尤登輝 張衛(wèi)帥 孫 波

（天津中醫(yī)藥大學(xué)16級(jí)碩士研究生·300000）

肌瓣填塞配合中藥外敷治療創(chuàng)傷后慢性骨髓炎臨床研究

尤登輝 張衛(wèi)帥 孫 波*

（天津中醫(yī)藥大學(xué)16級(jí)碩士研究生·300000）

慢性骨髓炎是指長(zhǎng)期遷延不愈，而又經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的骨組織化膿性感染，其很大一部分由外傷后繼發(fā)，本科采取徹底清創(chuàng)，肌瓣填塞骨缺損，術(shù)后配合中藥外用的方法治療1例慢性骨髓炎反復(fù)發(fā)作患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)予以分析報(bào)道如下，以供參考。

慢性骨髓炎 附骨疽 肌瓣 中藥外用

慢性骨髓炎為骨科常見(jiàn)病，因其發(fā)病率高，容易反復(fù)，至今仍為骨科難治性疾病之一，其1/3以上病例由急性血源性骨髓炎發(fā)展演變而來(lái)，一部分由各種創(chuàng)傷和手術(shù)繼發(fā)引起，一部分無(wú)明顯典型急性期癥狀，在發(fā)病初期既表現(xiàn)骨組織慢性化膿性感染，即原發(fā)慢性骨髓炎，其致病菌因慢性骨髓炎的起因不同而有較大差異?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗生素應(yīng)用，清創(chuàng)，修補(bǔ)骨與軟組織缺損等手段治療，常有術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作者，多由清創(chuàng)不徹底，組織修復(fù)不完整所致，我們采用徹底清創(chuàng)，肌瓣填塞骨缺損，術(shù)后配合中藥外用的方法治療1例外傷后慢性骨髓炎反復(fù)發(fā)作患者，取得良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者，男，66歲，主因“右脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口不愈合5年”而以“右脛骨慢性骨髓炎”入住我科，患者5年前外傷致右脛腓骨骨折，于外院行切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后感染，切口不愈合，于外院行清創(chuàng)、脛骨內(nèi)固定取出、骨水泥（含抗生素）置入等治療，

后感染控制，切口愈合，1年后切口處再次紅腫、破潰，于外院行清創(chuàng)，骨水泥（含抗生素）置入等治療后好轉(zhuǎn)，1年后癥狀復(fù)發(fā)，右小腿前內(nèi)側(cè)切口再次出現(xiàn)紅腫，疼痛，伴發(fā)熱，抗感染治療后未明顯緩解，入院時(shí)癥見(jiàn)：右小腿疼痛，局部紅腫，無(wú)發(fā)熱，無(wú)滲出，納可，寐安，二便調(diào)。

1.2 相關(guān)理化檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血四項(xiàng)、急癥七項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室檢查均未見(jiàn)明顯異常。

右小腿MRI：右脛腓骨中段陳舊性骨折，脛骨斷端骨質(zhì)缺損，局部骨髓炎并可見(jiàn)膿腫形成。

2 治療方案

2.1 抗生素使用

手術(shù)治療術(shù)前3d及術(shù)后15d均使用敏感有效抗生素預(yù)防治療，

2.2 徹底清創(chuàng)及肌瓣填塞

術(shù)中采用硬膜外麻醉，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查取右小腿內(nèi)側(cè)縱行切口，暴露病灶。徹底清創(chuàng)，去除病灶周圍瘢痕達(dá)淺筋膜層，清除死骨和可能感染的骨組織，打通髓腔，病灶內(nèi)雙氧水，稀碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗，直至病灶部位髓腔有新鮮出血。于腓腸肌、比目魚(yú)肌之間銳性分離，上至病灶上方約10cm，下達(dá)跟腱聯(lián)合部，將比目魚(yú)肌從后方腱膜部銳性劈開(kāi)，下方擬切斷處絲線縫合標(biāo)記后切斷內(nèi)側(cè)半，將肌肉組織向前牽拉至病灶部位，見(jiàn)張力適中，再次用雙氧水，稀碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗，在脛骨病灶中部及外側(cè)各用2mm克氏針鉆孔，將比目魚(yú)肌遠(yuǎn)端2根縫合線從脛骨鉆孔處穿過(guò)并將比目魚(yú)肌固定于病灶部位，沖洗傷口，徹底止血，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移的肌瓣無(wú)張力，跟腱連續(xù)性好。再次用雙氧水，稀碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口，擦干后用醫(yī)用生物膠體分散劑創(chuàng)面內(nèi)滅菌，放置兩枚引流條，縫合創(chuàng)口。48小時(shí)后拔除引流條。

2.3 中藥外敷

術(shù)后2周傷口拆線后選用天津醫(yī)院院內(nèi)制劑“生肌膏”（主要成分：爐甘石、生血余、生地黃、象皮、當(dāng)歸、龜甲、生石膏）外敷，取適量藥膏涂抹于患處，覆蓋面積以超過(guò)傷口周圍2～3mm為宜，厚約1mm，紗布覆蓋后固定，1周更換1次。

2.4 復(fù)診

術(shù)后患者每周門診復(fù)診換藥，每次換藥均清除傷口周圍，術(shù)后1月患者訴傷口內(nèi)側(cè)跳痛，查皮溫稍高，化驗(yàn)血常規(guī)，急癥七項(xiàng)，血沉均未見(jiàn)明顯異常，觀察1周后傷口破潰，門診清創(chuàng)去除潰口周圍壞死組織肌肉至新鮮血液滲出，繼續(xù)以生肌膏覆蓋，持續(xù)換藥。

2.5 結(jié)果

術(shù)后12周，患者傷口完全閉合，未遺留不適，右小腿CT: 右脛腓骨中段陳舊性骨折，右脛骨中段骨皮質(zhì)毛糙并骨缺損，結(jié)合病史考慮骨髓炎治療后改變。后間斷門診復(fù)查至術(shù)后14個(gè)月，病情未反復(fù)。

3 討論

作為骨科臨床常見(jiàn)病，創(chuàng)傷后慢性骨髓炎一直是骨科臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。關(guān)于該病的治療方法也是層出不窮，目前臨床普遍認(rèn)同的慢性骨髓炎治療原則是徹底清創(chuàng)、去除死腔、修復(fù)骨與軟組織的缺損及抗生素輔助應(yīng)用。徹底的清創(chuàng)是首要原則，清創(chuàng)的范圍應(yīng)該包括所有的失活和感染組織、包括皮膚、死骨、軟組織、病灶周圍的瘢痕組織及骨痂。徹底清除兩端骨髓腔內(nèi)的膿液及炎性肉芽組織，打通髓腔，硬化死骨要徹底咬除，以咬除的骨斷面滲血為止。不徹底的清創(chuàng)被認(rèn)為是慢性骨髓炎復(fù)發(fā)的首要原因[1]，死腔的清除也是慢性骨髓炎的治療所必須遵循的原則，常用的處理方法有肌瓣填塞、骨移植、骨延長(zhǎng)、同種異體骨等多種方法。抗生素的使用可以分為全身抗生素的應(yīng)用治療和局部抗生素的應(yīng)用治療，全身抗生素的應(yīng)用以足量、足療程的應(yīng)用為其基本原則，整個(gè)療程可持續(xù) 3～6個(gè)月乃至更久，通常先予靜脈給藥，逐漸過(guò)渡為口服[2]。局部抗生素應(yīng)用相對(duì)全身抗生素應(yīng)用靶向性更強(qiáng)，副作用更小，更易達(dá)到有效血藥濃度，還可以避免病變局部缺血微環(huán)境對(duì)抗生素滲透的不利影響[3]，合適的抗生素載體不僅使局部抗生素高濃度釋放，有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)或殺滅細(xì)菌。同時(shí)還能填補(bǔ)死腔促進(jìn)骨愈合[4]。而隨著醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及材料學(xué)的發(fā)展，針對(duì)慢性骨髓炎的治療出現(xiàn)了一些新方法，使其治愈率得到了明顯提高。德國(guó)ULM大學(xué)Fleischman博士1992年首創(chuàng)負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）[5]。提出低負(fù)壓狀態(tài)可以幫助清創(chuàng)后充分引流，消滅死腔，促進(jìn)創(chuàng)面的清創(chuàng)和愈合，為慢性骨髓炎的治療提供了良好的技術(shù)選擇,黎明等提出的抗生素液灌洗療法是指清創(chuàng)術(shù)后在局部使用高濃度的抗菌藥物，用高流速的液體沖走病灶內(nèi)失活的炎性組織、軟組織碎片、積血及殘留細(xì)菌，此方法具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)適用、療程短等優(yōu)點(diǎn)［6］，在治療慢性骨髓炎的手術(shù)中應(yīng)用逐漸廣泛。Patzakis等應(yīng)用帶血管的肌瓣治療慢性骨髓炎，增加了肌瓣的成活率，效果顯著[7]。組織工程技術(shù)的發(fā)展為慢性骨髓炎的臨床治療提供了新的思路，雖然有部分動(dòng)物研究證明組織工程技術(shù)在修復(fù)骨缺損方面有著良好的效果[8]，但是組織工程骨的研究依然停留在試驗(yàn)階段，臨床應(yīng)用仍然有待商榷[9]，而隨著中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用的發(fā)展，在慢性骨髓炎的治療過(guò)程中中醫(yī)藥的應(yīng)用逐漸增加，臨床優(yōu)勢(shì)逐漸明顯。中藥內(nèi)服能夠調(diào)整全身臟腑器官的功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少慢性骨髓炎的發(fā)病概率，縮短病程，在治療后期，去腐生肌之外用藥更是具有西藥不可比擬之療效以及經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。

本病例中患者年老體弱，平素正氣不足，難以抗邪，加以外傷后機(jī)體被創(chuàng)，正氣受損，難以恢復(fù)，所以導(dǎo)致慢性骨髓炎的發(fā)病，兼以多次手術(shù)，正氣損傷更甚。患者反復(fù)治療，均未取得滿意效果，不徹底的清創(chuàng)以及抗生素的不合理應(yīng)用或是主要原因，本次治療采取徹底清創(chuàng)，肌瓣填塞骨與軟組織缺損，配合抗生素使用相結(jié)合的手段，術(shù)中徹底清除壞死的軟組織，死骨，機(jī)化的瘢痕組織，反復(fù)用雙氧水，稀碘伏、生理鹽水沖洗病灶，改善了傷口的內(nèi)環(huán)境，對(duì)于清創(chuàng)后留下的骨與軟組織缺損，采用游離肌瓣填塞的方法修補(bǔ)，不僅改善了傷口局部的血液，而且有效的防止了死腔的形成，防止了病情的再次發(fā)作。后期外用生肌膏，祛腐生肌，大大的縮短了傷口愈合的時(shí)間，中西醫(yī)治療手段密切配合，取得了良好的預(yù)期治療效果。

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