MSCT測量肝體積的臨床應(yīng)用及在伽瑪?shù)吨委煷蟾伟┲械恼雇?/h1>
2017-02-28 19:14:38呂博杰楊靜茹劉海英李淑俠郭曉玲
河北醫(yī)學(xué) 2017年8期
呂博杰， 張 宏， 楊靜茹， 劉海英, 宋 文， 李淑俠, 郭曉玲
(中國人民解放軍第266醫(yī)院， 河北 承德 067000)
MSCT測量肝體積的臨床應(yīng)用及在伽瑪?shù)吨委煷蟾伟┲械恼雇?/p>
呂博杰， 張 宏， 楊靜茹， 劉海英, 宋 文， 李淑俠, 郭曉玲*
(中國人民解放軍第266醫(yī)院， 河北 承德 067000)
多層螺旋CT； 肝體積； 臨床應(yīng)用； 伽瑪?shù)叮?大肝癌
多層螺旋CT(MSCT)是CT掃描和三維重建技術(shù)的綜合應(yīng)用，醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可其對肝臟體積的測量，并廣泛的運(yùn)用于臨床實踐，甚至被認(rèn)為是測量肝臟體積的金標(biāo)準(zhǔn)。肝臟體積可以反應(yīng)肝臟的大小、容量、肝細(xì)胞的數(shù)量以及肝臟的血流灌注和代謝能力，視作與肝功能和Child-Pugh分級同等重要的肝儲備功能評估指標(biāo)[1～3]。因目前根治性肝切除術(shù)仍是治療肝癌首選和最有效的治療方法[4]，故肝臟體積和術(shù)后殘肝功能的研究也就成了肝臟外科的研究熱點(diǎn)，對肝癌患者治療方案的制定、術(shù)后肝功能衰竭的預(yù)測及整體預(yù)后的判斷有十分重要的意義。近幾年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，伽瑪?shù)对诟伟┲委?，尤其是局限性大肝癌的治療中嶄露頭角，并且顯示出了較好的臨床療效，因此，肝體積的研究在伽瑪?shù)吨委熅窒扌源蟾伟┓矫娴臐撛谝饬x及臨床應(yīng)用價值也值得我們進(jìn)一步探討和展望。
1 MSCT測量肝體積與其他測量方法的比較
目前，肝臟體積的測量方法多樣，水浸法準(zhǔn)確度高，最接近客觀實際，但該方法在活體上的應(yīng)用受到限制，在臨床實踐過程中的應(yīng)用受到限制。超聲、CT、MR和SPECT等影像學(xué)都可行肝臟體積測量，但在臨床應(yīng)用中各有特點(diǎn)，如B超精度好，但對操作者依賴性太強(qiáng)，主觀影響較多，而且關(guān)于其直接測量肝體積的研究較少；MR對肝臟邊界形態(tài)描記清晰、準(zhǔn)確、無輻射，且McNeal等[5]也報道MR測得肝臟體積絕對誤差<8%，與實際肝體積的一致性是可以接受的，但MR檢查價格昂貴，對設(shè)備要求較高；除此之外，Kwon等[6]應(yīng)用SPECT測量肝臟體積，Strauss等[7]和Mut等[8]應(yīng)用SPECT測量標(biāo)準(zhǔn)模型體積，平均誤差分別為3.4%和2.8%，得出了SPECT在肝臟體積測量方面也有有較高應(yīng)用價值的結(jié)論，但SPECT也同樣面臨著價格昂貴，不易在臨床普及的缺點(diǎn)。CT可以顯示組織、器官的密度變化，有較高的組織結(jié)構(gòu)分辨率，而且可以清楚的分辨肝臟與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有較高的準(zhǔn)確性和重復(fù)性[9]，是肝臟體積測量的一項較為成熟的技術(shù)，而且其測得的肝體積與肝臟實際體積非常相近，是目前測量活體肝體積和占位體積的最佳方法之一[10]。據(jù)Coon WW等[11]報道，CT測量肝體積，其準(zhǔn)確率達(dá)95%。Moss等[12]也以CT測量肝體積并與水測法測得的肝體積進(jìn)行比較，證實了前者的結(jié)論。
近年來，影像學(xué)技術(shù)有了較快的發(fā)展，設(shè)備性能的提升使得CT對肝臟體積的測量更加準(zhǔn)確，尤其是多層螺旋CT(MSCT)采用容積掃描方式，可以在短暫的屏氣時間內(nèi)對全肝進(jìn)行薄層掃描，掃描時Z軸方向可同時開啟探測器信道接受信息，加快數(shù)據(jù)采集，使得具有較好的各向同時性，從而血管重建圖像更真實，不僅保證了圖像良好的對比而且可以得到血管全貌，其次多種后處理技術(shù)可以得出高質(zhì)量的三維影像信息及清楚的顯示細(xì)小血管結(jié)構(gòu)，可以顯著提高圖像質(zhì)量和分辨細(xì)微結(jié)構(gòu)，增加測量的準(zhǔn)確性。術(shù)前進(jìn)行MSCT檢查，可以精確的模擬全肝體積、擬切除肝體積及殘肝體積等體積參數(shù)，為肝癌手術(shù)前的風(fēng)險評估及預(yù)后的預(yù)測提供非常重要的依據(jù)，具有很高的臨床應(yīng)用價值及廣闊的前景。
2 MSCT測量肝體積在肝臟外科中的應(yīng)用研究
當(dāng)前肝臟腫瘤的主要治療方法為外科手術(shù)，肝臟手術(shù)切除的原則是防止腫瘤復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上保留足夠的殘肝體積(remnant liver volume,RLV)，以保證術(shù)后肝功能的需要，如切除過多、殘肝體積過少，代償能力不足可導(dǎo)致術(shù)后肝衰竭。因此，外科醫(yī)生追求的是精準(zhǔn)肝切除，通過運(yùn)用現(xiàn)代一系列的先進(jìn)技術(shù)和科學(xué)理論，整合應(yīng)用、集成創(chuàng)新，獲得最小的創(chuàng)傷侵襲和最大的肝臟保護(hù)，得到最優(yōu)的康復(fù)效果。肝體積是反應(yīng)肝功能儲備的重要指標(biāo)，有報道，在基本病理狀態(tài)下，肝臟體積越大，其儲備功能越好，對手術(shù)的耐受也越強(qiáng)。肝臟的切除體積與其術(shù)后發(fā)生肝功能代償不全關(guān)系密切，因此殘肝體積的大小對肝臟手術(shù)的切除范圍和安全性有著非常重要的價值[13]。臨床發(fā)現(xiàn)，肝臟體積隨身高、體重、健康狀況等的差異變化較大，故僅根據(jù)體格檢查、身高、體重評估肝臟體積存在明顯缺陷，故必須通過影像學(xué)的方法準(zhǔn)確測量，多層螺旋CT(MSCT)在通過多年的科研及臨床實踐被證實為準(zhǔn)確測量肝體積的優(yōu)選方法，已得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。而且外科學(xué)者們通過應(yīng)用多層螺旋CT(MSCT)測量肝體積、殘肝體積的研究過程中，進(jìn)一步提出了殘肝分?jǐn)?shù)(relative residual liver volume,RLV%)和標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積(standard remnant liver volume,SRLV)的概念。殘肝分?jǐn)?shù)(RLV%)=殘肝體積(RLV)/(肝臟體積-腫瘤體積)×100%。通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，殘肝分?jǐn)?shù)對術(shù)后肝衰竭和感染的發(fā)生有更好的預(yù)測價值[13,14]。得出殘肝分?jǐn)?shù)越大，肝臟儲備及代償能力越強(qiáng)，術(shù)后肝衰風(fēng)險越低、肝功能恢復(fù)越快。潘華鋒等報道，應(yīng)用CT測量肝臟腫瘤體積、全肝體積、擬切除肝體積，并以此計算殘肝分?jǐn)?shù)，其預(yù)測肝癌手術(shù)切除安全性達(dá)到73.3%(P<0.001)的符合率。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積=殘肝體積/體表面積，Shirabe等[15]觀察80例肝切除患者，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積與發(fā)生術(shù)后肝衰竭的關(guān)系密切。有報道，SRLV小于250mL/m2者術(shù)后肝衰竭發(fā)生率為38%(7/20)，而大于250mL/m2者發(fā)生率為0，所有死于術(shù)后肝衰竭的患者中SRLV均小于250mL/m2。陳熙等的研究分析發(fā)現(xiàn)SRLV小于416mL/m2的患者有較大的術(shù)后肝功能中重度代償不全的發(fā)生風(fēng)險，在手術(shù)方案的制定上需慎重。雖然無論是RLV還是SRLV，目前臨床上都缺乏統(tǒng)一認(rèn)可的安全臨界值，但殘肝體積作為評估肝儲備功能的重要指標(biāo)已廣泛獲得認(rèn)可，也越來越多的同Child-Pugh分級一起應(yīng)用于臨床。眾多文獻(xiàn)證實了CT用于術(shù)前預(yù)估肝切除術(shù)后殘肝體積的可行性。Soyer[16]等于術(shù)前用CT對25名肝轉(zhuǎn)移瘤切除患者的術(shù)后殘肝體積進(jìn)行了預(yù)估，并劃定殘肝體積>35%為肝臟切除的安全界限，術(shù)后無一例患者出現(xiàn)肝衰竭。因此，肝體積的測量在肝臟外科的治療方案和預(yù)后評估方面占據(jù)了重要地位。
除傳統(tǒng)的肝臟腫瘤切除術(shù)，肝移植也是肝臟外科醫(yī)生所青睞的終末期肝臟疾病治療方法之一。肝臟體積對肝移植也同樣具有重要意義。在肝移植中，理想的移植肝應(yīng)與受體原肝大小相仿，移植肝過大而受體腹腔較小，則會導(dǎo)致移植肝受壓，血流灌注障礙,從而引起肝功能異常，甚至導(dǎo)致肝動脈和門靜脈栓塞；移植肝過小而受體腹腔較大時,則會引起肝功能衰竭或初始肝臟無功能[17],同時有可能因受體門靜脈血流灌注過多而引發(fā)移植肝的損傷，或增加排斥風(fēng)險。因此，在活體肝移植前，要準(zhǔn)確評估受、供體肝臟的大小,不但確保供體肝滿足受體肝功能的需要，而且保證供體剩余肝能滿足其再生過程中的肝功能需要,從而有效地防止供體術(shù)后并發(fā)癥和受體術(shù)后的“小肝”綜合征[18]，確保供、受體安全。目前，肝移植術(shù)前使用MSCT測量肝體積已成為常規(guī)檢查。因此，MSCT測量肝體積在肝臟外科中有著十分重要的價值。
3 MSCT測量肝體積在大肝癌伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療中的應(yīng)用前景
手術(shù)一直被認(rèn)為是治療肝癌的首選方法，但符合手術(shù)指征的患者較少，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。體部伽瑪?shù)蹲晕覈灾餮邪l(fā)以來，逐步的應(yīng)用于肝癌，尤其是大肝癌的治療，其局控率和近期生存率都顯示出了較高的療效，為不能手術(shù)的患者提供了一個新選擇。伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療屬于精準(zhǔn)放射外科技術(shù)，能精確的將高劑量集中在腫瘤靶區(qū)，而靶區(qū)外劑量急劇下降，在追求腫瘤區(qū)獲得高劑量致死性消融和毀損的同時，最大限度控制射線束途經(jīng)瘤周肝組織和散射性所致的肝損傷，從而確保剩余功能性肝體積最大化。但同肝臟外科醫(yī)生一樣，放療學(xué)者也面臨著肝癌放療前安全性評估和預(yù)防嚴(yán)重放射性肝損傷的問題。目前，肝癌放療前主要依靠腫瘤大小、Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS評分)及Child-Pugh分級等指標(biāo)制定伽瑪?shù)读Ⅲw定向放療計劃，并根據(jù)放療醫(yī)生的經(jīng)驗給予處方劑量，尤其在大肝癌的治療方面，因病灶體積較大，而且我國肝癌患者還常常伴有肝炎、肝硬化等基礎(chǔ)疾病，多數(shù)學(xué)者傾向給予偏小的處方劑量，確保安全性，但這種做法有可能帶來療效的降低。目前，多大的病灶、什么樣的肝功能條件給予多大的處方劑量，在保證治療安全的前提下達(dá)到最理想的治療效果目前還無定論。因此，肝儲備功能的評估在大肝癌伽馬刀治療前同樣有著十分重要的地位。
借鑒肝臟外科理念，放療學(xué)者也在逐步探索，有臨床研究報告，大體腫瘤體積(gross tumor volume,GTV)可以作為肝癌放射治療的獨(dú)立預(yù)后因素[19,20]。意味著腫瘤體積越大，腫瘤細(xì)胞數(shù)量越多，從而影響放射治療的療效。GTV分級可能是評價肝癌放射治療預(yù)后簡單有效的指標(biāo)，或可用于指導(dǎo)肝癌放療的臨床實踐，但大體腫瘤體積是否可作為肝癌放射治療的一項可靠預(yù)后指標(biāo)，其臨床應(yīng)用價值及臨界值的確定有待進(jìn)一步探討。除此之外，目前已知，部分肝照射時導(dǎo)致放射性肝損傷的主要因素之一為無腫瘤肝臟受照射的體積，無腫瘤肝組織體積超過1000cm3者V50%的大小是預(yù)測放射性肝損傷的主要指標(biāo)。美國Michigan大學(xué)發(fā)現(xiàn)，無腫瘤肝V50%>66%、33%～66%、<33%時，放射性肝損傷發(fā)生率為20%、11.3%和13.6%。因肝臟的功能亞單位為肝小葉，肝臟由無數(shù)肝小葉以并聯(lián)的形式組成，故放射性肝損傷的嚴(yán)重程度與無腫瘤肝組織受照射的體積密切相關(guān)。在伽馬刀放射治療臨床實踐過程中常根據(jù)劑量體積直方圖來評估瘤周正常肝臟的耐受性，這就要求我們準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤邊界及測量瘤周正常肝臟體積。多層螺旋CT(MSCT)在伽馬刀治療肝臟腫瘤過程中不但可以清晰顯示腫瘤部位，協(xié)助靶區(qū)勾畫，還可以準(zhǔn)確測量腫瘤體積、殘肝體積等體積參數(shù)，結(jié)合肝功能及Child-Pugh分級等指標(biāo)對肝儲備功能做出評價，在制定放療計劃時將健肝作為保護(hù)器官，通過對受照體積劑量的限定，以保證放療后肝臟代償，最終制定安全合理的治療計劃。同肝臟外科一樣，殘肝分?jǐn)?shù)和標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積在肝癌伽馬刀治療前有可能也有較大應(yīng)用價值，但目前為止，筆者暫未收集殘肝體積等體積參數(shù)在放療評估方面的詳細(xì)報道。
4 討 論
精準(zhǔn)肝切除是目前肝臟外科的發(fā)展方向，術(shù)前通過MSCT測量肝體積并計算殘肝體積，可以達(dá)到安全切除目標(biāo)病灶的同時，盡可能多的保留正常肝組織，避免術(shù)后肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。同樣，伽瑪?shù)吨委煾伟┳鳛榻鼛啄晷屡d的技術(shù)手段，在大肝癌的治療中取得了可喜的療效，但重視療效的同時，應(yīng)像肝臟外科一樣量化肝功能儲備指標(biāo)，關(guān)注放射治療的安全性。通過MSCT不但可以明確診斷，還可以了解腫瘤與周圍組織的關(guān)系，精確測量全肝體積、腫瘤體積及殘肝體積，進(jìn)而計算殘肝分?jǐn)?shù)、標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積等相關(guān)指標(biāo)，結(jié)合Child-Pugh分級對功能性肝體積進(jìn)行科學(xué)評估，把握安全照射范圍、采取合適處方劑量，進(jìn)而降低放射性肝功能衰竭發(fā)生風(fēng)險。因此，多層螺旋CT(MSCT)在大肝癌伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療方面也存在著巨大的潛在價值，需要我們放療學(xué)者的不斷探索和總結(jié)。
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1006-6233(2017)08-1401-04
A
10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.049
*【通訊作者】 郭曉玲
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1 MSCT測量肝體積與其他測量方法的比較
目前，肝臟體積的測量方法多樣，水浸法準(zhǔn)確度高，最接近客觀實際，但該方法在活體上的應(yīng)用受到限制，在臨床實踐過程中的應(yīng)用受到限制。超聲、CT、MR和SPECT等影像學(xué)都可行肝臟體積測量，但在臨床應(yīng)用中各有特點(diǎn)，如B超精度好，但對操作者依賴性太強(qiáng)，主觀影響較多，而且關(guān)于其直接測量肝體積的研究較少；MR對肝臟邊界形態(tài)描記清晰、準(zhǔn)確、無輻射，且McNeal等[5]也報道MR測得肝臟體積絕對誤差<8%，與實際肝體積的一致性是可以接受的，但MR檢查價格昂貴，對設(shè)備要求較高；除此之外，Kwon等[6]應(yīng)用SPECT測量肝臟體積，Strauss等[7]和Mut等[8]應(yīng)用SPECT測量標(biāo)準(zhǔn)模型體積，平均誤差分別為3.4%和2.8%，得出了SPECT在肝臟體積測量方面也有有較高應(yīng)用價值的結(jié)論，但SPECT也同樣面臨著價格昂貴，不易在臨床普及的缺點(diǎn)。CT可以顯示組織、器官的密度變化，有較高的組織結(jié)構(gòu)分辨率，而且可以清楚的分辨肝臟與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有較高的準(zhǔn)確性和重復(fù)性[9]，是肝臟體積測量的一項較為成熟的技術(shù)，而且其測得的肝體積與肝臟實際體積非常相近，是目前測量活體肝體積和占位體積的最佳方法之一[10]。據(jù)Coon WW等[11]報道，CT測量肝體積，其準(zhǔn)確率達(dá)95%。Moss等[12]也以CT測量肝體積并與水測法測得的肝體積進(jìn)行比較，證實了前者的結(jié)論。
近年來，影像學(xué)技術(shù)有了較快的發(fā)展，設(shè)備性能的提升使得CT對肝臟體積的測量更加準(zhǔn)確，尤其是多層螺旋CT(MSCT)采用容積掃描方式，可以在短暫的屏氣時間內(nèi)對全肝進(jìn)行薄層掃描，掃描時Z軸方向可同時開啟探測器信道接受信息，加快數(shù)據(jù)采集，使得具有較好的各向同時性，從而血管重建圖像更真實，不僅保證了圖像良好的對比而且可以得到血管全貌，其次多種后處理技術(shù)可以得出高質(zhì)量的三維影像信息及清楚的顯示細(xì)小血管結(jié)構(gòu)，可以顯著提高圖像質(zhì)量和分辨細(xì)微結(jié)構(gòu)，增加測量的準(zhǔn)確性。術(shù)前進(jìn)行MSCT檢查，可以精確的模擬全肝體積、擬切除肝體積及殘肝體積等體積參數(shù)，為肝癌手術(shù)前的風(fēng)險評估及預(yù)后的預(yù)測提供非常重要的依據(jù)，具有很高的臨床應(yīng)用價值及廣闊的前景。
2 MSCT測量肝體積在肝臟外科中的應(yīng)用研究
當(dāng)前肝臟腫瘤的主要治療方法為外科手術(shù)，肝臟手術(shù)切除的原則是防止腫瘤復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上保留足夠的殘肝體積(remnant liver volume,RLV)，以保證術(shù)后肝功能的需要，如切除過多、殘肝體積過少，代償能力不足可導(dǎo)致術(shù)后肝衰竭。因此，外科醫(yī)生追求的是精準(zhǔn)肝切除，通過運(yùn)用現(xiàn)代一系列的先進(jìn)技術(shù)和科學(xué)理論，整合應(yīng)用、集成創(chuàng)新，獲得最小的創(chuàng)傷侵襲和最大的肝臟保護(hù)，得到最優(yōu)的康復(fù)效果。肝體積是反應(yīng)肝功能儲備的重要指標(biāo)，有報道，在基本病理狀態(tài)下，肝臟體積越大，其儲備功能越好，對手術(shù)的耐受也越強(qiáng)。肝臟的切除體積與其術(shù)后發(fā)生肝功能代償不全關(guān)系密切，因此殘肝體積的大小對肝臟手術(shù)的切除范圍和安全性有著非常重要的價值[13]。臨床發(fā)現(xiàn)，肝臟體積隨身高、體重、健康狀況等的差異變化較大，故僅根據(jù)體格檢查、身高、體重評估肝臟體積存在明顯缺陷，故必須通過影像學(xué)的方法準(zhǔn)確測量，多層螺旋CT(MSCT)在通過多年的科研及臨床實踐被證實為準(zhǔn)確測量肝體積的優(yōu)選方法，已得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。而且外科學(xué)者們通過應(yīng)用多層螺旋CT(MSCT)測量肝體積、殘肝體積的研究過程中，進(jìn)一步提出了殘肝分?jǐn)?shù)(relative residual liver volume,RLV%)和標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積(standard remnant liver volume,SRLV)的概念。殘肝分?jǐn)?shù)(RLV%)=殘肝體積(RLV)/(肝臟體積-腫瘤體積)×100%。通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，殘肝分?jǐn)?shù)對術(shù)后肝衰竭和感染的發(fā)生有更好的預(yù)測價值[13,14]。得出殘肝分?jǐn)?shù)越大，肝臟儲備及代償能力越強(qiáng)，術(shù)后肝衰風(fēng)險越低、肝功能恢復(fù)越快。潘華鋒等報道，應(yīng)用CT測量肝臟腫瘤體積、全肝體積、擬切除肝體積，并以此計算殘肝分?jǐn)?shù)，其預(yù)測肝癌手術(shù)切除安全性達(dá)到73.3%(P<0.001)的符合率。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積=殘肝體積/體表面積，Shirabe等[15]觀察80例肝切除患者，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積與發(fā)生術(shù)后肝衰竭的關(guān)系密切。有報道，SRLV小于250mL/m2者術(shù)后肝衰竭發(fā)生率為38%(7/20)，而大于250mL/m2者發(fā)生率為0，所有死于術(shù)后肝衰竭的患者中SRLV均小于250mL/m2。陳熙等的研究分析發(fā)現(xiàn)SRLV小于416mL/m2的患者有較大的術(shù)后肝功能中重度代償不全的發(fā)生風(fēng)險，在手術(shù)方案的制定上需慎重。雖然無論是RLV還是SRLV，目前臨床上都缺乏統(tǒng)一認(rèn)可的安全臨界值，但殘肝體積作為評估肝儲備功能的重要指標(biāo)已廣泛獲得認(rèn)可，也越來越多的同Child-Pugh分級一起應(yīng)用于臨床。眾多文獻(xiàn)證實了CT用于術(shù)前預(yù)估肝切除術(shù)后殘肝體積的可行性。Soyer[16]等于術(shù)前用CT對25名肝轉(zhuǎn)移瘤切除患者的術(shù)后殘肝體積進(jìn)行了預(yù)估，并劃定殘肝體積>35%為肝臟切除的安全界限，術(shù)后無一例患者出現(xiàn)肝衰竭。因此，肝體積的測量在肝臟外科的治療方案和預(yù)后評估方面占據(jù)了重要地位。
除傳統(tǒng)的肝臟腫瘤切除術(shù)，肝移植也是肝臟外科醫(yī)生所青睞的終末期肝臟疾病治療方法之一。肝臟體積對肝移植也同樣具有重要意義。在肝移植中，理想的移植肝應(yīng)與受體原肝大小相仿，移植肝過大而受體腹腔較小，則會導(dǎo)致移植肝受壓，血流灌注障礙,從而引起肝功能異常，甚至導(dǎo)致肝動脈和門靜脈栓塞；移植肝過小而受體腹腔較大時,則會引起肝功能衰竭或初始肝臟無功能[17],同時有可能因受體門靜脈血流灌注過多而引發(fā)移植肝的損傷，或增加排斥風(fēng)險。因此，在活體肝移植前，要準(zhǔn)確評估受、供體肝臟的大小,不但確保供體肝滿足受體肝功能的需要，而且保證供體剩余肝能滿足其再生過程中的肝功能需要,從而有效地防止供體術(shù)后并發(fā)癥和受體術(shù)后的“小肝”綜合征[18]，確保供、受體安全。目前，肝移植術(shù)前使用MSCT測量肝體積已成為常規(guī)檢查。因此，MSCT測量肝體積在肝臟外科中有著十分重要的價值。
3 MSCT測量肝體積在大肝癌伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療中的應(yīng)用前景
手術(shù)一直被認(rèn)為是治療肝癌的首選方法，但符合手術(shù)指征的患者較少，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。體部伽瑪?shù)蹲晕覈灾餮邪l(fā)以來，逐步的應(yīng)用于肝癌，尤其是大肝癌的治療，其局控率和近期生存率都顯示出了較高的療效，為不能手術(shù)的患者提供了一個新選擇。伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療屬于精準(zhǔn)放射外科技術(shù)，能精確的將高劑量集中在腫瘤靶區(qū)，而靶區(qū)外劑量急劇下降，在追求腫瘤區(qū)獲得高劑量致死性消融和毀損的同時，最大限度控制射線束途經(jīng)瘤周肝組織和散射性所致的肝損傷，從而確保剩余功能性肝體積最大化。但同肝臟外科醫(yī)生一樣，放療學(xué)者也面臨著肝癌放療前安全性評估和預(yù)防嚴(yán)重放射性肝損傷的問題。目前，肝癌放療前主要依靠腫瘤大小、Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS評分)及Child-Pugh分級等指標(biāo)制定伽瑪?shù)读Ⅲw定向放療計劃，并根據(jù)放療醫(yī)生的經(jīng)驗給予處方劑量，尤其在大肝癌的治療方面，因病灶體積較大，而且我國肝癌患者還常常伴有肝炎、肝硬化等基礎(chǔ)疾病，多數(shù)學(xué)者傾向給予偏小的處方劑量，確保安全性，但這種做法有可能帶來療效的降低。目前，多大的病灶、什么樣的肝功能條件給予多大的處方劑量，在保證治療安全的前提下達(dá)到最理想的治療效果目前還無定論。因此，肝儲備功能的評估在大肝癌伽馬刀治療前同樣有著十分重要的地位。
借鑒肝臟外科理念，放療學(xué)者也在逐步探索，有臨床研究報告，大體腫瘤體積(gross tumor volume,GTV)可以作為肝癌放射治療的獨(dú)立預(yù)后因素[19,20]。意味著腫瘤體積越大，腫瘤細(xì)胞數(shù)量越多，從而影響放射治療的療效。GTV分級可能是評價肝癌放射治療預(yù)后簡單有效的指標(biāo)，或可用于指導(dǎo)肝癌放療的臨床實踐，但大體腫瘤體積是否可作為肝癌放射治療的一項可靠預(yù)后指標(biāo)，其臨床應(yīng)用價值及臨界值的確定有待進(jìn)一步探討。除此之外，目前已知，部分肝照射時導(dǎo)致放射性肝損傷的主要因素之一為無腫瘤肝臟受照射的體積，無腫瘤肝組織體積超過1000cm3者V50%的大小是預(yù)測放射性肝損傷的主要指標(biāo)。美國Michigan大學(xué)發(fā)現(xiàn)，無腫瘤肝V50%>66%、33%～66%、<33%時，放射性肝損傷發(fā)生率為20%、11.3%和13.6%。因肝臟的功能亞單位為肝小葉，肝臟由無數(shù)肝小葉以并聯(lián)的形式組成，故放射性肝損傷的嚴(yán)重程度與無腫瘤肝組織受照射的體積密切相關(guān)。在伽馬刀放射治療臨床實踐過程中常根據(jù)劑量體積直方圖來評估瘤周正常肝臟的耐受性，這就要求我們準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤邊界及測量瘤周正常肝臟體積。多層螺旋CT(MSCT)在伽馬刀治療肝臟腫瘤過程中不但可以清晰顯示腫瘤部位，協(xié)助靶區(qū)勾畫，還可以準(zhǔn)確測量腫瘤體積、殘肝體積等體積參數(shù)，結(jié)合肝功能及Child-Pugh分級等指標(biāo)對肝儲備功能做出評價，在制定放療計劃時將健肝作為保護(hù)器官，通過對受照體積劑量的限定，以保證放療后肝臟代償，最終制定安全合理的治療計劃。同肝臟外科一樣，殘肝分?jǐn)?shù)和標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積在肝癌伽馬刀治療前有可能也有較大應(yīng)用價值，但目前為止，筆者暫未收集殘肝體積等體積參數(shù)在放療評估方面的詳細(xì)報道。
4 討 論
精準(zhǔn)肝切除是目前肝臟外科的發(fā)展方向，術(shù)前通過MSCT測量肝體積并計算殘肝體積，可以達(dá)到安全切除目標(biāo)病灶的同時，盡可能多的保留正常肝組織，避免術(shù)后肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。同樣，伽瑪?shù)吨委煾伟┳鳛榻鼛啄晷屡d的技術(shù)手段，在大肝癌的治療中取得了可喜的療效，但重視療效的同時，應(yīng)像肝臟外科一樣量化肝功能儲備指標(biāo)，關(guān)注放射治療的安全性。通過MSCT不但可以明確診斷，還可以了解腫瘤與周圍組織的關(guān)系，精確測量全肝體積、腫瘤體積及殘肝體積，進(jìn)而計算殘肝分?jǐn)?shù)、標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積等相關(guān)指標(biāo)，結(jié)合Child-Pugh分級對功能性肝體積進(jìn)行科學(xué)評估，把握安全照射范圍、采取合適處方劑量，進(jìn)而降低放射性肝功能衰竭發(fā)生風(fēng)險。因此，多層螺旋CT(MSCT)在大肝癌伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療方面也存在著巨大的潛在價值，需要我們放療學(xué)者的不斷探索和總結(jié)。
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1006-6233(2017)08-1401-04
A
10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.049
*【通訊作者】 郭曉玲
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