前靜脈注射東莨菪堿[海南雙成藥業(yè)股份有限公司（國產(chǎn)）生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20052575]0.006 mg/kg；進(jìn)入手術(shù)室后麻醉用藥為氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H32022820）2 mg/kg、阿端（吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H22020007）0.1～0.2 mg/kg、芬太尼（河南羚銳制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20123327）5～10 μg/kg；持續(xù)麻醉用藥為芬太尼20～30 μg/kg、異氟醚（上海雅培制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20059911）0.5%～1%。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 手術(shù)方法 采用心內(nèi)直視手術(shù)。

1.2.2.2 體外循環(huán)方法 均采用Terumo Baby RX05嬰兒型膜肺，嬰兒型動(dòng)脈微栓，3/16英寸動(dòng)、靜脈輸血管（D管道），Dideco HF02改良超濾套包，總預(yù)充量約300 ml。ECC中保持患兒血液稀釋后的HCT在0.23～0.31。

兩組的預(yù)充液包括萬汶、樂加、人血白蛋白、PRBC（根據(jù)患兒血色素?cái)?shù)值決定使用否），預(yù)充藥物有肝素（國藥準(zhǔn)字：J20090094）10～30 mg，甲潑尼龍（國藥準(zhǔn)字：H20020224）10～30 mg/kg，5%的碳酸氫鈉（國藥準(zhǔn)字：H11021162）等。心肌保護(hù)采用改良St.Thomas晶體停搏液（K+濃度16 mmol/L），第一次灌注20 ml/kg，此后每次灌注10 ml/kg。均在淺、中度低溫（25 ℃～32 ℃）體外循環(huán)下完成手術(shù)，灌注流量維持80～200 ml/（kg·min），術(shù)中平均動(dòng)脈壓控制在4.00～6.67 kPa（30～50 mm Hg），靜脈血氧飽和度維持在60%以上。

1.2.2.3 超濾方法 給予對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)超濾，在心臟停搏后根據(jù)回流室液面通過動(dòng)脈微栓濾器側(cè)路行常規(guī)超濾。給予觀察組患兒實(shí)施改良超濾，ECC結(jié)束后保留一根腔靜脈插管，保證管道系統(tǒng)沒有氣泡的情況下由滾壓泵控制超濾流量行改良超濾，超濾器的進(jìn)口連接至動(dòng)脈旁路，出口連接至靜脈旁路。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄對(duì)比兩組患兒在圍手術(shù)期內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的COP值變化，誘導(dǎo)前后的HCT、圍術(shù)期輸血量、胸腔引流量、呼吸機(jī)使用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒圍手術(shù)期內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的COP值比較endprint

超濾后與ECC后1 h，兩組患兒的COP值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患兒誘導(dǎo)前后的HCT比較

誘導(dǎo)前，兩組患兒的HCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；誘導(dǎo)后，兩組患兒HCT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒的臨床指標(biāo)比較

觀察組患兒的圍術(shù)期輸血量、胸腔引流量、呼吸機(jī)使用時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

血漿COP可作為一種牽制力，阻擋血漿中的水分轉(zhuǎn)移至血管外部，正常范圍內(nèi)的膠體COP對(duì)血容量的穩(wěn)定、組織水腫的降低均有著重要的作用[3]。在給予先天性心臟病患兒進(jìn)行ECC的過程中，導(dǎo)致血漿蛋白下降使COP超出或低于正常范圍值的主要原因有以下幾點(diǎn)：（1）血液的稀釋，ECC的進(jìn)行就意味著患兒的血液會(huì)遭到暫時(shí)的稀釋；（2）在進(jìn)行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的過程中，會(huì)對(duì)異物表面和血漿蛋白產(chǎn)生機(jī)械性的破壞，從而使血漿中的蛋白變性，失去原有作用；（3）血漿蛋白在溫度過低的環(huán)境下會(huì)發(fā)生構(gòu)型改變，影響原有作用；（4）患兒體內(nèi)存在的炎性因子會(huì)使血管的通透性增強(qiáng)，蛋白在流動(dòng)的過程中外露出血管，使血漿蛋白含量下降，血漿的COP也隨之下降，血管對(duì)于水分的牽制力自然遭到了削弱，大量體液流至細(xì)胞間隙，引發(fā)并發(fā)癥的產(chǎn)生[4-5]。

嬰幼兒本身的血漿總量就相對(duì)較小，在實(shí)施體外循環(huán)心臟直視手術(shù)前，其血漿COP呈現(xiàn)出較低值[6]。由此可知，在心臟直視手術(shù)中，患兒對(duì)抗晶體液緩沖的能力的也較小，而晶體液自身也能夠稀釋成2～3倍的膠體[7]。先天性心臟病患兒的發(fā)育較為緩慢，肺組織的彈力較弱，排水能力有限，實(shí)施ECC時(shí)，容易出現(xiàn)組織間隙水腫等并發(fā)癥[8]。因此，在進(jìn)行ECC時(shí)會(huì)加入相應(yīng)適量的膠體來維持患兒的COP值，減少水腫等不良情況的發(fā)生。血漿COP對(duì)于腎小球過濾功能來說較為重要，其屬于一個(gè)顯著的拮抗因素，COP值在正常狀態(tài)下或是在升高狀態(tài)下，都會(huì)對(duì)低溫ECC中腎小球的過濾產(chǎn)生影響，對(duì)腎功能的保護(hù)產(chǎn)生威脅[9]。從以往的研究中可知，COP過高時(shí)，血液稀釋的有利作用會(huì)遭到削弱，從而影響治療效果[10-11]。另外，在體外循環(huán)下進(jìn)行心臟直視手術(shù)會(huì)引起患兒全身的炎性反應(yīng)，使毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)，當(dāng)過多地預(yù)充膠體時(shí)，會(huì)出現(xiàn)漏出和滲出等情況，使組織間隙產(chǎn)生水腫，阻礙了疾病的痊愈也影響了患兒的預(yù)后；因此，在進(jìn)行心臟直視手術(shù)的過程中，應(yīng)該將血漿COP控制在16 mm Hg左右或是術(shù)前的60%左右，以便患兒的機(jī)體能夠得到較好的適應(yīng)[12]。

在本文研究中，應(yīng)用不同的超濾方法對(duì)先天性心臟病患兒進(jìn)行治療。給予觀察組患兒應(yīng)用改良超濾，其在圍手術(shù)期間COP值的變化、超濾后HCT的變化、圍術(shù)期輸血量、胸腔引流量、呼吸機(jī)使用時(shí)間上均顯著優(yōu)于使用常規(guī)超濾的對(duì)照組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，在體外循環(huán)下進(jìn)行心臟直視手術(shù)是治療先天性心臟病患兒的主要方法，COP值的改變對(duì)患兒肺功能有著直接的影響。而使用改良超濾的治療方法，則能夠維持患兒的COP值，減少對(duì)肺功能的影響。

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（收稿日期：2017-07-24）endprint