楊志敏+李顯剛+顏濤

摘要：目的 探討主動脈球囊反搏（IABP）在老年急性心肌梗死（AMI）并心源性休克（CS）患者治療中安全性及有效性。方法 回顧性分析收集我院心內(nèi)科2010年10月～2016年3月行冠狀動脈介入治療年齡大于65歲的老年急性心肌梗死合并心源性休克的患者為研究對象。分為置入IABP組為試驗組及未置入IABP組為對照組。比較實驗組患者使用IABP前后血流動力學各項指標及心功能的變化；比較兩組患者多巴胺使用時間、休克糾正時間、在ICU治療時間、血乳酸水平、30 d死亡率。結果 實驗組在使用IABP后血流動力學各項指標及心功能較使用前有顯著改善（P<0.05或P<0.01）；兩組患者多巴胺使用時間、休克糾正時間、在ICU治療時間、血乳酸對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；IABP組30 d死亡率較對照組明顯降低（P<0.05）。結論 在老年急性心肌梗死并心源性休克的患者中使用IABP，能迅速穩(wěn)定血流動力學及改善心功能?？s短患者治療時間及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，降低死亡率。IABP安全性及有效性高，值得臨床推廣。

關鍵詞：主動脈球囊反搏；心源性休克；急性心肌梗死

Abstract：Objective To investigate the safety and efficacy of intra-aortic balloon pump （IABP） in the treatment of acute myocardial infarction （AMI） in elderly patients with acute myocardial infarction （AMI）. Methods Retrospective analysis of our hospital in March October 2010 ～2016 year in admitted to the treatment of coronary artery intervention in elderly patients aged over 65 years old with acute myocardial infarction complicated with cardiac shock patients as the research object.The IABP group was divided into the experimental group and the control group without IABP group.The changes of hemodynamic indexes and cardiac function before and after IABP were compared between the experimental group and the experimental group.Compared the two groups of patients with dopamine use time， shock correction time， the treatment time in ICU， blood lactate level， 30d mortality.Results In the experimental group， there was a significant improvement in the hemodynamic indexes and cardiac function after IABP（P<0.05 or P<0.01）.Two groups of patients with dopamine use time， shock correction time， treatment time in ICU， blood lactic acid contrast， the difference was statistically significant（P<0.05）.The mortality of 30d in group IABP was significantly lower than that in control group（P<0.05）.Conculsion IABP is used in elderly patients with acute myocardial infarction and cardiac shock， which can rapidly stabilize hemodynamics and improve cardiac function.Shorten the treatment time and stable internal environment， reduce the mortality rate.IABP is safe and effective， it is worth of clinical promotion.

Key words：Intraaortic balloon pump； Acute myocardial infarction； Cardiac shock

老年患者的急性心肌梗死（acute myocardialinfarction，AMI）往往侵犯多支血管，梗死面積大，心臟泵功能常明顯受損，易并發(fā)心源性休克（cardiogenic shock，CS）。對于AMI并CS的患者血運重建是最有效的治療方法但死亡率仍高。主動脈球囊反搏術（intra-aortic balloon pump，IABP）通過在主動脈內(nèi)置入反搏球囊，增加舒張期冠脈灌注，減輕左心室后負荷，達到降低心肌做功、減少心肌氧耗量的目的，可改善血流動力學及左心功能[1]。但近年來的幾項研究對IABP在AMI并CS患者行冠狀動脈介入治療中的作用尚存在爭議[2-3]?；贗ABP療效的不同說法，本次研究就IABP對心肌梗死合并心源性休克患者的有效性、安全性與預后進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院心內(nèi)科2010年10月～2016年3月行冠狀動脈介入治療年齡大于65歲的老年急性心肌梗死合并心源性休克的60例患者為研究對象，分為置入IABP組為試驗組30例及未置入IABP組為對照組30例。兩組患者基本臨床資料比較無顯著差異（P<0.05），具有可比性，見表1。

1.2診斷、納入、排除標準 急性心肌梗死診斷標準[4]：心臟生化標志物（肌鈣蛋白I）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，并有以下至少1項心肌缺血的證據(jù)：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導阻滯；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波；④影像學證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。

CS的診斷標準：四肢濕冷、發(fā)紺和（或）精神狀態(tài)改變；嚴重持續(xù)低血壓（收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓較基礎值下降≥30mmHg），脈壓差<20 mmHg，中心靜脈壓>15cmH2O，尿量<20 ml/h；排除其他原因引起的低血壓。IABP泵輔助治療指征：①CI<2.2 L/（min·m2）；②平均動脈壓<50 mmHg，或收縮壓<90 mmHg；③聯(lián)合使用2種以上升壓藥，其中多巴胺劑量>20 g/（kg·min），血流動力學指標仍無改善；④有組織低灌注，表現(xiàn)為四肢濕冷，尿量<0.5 ml/（kg·h）表現(xiàn)。IABP泵輔助治療的排除標準：患者及家屬不同意行IABP治療；中度以上主動脈瓣關閉不全；主動脈夾層、動脈竇瘤或主動脈髂動脈梗阻性疾??；心臟停搏、心室纖顫；嚴重的凝血功能障礙；不可逆的腦損害；惡性腫瘤發(fā)生遠處轉移。

1.3 IABP 泵植入方法 球囊大小根據(jù)患者身高而定（165 cm以下選擇30 ml，165 cm以上選擇40 ml）。常規(guī)消毒后成功穿刺股動脈置入IABP泵，應用X線將IABP球囊植入于左鎖骨下動脈開口和腎動脈開口之間。選擇心電或壓力觸發(fā)模式，反搏比例為1：1，術后給予肝素持續(xù)靜脈泵人，維持活化部分凝血激酶原時間（APTT）為正常對照組的1.5～2.0倍。拔泵指征：不用利尿劑時尿量>50 ml/h，血管活性藥物微量或停用，平均動脈壓>70 mmHg，心率低于100次/min。組織灌注良好，低灌注現(xiàn)象消失，患者精神狀態(tài)穩(wěn)定、四肢溫熱、無心力衰竭、無惡性心律失常，以反搏比1：2，1：3逐漸停泵。

1.4統(tǒng)計學處理 應用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用成組t 檢驗，兩組率的比較采用χ2或Fisher檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1實驗組患者治療前和治療后72 h心率、尿量、EF、心指數(shù)CI、平均動脈壓、中心靜脈壓變化，見表2，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。

2.2兩組患者多巴胺使用時間、休克糾正時間、在ICU治療時間、血乳酸水平比較，見表3，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組30 d死亡率比較 實驗組30 d死亡率為30%（10/30），對照組30 d死亡率為56.7%（17/30），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

心源性休克是急性心肌梗死最嚴重的并發(fā)癥之一，尤其是老年患者應激代償能力弱，對血管活性藥物作用差，即使在血運重建和優(yōu)化藥物治療等各種措施積極干預下，仍有相當高的死亡率[5-6]。對于這部分患者獲得血流動力學支持穩(wěn)定血壓，降低心肌耗氧量，維持心輸出量至關重要。

IABP作為臨床上普遍應用的心臟輔助裝置，將一定容積的氣囊放置于主動脈部分，氣囊在舒張早期主動脈瓣關閉后充氣增加舒張期冠脈灌注，在舒張末期主動脈瓣開放前氣囊放氣減輕左心室后負荷，降低心肌做功、減少心肌氧耗量，可穩(wěn)定血流動力學及改善左心功能；此外IABP還能通過提高腎臟、腦等器官血流灌注、增加尿量，改善內(nèi)環(huán)境，從而緩解患者心源性休克的癥狀，提高AMI合并CS患者的救治成功率[7]。本研究發(fā)現(xiàn)在使用IABP輔助治療72 h后患者的心率、尿量、EF、心指數(shù)CI、平均動脈壓、中心靜脈壓均明顯改善，治療前后差異有統(tǒng)計學意義，說明IABP對于心肌梗死急性期穩(wěn)定血流動力學的作用至關重要。

此外使用IABP組較對照組可明顯縮短多巴胺使用時間、休克糾正時間、住院時間。最為重要是30 d死亡率兩組比較有統(tǒng)計學差異，使用IABP可進一步提高生存率。本研究說明對AMI合并CS 患者使用 IABP 治療可迅速改善患者的血運循環(huán)，穩(wěn)定血流動力學情況，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，防治CS瀑布效應產(chǎn)生，從而為進一步血運重建治療爭取時間，為進一步治療保駕護航，以此來降低患者死亡率。

綜上所述，在AMI并CS患者IABP可以安全使用，增加冠脈內(nèi)血流及心肌灌注，改善左室功能，為搶救心源性休克患者的生命爭取寶貴時間和提供血液動力學保證。IABP在AMI并發(fā)CS治療中的支持作用將會使更多的患者受益，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

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編輯/蔡睿琳