張義龍， 唐佩福

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院骨科， 北京1008532.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科， 河北 承德 067000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療進(jìn)展*

張義龍1,2， 唐佩福1*

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院骨科， 北京1008532.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科， 河北 承德 067000)

骨質(zhì)疏松； 椎體骨折； 骨水泥

隨著人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松在50歲以上的人群中越來越多，尤其是在絕經(jīng)期后的女性人群中增多更為明顯，而骨質(zhì)疏松由于骨量減少、骨強(qiáng)度下降等原因容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松骨折，在骨折類型中椎體骨折所占比例最高。最近的調(diào)查顯示[1]，我國目前有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者4449萬，且每年新發(fā)椎體骨折181萬。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)生后，急性期主要表現(xiàn)為背部急性疼痛、活動(dòng)能力受限，慢性期主要表現(xiàn)為椎體高度丟失、脊柱后凸畸形等，治療期間可并發(fā)下肢靜脈血栓、褥瘡、骨量減少、肌力下降、墜積性肺炎、泌尿系感染、食欲不振、便秘、精神抑郁萎靡等，使老年人的死亡率增加。鑒于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的高發(fā)病率及對(duì)發(fā)病人群和社會(huì)危害性，其已逐漸成為一個(gè)備受關(guān)注的社會(huì)問題，如何采取更恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄒ匀〉酶玫寞熜?，是近些年來的研究熱點(diǎn)。本文主要針對(duì)單純骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療方法進(jìn)行綜述。

1 保守治療

保守治療主要包括臥床制動(dòng)、藥物、佩戴支具、理療、神經(jīng)根阻滯治療等手段，一般情況下，保守治療可使50%以上的患者疼痛得到有效緩解。經(jīng)過3周正規(guī)保守治療的患者，如果其疼痛和功能活動(dòng)受限能夠得到有效緩解，那就有95%的概率能使這種治療效果維持12個(gè)月左右[2]。

1.1 臥床制動(dòng):骨折發(fā)生后往往需要臥床制動(dòng)以減輕疼痛，但此過程可能會(huì)引起骨量減少、肌力下降、褥瘡甚至下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。所以，保守治療還要求在疼痛緩解后盡早的進(jìn)行活動(dòng)。美國矯形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)的臨床指南認(rèn)為，臥床制動(dòng)在骨質(zhì)疏松性椎體骨折中的獲益并不是很受肯定[3]。

1.2 藥物治療:骨折發(fā)生后藥物治療分為止痛藥物和抗骨質(zhì)疏松藥物兩大類。止痛藥物包括非甾體抗炎止痛藥物、對(duì)乙酰氨基酚、麻醉鎮(zhèn)痛藥以及肌肉松弛藥物等，應(yīng)用這些藥物可以更好的發(fā)揮止痛的作用，利于患者活動(dòng)受限的改善，并能在此基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈锢碇委?。但仍缺乏肯定的有利證據(jù)來支持特定的鎮(zhèn)痛藥物用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折所致的急性疼痛治療[3]，同時(shí)藥物治療可能會(huì)帶來相應(yīng)的副作用，尤其是麻醉鎮(zhèn)痛藥對(duì)于老年人可能會(huì)引起諸如便秘、精神錯(cuò)亂、呼吸抑制等。另一類應(yīng)用的藥物為抗骨質(zhì)疏松藥物，骨質(zhì)疏松骨折首先要針對(duì)骨質(zhì)疏松原發(fā)疾病進(jìn)行藥物治療。此外，骨折后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物還可以減慢或延緩臥床期間骨量的進(jìn)一步丟失?？构琴|(zhì)疏松藥主要包括三大類：骨礦化類如鈣劑、維生素D等；促成骨藥物，如合成甲狀旁腺素特立帕肽等；抑制骨吸收藥物，如二磷酸鹽、降鈣素等。有研究顯示，降鈣素因其抑制骨吸收的作用，可以用于骨質(zhì)疏松性骨折的治療，達(dá)到有效止痛目的，使患者可以早期活動(dòng)[4]。此外，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的治療可以應(yīng)用雌激素替代療法，雌激素兼有促進(jìn)骨的合成與抑制破骨細(xì)胞引起的骨吸收的雙重作用。

1.3 支具治療:通常情況下，椎體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折后的功能活動(dòng)，需要佩戴支具6～8周加以保護(hù)，Pfeifer的一項(xiàng)研究[5]顯示，支具可以保護(hù)受傷的椎體，增加椎體骨質(zhì)疏松性骨折患者的肢體肌肉力量，改善姿勢，從而提高生活質(zhì)量。但目前缺乏足夠的循證學(xué)證據(jù)來支持，Kim的研究[6]顯示，有無佩戴支具對(duì)于椎體骨質(zhì)疏松性骨折患者的疼痛改善及功能活動(dòng)的恢復(fù)并無明顯不同。另外，有些老年人對(duì)于支具佩戴缺乏耐受性。因此在其應(yīng)用時(shí)，要綜合衡量佩戴支具時(shí)帶來的疼痛緩解等收益與其所引起的肌肉萎縮、皮膚破損等副作用的情況。

1.4 物理治療和功能活動(dòng)練習(xí):物理治療對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療具有很大益處，可以減輕肌肉緊張及疼痛癥狀，改善功能受限情況；背部伸肌練習(xí)可以增加肌力、提高骨密度、改善脊柱局部與整體序列、降低以后再次發(fā)生椎體壓縮骨折的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

1.5 神經(jīng)根封閉:對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，進(jìn)行腰2神經(jīng)阻滯可以起到短期內(nèi)緩解疼痛的作用[8]，一般作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)1～2周，1個(gè)月后作用逐漸消退，尤其適合于無明顯神經(jīng)根受壓但具有神經(jīng)根性痛的患者。

2 經(jīng)皮椎體骨水泥強(qiáng)化技術(shù)

經(jīng)皮椎體骨水泥強(qiáng)化技術(shù)主要包括椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)，椎體成形術(shù)是通過椎弓根穿刺管道進(jìn)入椎體內(nèi)直接注入骨水泥，椎體后凸成形術(shù)是先通過穿刺管道置入球囊撐開塌陷的椎體使其恢復(fù)高度后再注入骨水泥。主要適用于痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折通過保守治療效果不佳時(shí)，主要的禁忌癥是椎體感染、對(duì)骨水泥材料過敏、凝血功能障礙、椎體后壁破損致骨折塊壓迫后方神經(jīng)組織等。

2.1 經(jīng)皮椎體骨水泥強(qiáng)化技術(shù)與保守治療對(duì)比:早在1987年，法國人Galibert采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)將骨水泥注入椎體內(nèi)治療椎體血管瘤取得較好效果，之后此技術(shù)用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折也取得良好的鎮(zhèn)痛及改善癥狀的效果，此即為經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，和后來出現(xiàn)的經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)這兩種微創(chuàng)椎體骨水泥強(qiáng)化技術(shù)均能達(dá)到快速止痛、早期恢復(fù)日?；顒?dòng)功能的作用。然而，近年來一些研究針對(duì)其有效性提出了質(zhì)疑，McCullough[9]的研究顯示椎體強(qiáng)化術(shù)同保守治療相比，其主要臨床效果未見明顯不同。目前多數(shù)研究認(rèn)為在短期內(nèi)，椎體強(qiáng)化技術(shù)效果更為突出，Wardlaw[10]的研究顯示在1個(gè)月內(nèi)，同保守治療相比，椎體后凸成形術(shù)在減輕疼痛癥狀、改善活動(dòng)能力及提高生活質(zhì)量方面更具有明顯優(yōu)勢，其在緩解疼痛及改善生活質(zhì)量方面的作用可持續(xù)到1年以后。

2.2 椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)對(duì)比:對(duì)于這兩種微創(chuàng)技術(shù)間臨床效果的比較，Han[11]等研究發(fā)現(xiàn)7d以內(nèi)椎體成形術(shù)的疼痛緩解效果更佳，長期效果來看兩者在疼痛緩解及功能恢復(fù)上差別不大；椎體后凸成形術(shù)能更好的恢復(fù)傷椎的高度和局部的后凸畸形，改善肺功能。但也有報(bào)導(dǎo)認(rèn)為兩者對(duì)傷椎椎體高度的恢復(fù)程度并無多少差別，這可能是由于椎體高度的恢復(fù)并不完全取決于是否應(yīng)用球囊對(duì)塌陷的傷椎進(jìn)行擴(kuò)張，比如術(shù)中應(yīng)用體位進(jìn)行傷椎復(fù)位也是很重要的因素。不同于椎體成形術(shù)的直接骨水泥推注入傷椎內(nèi)，椎體后凸成形術(shù)由于球囊擴(kuò)張后形成椎體內(nèi)的空腔，而空腔以外的骨質(zhì)相對(duì)變得密實(shí)，故在骨水泥滲漏方面，其總體滲漏率比椎體成形術(shù)較低；但近些年來高黏骨水泥的應(yīng)用使椎體成形術(shù)的骨水泥滲漏率有了明顯降低，與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)相似，增加了手術(shù)安全性[12]。

2.3 骨水泥的相關(guān)問題:微創(chuàng)骨水泥椎體強(qiáng)化操作過程中，骨水泥的注入要盡量彌散至傷椎椎體范圍內(nèi)，這樣可以使應(yīng)力更好的分散于椎體內(nèi)，彌散良好的水泥，可以在骨水泥-骨松質(zhì)界面形成更大面積的表面接觸，其錨固作用更強(qiáng)。反之彌散程度較差的骨水泥在椎體內(nèi)成團(tuán)塊狀分布，其表面接觸面積較小，因而錨固作用不佳，容易造成椎體再次骨折。

另外，目前臨床上常用的骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)有較強(qiáng)的抗壓能力，因而止痛效果較好，但其硬度較大，硬度大的骨水泥與脆弱的松質(zhì)骨接觸，容易造成傷椎再骨折。針對(duì)此種情況開發(fā)合適彈性模量的骨水泥正付諸實(shí)踐，如可注射硫酸鈣，優(yōu)點(diǎn)是生物相容性良好，無明顯聚熱反應(yīng)，可以被吸收；但止痛效果及抗壓強(qiáng)度相對(duì)較差，限制了其在臨床中的應(yīng)用。尋求合適彈性模量的骨水泥仍是今后努力的方向。

2.4 經(jīng)皮椎體骨水泥強(qiáng)化的并發(fā)癥:經(jīng)皮椎體骨水泥強(qiáng)化技術(shù)主要的并發(fā)癥主要包括骨水泥外滲、栓塞、神經(jīng)損傷、出血、血腫形成、感染以及再發(fā)椎體骨折等。其中，骨水泥滲漏最為常見，通常不引起臨床癥狀，但如形成肺栓塞則有致命危險(xiǎn)；滲漏至椎管內(nèi)則容易形成神經(jīng)組織受壓；滲漏至椎間盤則容易引起鄰椎骨折。隨著操作技術(shù)日益完善，如術(shù)前完善影像學(xué)資料、選擇正確的進(jìn)針點(diǎn)及穿刺通路、嚴(yán)格把握骨水泥的注射時(shí)機(jī)和注入量、操作過程中必要的術(shù)中透視等，操作過程中人為可控因素所致的并發(fā)癥越來越少，此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用也越來越廣泛。但針對(duì)骨水泥強(qiáng)化后是否容易造成再發(fā)骨折的爭論成為熱點(diǎn)問題，有研究顯示，經(jīng)骨水泥強(qiáng)化后，傷椎局部的生物力學(xué)環(huán)境發(fā)生改變，骨水泥在傷椎內(nèi)產(chǎn)生的“支柱效應(yīng)”使相鄰椎間盤和椎體終板應(yīng)力增高，鄰椎發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。相反的觀點(diǎn)如Rohlmann A的有限元分析[14]顯示，骨水泥強(qiáng)化后傷椎剛度和強(qiáng)度發(fā)生改變，其對(duì)相鄰節(jié)段的力學(xué)環(huán)境影響并不明顯，但椎體骨折造成的脊柱矢狀位序列的變化對(duì)鄰椎應(yīng)力改變產(chǎn)生了明顯影響。張義龍等[15]的一項(xiàng)臨床研究的結(jié)果顯示，骨水泥強(qiáng)化術(shù)后1年新發(fā)椎體骨折與脊柱矢狀位序列改變有關(guān)，提示術(shù)中傷椎的高度及局部序列的恢復(fù)對(duì)預(yù)后起重要作用。因此，要正確認(rèn)識(shí)和實(shí)施微創(chuàng)骨水泥椎體強(qiáng)化技術(shù)，進(jìn)行微創(chuàng)操作之前要認(rèn)真評(píng)估可能的收益和潛在的操作并發(fā)癥情況，這些并發(fā)癥的存在容易使患者在選擇治療方式時(shí)選擇保守治療，一般經(jīng)過至少3周的保守治療效果不佳時(shí)再選擇骨水泥強(qiáng)化技術(shù)是比較穩(wěn)妥的；微創(chuàng)操作中盡量避免人為因素所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，爭取更好的近期和遠(yuǎn)期臨床效果。

總之，骨質(zhì)疏松癥是一種全身性疾病，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療和有效預(yù)防是臨床上一項(xiàng)非常具有挑戰(zhàn)性的難題，對(duì)于此類患者應(yīng)考慮其具體的實(shí)際情況，要有個(gè)性化的治療理念，選擇最合適的治療方法。在微創(chuàng)穿刺骨水泥操作方面，從多方面的著手提高治療效果、減少并發(fā)癥，如研發(fā)更適合椎體彈性模量的骨水泥或攜帶抗骨質(zhì)疏松藥物的骨水泥；發(fā)明更加微創(chuàng)的操作器具等。針對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體骨折強(qiáng)化后的再發(fā)椎體骨折的問題，要正確認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)程，把人為可控因素和不可控因素區(qū)別開來，進(jìn)行綜合治療，嚴(yán)格掌握微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥和操作技巧，更好的提高骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的治療效果。

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承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研青年基金,(編號(hào)：201406)

1006-6233(2017)08-1398-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.048

*【通訊作者】唐佩福

文獻(xiàn)綜述