秦誠成 蔣火剛 王安素 楊 平 張 莉

延續(xù)性護(hù)理在風(fēng)濕性心臟病患者的應(yīng)用研究進(jìn)展

秦誠成 蔣火剛 王安素 楊 平 張 莉

風(fēng)濕性心臟病(RHD)，是因急性風(fēng)濕性心臟炎后導(dǎo)致以心臟瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國風(fēng)心病發(fā)病率占我國心臟外科的40%～50%，成年人患病率約為2.65‰，每年全世界有超過1500萬的RHD患者，新增患者可超過50萬[1-3]。我國人群心力衰竭患病率為0.9%，原因主要為風(fēng)濕性心臟瓣膜病和冠心病導(dǎo)致[4]。心臟瓣膜置換術(shù)是風(fēng)心病最主要且有效治療手段，由于我國瓣膜置換術(shù)的逐漸成熟，越來越多的患者選擇手術(shù)治療[5]。Kirstine[6]發(fā)現(xiàn)部分風(fēng)心病患者行瓣膜置換術(shù)后心功能無明顯改善反而惡化，特別是使用機(jī)械瓣膜置換的患者，術(shù)后需要長期服用抗凝藥，并定期復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)及凝血酶原時(shí)間(PT)，部分患者因抗凝依從性較差，而影響其生存質(zhì)量和康復(fù)效果，因此對(duì)于RHD患者術(shù)后護(hù)理已成為?？谱o(hù)理重點(diǎn)關(guān)注的問題。隨著人們生活水平的提高，對(duì)護(hù)理服務(wù)提出了更高的要求，患者不僅僅只滿足院內(nèi)的護(hù)理服務(wù)，更希望出院后能繼續(xù)接受延續(xù)性的護(hù)理服務(wù)[7]。延續(xù)性護(hù)理，被廣泛認(rèn)為是高質(zhì)量醫(yī)療系統(tǒng)里所必不可少的要素，對(duì)改善患者的健康結(jié)果都有著至關(guān)重要的意義[8]。因此延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用，既可以滿足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)延續(xù)性、連貫性、科學(xué)性的要求，同時(shí)，彌補(bǔ)了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)力量薄弱的現(xiàn)狀[9]。本文對(duì)RHD延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國風(fēng)心病護(hù)理提供參考和依據(jù)。

1 延續(xù)性護(hù)理的概述

1.1 延續(xù)性護(hù)理的概念及發(fā)展 早在1947年，美國聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告中第1次提出延續(xù)性護(hù)理的概念，最初強(qiáng)調(diào)患者出院后向家庭或社區(qū)轉(zhuǎn)移，所需要的護(hù)理和治療也應(yīng)該無間斷地延續(xù)在社區(qū)或家庭中[10]。隨后英國Freeman報(bào)道提出了包括6個(gè)維度的延續(xù)性護(hù)理概念模型，指出延續(xù)性護(hù)理是護(hù)理干預(yù)一個(gè)廣義的概念，目的是使患者在不同水平之間轉(zhuǎn)移時(shí)，自身所感受到的安全、協(xié)調(diào)的護(hù)理過程，并且這種過程具有延續(xù)性。緊接著Haggerty等[11]提出延續(xù)性護(hù)理是沒有具體的一個(gè)開始和結(jié)束點(diǎn)，是一個(gè)連續(xù)的過程，整個(gè)過程具有連貫性和一致性，并且延續(xù)性護(hù)理可作為預(yù)防醫(yī)學(xué)的一部分。到2009年，Graham等[12]對(duì)延續(xù)性護(hù)理的概念模型做了更進(jìn)一步的理解即延續(xù)性護(hù)理是為了提供不同照顧需求的患者從不同環(huán)境之間轉(zhuǎn)移時(shí)(醫(yī)院向社區(qū)或家庭、醫(yī)院不同科室)而獲得跨越多個(gè)照護(hù)點(diǎn)協(xié)調(diào)、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。最近，美國醫(yī)學(xué)中心延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目將延續(xù)性護(hù)理做了最新的解釋即通過長期對(duì)慢性疾病或有再次入院風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施干預(yù)措施，降低再入院率和疾病對(duì)健康的傷害，它是一種需要長期對(duì)患者及其家屬傳遞有效的疾病護(hù)理信息，以達(dá)到患者對(duì)藥物、自身健康、病情惡化指證及應(yīng)對(duì)方法有效管理的過程[13]。國內(nèi)多位學(xué)者在結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況下提出延續(xù)性護(hù)理的概念是指：設(shè)立特定醫(yī)護(hù)人員在患者出院后給予延伸性和延展性的護(hù)理服務(wù)，必要時(shí)可以選擇上門服務(wù)，此外，患者也可以聯(lián)系指定的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)身體狀況進(jìn)行咨詢、復(fù)查[14-16]。盡管延續(xù)性護(hù)理的定義存在差異，但普遍認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理是一個(gè)持續(xù)醫(yī)療護(hù)理的過程，它為患者提供了3種類型的延續(xù)：(1)信息的延續(xù)性。對(duì)患者信息的使用，使當(dāng)前的照顧適合每一位患者。(2)管理的延續(xù)性。對(duì)患者不斷變化的需求做出反應(yīng)而對(duì)實(shí)施的連續(xù)性、一致性健康管理方法。(3)關(guān)系的延續(xù)性?；颊吲c衛(wèi)生服務(wù)者之間一種持續(xù)的治療性關(guān)系，通常指醫(yī)院到家庭的延伸，旨在滿足患者需求一個(gè)延續(xù)性的過程[17]。

2 RHD延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施

在2015年召開的長城國際心臟病學(xué)會(huì)上，國內(nèi)外護(hù)理研究者提出對(duì)心臟病患者應(yīng)當(dāng)不斷探索新的護(hù)理方法，降低高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)，提升整體護(hù)理品質(zhì)，提高對(duì)患者的管理，重點(diǎn)應(yīng)結(jié)合團(tuán)隊(duì)實(shí)施全程照護(hù)即延續(xù)性護(hù)理,在完成好臨床護(hù)理工作的同時(shí),還需要對(duì)患者及護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn),甚至對(duì)于社會(huì)公眾的培訓(xùn)也需進(jìn)行關(guān)注。在我國，因?yàn)槿狈?duì)RHD患者長期、規(guī)范、全程的管理，對(duì)其護(hù)理多數(shù)僅在住院期間，而出院后患者就屬于“真空”狀態(tài)，延續(xù)性護(hù)理較為薄弱[18]。

2.1 專業(yè)的執(zhí)行者 由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(APN)為執(zhí)行者所提供的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，服務(wù)貫穿于患者住院期間及出院后向社區(qū)或家庭過渡康復(fù)階段[19-20]。APN為主導(dǎo)的護(hù)理實(shí)踐，最早由美國科羅拉多大學(xué)Naylor教授提出，主要針對(duì)慢性心衰的患者，該團(tuán)隊(duì)通過對(duì)患者擬定綜合性的出院計(jì)劃及出院后按時(shí)的隨訪，使其在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診時(shí)自我照護(hù)能力提高，APN作為督導(dǎo)員，全程管理延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施過程，最終達(dá)到了降低患者再住院率、治療費(fèi)用、家屬照顧壓力的目的[21]。Naylor教授經(jīng)后續(xù)試驗(yàn)研究再次證明，APN的專業(yè)性結(jié)合人文關(guān)懷的語言，加上對(duì)患者的足夠耐心，能提高患者自我管理能力，使其在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間過渡的過程中，健康狀況得到最優(yōu)化[22]。因此，專業(yè)的執(zhí)行者在風(fēng)心病患者延續(xù)性護(hù)理中起著關(guān)鍵的作用，但我國文獻(xiàn)中對(duì)于該病的延續(xù)性護(hù)理中沒有對(duì)執(zhí)行者提出明確的要求[23]。

2.2 嚴(yán)格的隨訪方式和隨訪內(nèi)容 RHD患者隨訪方式主要有電話隨訪、家庭訪視、網(wǎng)絡(luò)、短信提醒等，目的是對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康管理，提高其依從性[15]。Coleman等[24-25]隨訪的時(shí)間為患者出院后當(dāng)天開始，并對(duì)其進(jìn)行4周的技能訓(xùn)練，內(nèi)容包括用藥自我管理、預(yù)約初級(jí)衛(wèi)生保健執(zhí)業(yè)者上門和電話隨訪服務(wù)、紅旗標(biāo)識(shí)需要注意的癥狀和體征及教會(huì)其如何應(yīng)對(duì)，并且研發(fā)了相關(guān)評(píng)估工具即個(gè)人健康記錄，藥物協(xié)調(diào)性問卷。Kirstine等[6]對(duì)瓣膜置換術(shù)后患者在出院后1個(gè)月開始實(shí)施為期2年的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，方式有家庭隨訪和門診隨訪，內(nèi)容主要為對(duì)其危險(xiǎn)因素及身體機(jī)能進(jìn)行評(píng)估及教會(huì)患者及其照顧著學(xué)會(huì)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診時(shí)提高照護(hù)技能。袁利琴通過電話、網(wǎng)絡(luò)、短信方式對(duì)患者實(shí)施1年延續(xù)性護(hù)理措施，通過對(duì)瓣膜置換術(shù)后患者心理、飲食、生活方式的干預(yù)，加強(qiáng)患者及家屬的自我管理能力[26]?？傊?，隨訪的時(shí)間和方式根據(jù)疾病的病情和患者依從性，有針對(duì)性地對(duì)其實(shí)施干預(yù)，以保證延續(xù)性護(hù)理的有效性。綜上所述，延續(xù)性護(hù)理雖沒有統(tǒng)一的規(guī)范，但是卻具備以下特點(diǎn)：(1)延續(xù)性護(hù)理的研究可以通過使用不同的策略改善信息的交流及傳輸，加強(qiáng)出院后的隨訪，增加衛(wèi)生服務(wù)之間的連接。(2)延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)通常是由多個(gè)學(xué)科共同完成，通過家庭訪視和電話隨訪定期對(duì)患者進(jìn)行多方面的干預(yù)和評(píng)估。(3)延續(xù)性護(hù)理通過追蹤和管理患者從出院后向家庭或社區(qū)的過渡的過程，提高患者及家屬的照護(hù)能力，幫助其應(yīng)對(duì)過渡期的健康管理問題[27]。

2.3 RHD延續(xù)性護(hù)理的效果評(píng)價(jià)

2.3.1 功能指標(biāo) (1)生存質(zhì)量。生存質(zhì)量簡(jiǎn)表由我國方積乾教授結(jié)合我國國情制定的該量表，主要對(duì)患者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)價(jià)，此外，該量表還包含總體生存質(zhì)量和健康狀況兩個(gè)獨(dú)立的問題，共計(jì)26個(gè)問題[28]。(2)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)用以評(píng)估患者預(yù)后效果，分為4個(gè)等級(jí)，即第1級(jí)植物狀態(tài)，是指患者反應(yīng)降低，只有覺醒狀態(tài)；第2級(jí)嚴(yán)重殘疾，包括認(rèn)知?dú)埣埠蛙|干殘疾；第3級(jí)中等殘疾，患者表現(xiàn)為記憶或性格的改變，共濟(jì)失調(diào)等，但日常生活能獨(dú)立；第4級(jí)恢復(fù)良好，患者能進(jìn)行正常的社交，只有輕度的隱患[29]。(3)6 min步行試驗(yàn)。該評(píng)估工具被美國胸科協(xié)學(xué)會(huì)推薦作為慢性心衰患者的評(píng)價(jià)指標(biāo)，因?yàn)槠淞畠r(jià)、安全、易于被接受，且能評(píng)估患者預(yù)后體能恢復(fù)情況[30]。(4)其他。焦慮自評(píng)量表(SAS)，由William W.K.Zung編制，共有20個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分，用于焦慮患者對(duì)自我主觀感受的評(píng)估[31]。

2.3.2 臨床指標(biāo) 術(shù)后呼吸功能和循環(huán)功能是風(fēng)心病術(shù)后最容易獲得的臨床有效指標(biāo)，也是延續(xù)性護(hù)理中在院內(nèi)需要觀察的指標(biāo)，而出院后的患者觀察指標(biāo)有：(1)體質(zhì)量指數(shù)(BMI),該指標(biāo)主要用于評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，該指標(biāo)以衛(wèi)計(jì)委“中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南”為標(biāo)準(zhǔn)[32]。(2)凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，根據(jù)檢查結(jié)果用以調(diào)整患者華法林用量，以免導(dǎo)致抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[33]。(3)心臟彩超多普勒檢查結(jié)果，主要觀察患者左室舒張末期內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)，用以評(píng)估患者術(shù)后心衰程度及預(yù)后恢復(fù)情況[34]。

2.3.3 經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo) 平均住院日、總的住院費(fèi)用、門急診就診次數(shù)、再次入院率。國外對(duì)于心臟病患者延續(xù)性護(hù)理經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為總的住院費(fèi)用及平均住院日的評(píng)估。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于慢性心衰的患者通過實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，能有效降低患者再入院率及住院時(shí)間，減少了患者病情加重次數(shù)[35]。

2.3.4 社會(huì)效益指標(biāo) 延續(xù)性護(hù)理評(píng)估工具涉及到患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作者滿意度的調(diào)查問卷，通過患者提出的意見，以便醫(yī)務(wù)工作者及時(shí)改進(jìn)，以提高延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量[23]。總之，RHD患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理是一個(gè)長期的過程，需要對(duì)其多方面進(jìn)行綜合評(píng)估，以改善患者心功能，提高患者生存質(zhì)量。我國延續(xù)性護(hù)理在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也需結(jié)合地區(qū)、民族特點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理管理，持續(xù)完善對(duì)患者的隨訪方式、隨訪內(nèi)容、評(píng)價(jià)指標(biāo)，以達(dá)到最好的效益[36]。

3 目前RHD延續(xù)性護(hù)理所存在的問題

3.1 研究內(nèi)容的問題 我國香港地區(qū)王少玲團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了對(duì)慢性阻塞性肺病延續(xù)性護(hù)理的研究，建立了4C延續(xù)性護(hù)理模式，即全面性(comprehensiveness)、合作性(collaboration)、協(xié)作性(coordination)、延續(xù)性(continuity)[37]。臺(tái)灣地區(qū)也對(duì)需要延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的患者定期開展體檢、講座、心理咨詢，針對(duì)慢性病患者建立家庭護(hù)理單元，給予家庭護(hù)理服務(wù)[38]。我國內(nèi)陸雖然已開展對(duì)RHD患者的延續(xù)性護(hù)理，但因樣本量的差異、評(píng)價(jià)指標(biāo)不同、隨訪開始時(shí)間及干預(yù)時(shí)間不同等原因，導(dǎo)致各項(xiàng)指標(biāo)效益不同。因此，對(duì)于今后延續(xù)性護(hù)理工作的開展，應(yīng)建立一套完善的制度或者模式，將RHD延續(xù)性護(hù)理更加規(guī)范化，使我國延續(xù)性護(hù)理具有科學(xué)意義。同時(shí)，國外文獻(xiàn)報(bào)道中提到，延續(xù)性護(hù)理的團(tuán)隊(duì)的組建，可以保證患者過渡時(shí)期獲得到全面、個(gè)性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[39]。

3.2 研究結(jié)果的問題 國內(nèi)對(duì)與RHD患者延續(xù)性護(hù)理研究結(jié)果存在不一致性。Roberts等[40]通過臨床隨機(jī)試驗(yàn)得出，患者出院后通過運(yùn)動(dòng)1個(gè)月就可以進(jìn)行正常的生活和工作，3個(gè)月就可完全恢復(fù)，這可能與國內(nèi)外手術(shù)創(chuàng)傷大小及體質(zhì)的區(qū)別有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，我國RHD患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，通過術(shù)后康復(fù)鍛煉，患者出院后1個(gè)月能恢復(fù)自理能力[39]。此結(jié)果提示RHD瓣膜置換術(shù)后，患者可通過運(yùn)動(dòng)鍛煉縮短身體機(jī)能恢復(fù)時(shí)間，延續(xù)性護(hù)理實(shí)施需根據(jù)患者心功能的不同，有針對(duì)性地提出方案[40]。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，RHD影響因素與年齡、高血壓、性別有關(guān)，而與肥胖、糖尿病、吸煙史、飲酒史等沒有直接關(guān)系[41]?？傊?，風(fēng)心病延續(xù)性護(hù)理結(jié)果應(yīng)從多方面、多角度進(jìn)行評(píng)定。

4 小 結(jié)

隨著延續(xù)性護(hù)理在我國內(nèi)陸城市的開展，它改變了傳統(tǒng)靜態(tài)、個(gè)人、短暫的關(guān)系，變?yōu)楝F(xiàn)在多點(diǎn)面、動(dòng)態(tài)、團(tuán)隊(duì)的合作關(guān)系[42]。傳統(tǒng)醫(yī)療模式向延續(xù)性護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，除了可以提高衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)利益外，也能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過模式的改變，降低患者潛在危險(xiǎn)因素，監(jiān)控患者的健康狀態(tài)。RHD患者康復(fù)服務(wù)是整合醫(yī)療中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)前，RHD仍是威脅人類健康的一類心血管疾病，對(duì)于心血管疾病患者，多數(shù)都承當(dāng)社會(huì)和家庭的角色和責(zé)任，這也是對(duì)心血管患者進(jìn)行全程關(guān)愛、整合醫(yī)療的目的所在[41]。RHD的康復(fù)理念和服務(wù)，是“以患者為中心”整合式醫(yī)療資源。RHD康復(fù)團(tuán)隊(duì)，應(yīng)整合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員和患者之間應(yīng)有良好的溝通，以幫助患者了解疾病、理解治療措施的價(jià)值、風(fēng)險(xiǎn)和獲益[43-44]?；颊咴诖诉^程中獲得的信息能夠使得患者積極地參與治療的決策選擇。患者長期依從性和自我管理的能力是心臟康復(fù)是否成功的保障，也是心臟康復(fù)服務(wù)的著力點(diǎn)[45]。

當(dāng)前我國社區(qū)護(hù)理專業(yè)水平無法達(dá)到延續(xù)性護(hù)理專科水平，而且職能不明確,無專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)護(hù)士提供專科培訓(xùn)，加之社區(qū)與綜合醫(yī)院聯(lián)系較少，所以手術(shù)后患者因擔(dān)心后續(xù)護(hù)理得不到保證,導(dǎo)致其在病情平穩(wěn)的情況下也不愿出院,延長了住院天數(shù),降低了病床周轉(zhuǎn)率。因此，希望通過建立綜合醫(yī)院與社區(qū)的合作，醫(yī)院運(yùn)用其專業(yè)性知識(shí)對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，這樣既能提高綜合醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，避免患者因延長住院時(shí)間可能導(dǎo)致的醫(yī)院感染，同時(shí)，降低醫(yī)院醫(yī)療人員的壓力，以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給過渡期患者更好的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[46]。總之，雖然我國延續(xù)性護(hù)理尚處于起步階段，但是延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施是醫(yī)護(hù)工作者們通過努力探索，嘗試適合中國國情延續(xù)性護(hù)理模式的新起點(diǎn)。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

563000 遵義市 貴州省遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校

秦誠成：女，碩士，護(hù)師

王安素

貴州省科技廳聯(lián)合基金(黔科合LH字[2015]7460號(hào))

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.008

2016-09-14)