閆虹宇， 郭靖濤， 周 江， 王 洪， 盧 歡

(承德醫(yī)學(xué)院附屬第二臨床醫(yī)院心內(nèi)科， 河北 承德 067000)

文獻(xiàn)綜述

頸動(dòng)脈超聲預(yù)測(cè)冠心病的研究現(xiàn)狀

閆虹宇， 郭靖濤*， 周 江， 王 洪， 盧 歡

(承德醫(yī)學(xué)院附屬第二臨床醫(yī)院心內(nèi)科， 河北 承德 067000)

頸動(dòng)脈超聲； 冠心??； 綜 述

冠心病的臨床診斷依據(jù)包括：患者具有明顯的心肌缺血癥狀、心電圖提示心肌缺血樣改變、血清生化類(lèi)檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)高于正常等，但上述診斷方法對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度評(píng)估不足，對(duì)無(wú)癥狀性心臟病診斷不理想。因此，冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是冠脈造影，但冠狀動(dòng)脈造影有自身的局限性，其為有創(chuàng)操作，可重復(fù)性低，需在有條件的大醫(yī)院開(kāi)展，對(duì)硬件和醫(yī)務(wù)人員都有較高要求[1]。超聲檢測(cè)簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)，相比冠狀動(dòng)脈造影有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)人們對(duì)頸動(dòng)脈超聲預(yù)測(cè)冠心病的研究也取得了一定的成果，現(xiàn)將其綜述如下：

1 動(dòng)脈硬化與大中動(dòng)脈硬化的分析

隨著年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈出現(xiàn)退行性和增生性改變，屬于非炎癥性病變，動(dòng)脈管壁逐漸增厚、彈性減低，動(dòng)脈逐漸出現(xiàn)硬化，動(dòng)脈血流量隨之減少，最終導(dǎo)致臟器缺血性病變。在動(dòng)脈粥樣硬化類(lèi)的血管病中，最經(jīng)常發(fā)現(xiàn)、最受重視的是動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)，這是動(dòng)脈血管系統(tǒng)性、進(jìn)展性的病理生理學(xué)過(guò)程。動(dòng)脈粥樣硬化在任何類(lèi)型的動(dòng)脈都可以發(fā)生，最多發(fā)生于大動(dòng)脈和中動(dòng)脈的中內(nèi)膜。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，當(dāng)今大部分學(xué)者支持1993 Ross提出的"內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)"[2]。在1999年，Ross又提出了"動(dòng)脈粥樣硬化-慢性炎癥學(xué)說(shuō)"[3]。現(xiàn)代的細(xì)胞和分子生物學(xué)技術(shù)也證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)出現(xiàn)巨噬細(xì)胞的游走，平滑肌細(xì)胞的增生樣改變，結(jié)締組織基質(zhì)的形成(膠原纖維、彈力纖維和蛋白多糖等的增多)，細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)、細(xì)胞外脂質(zhì)積聚。隨著動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，動(dòng)脈內(nèi)斑塊出現(xiàn)損傷，斑塊損傷處血栓形成，當(dāng)血栓形成到一定程度，組織出現(xiàn)缺血、缺氧，最終導(dǎo)致血栓所在的的心、腦、腎及周?chē)艿绕鞴俪霈F(xiàn)臨床綜合癥[4]。

由于有相同的解剖學(xué)基礎(chǔ)和病理病生機(jī)制，頸部動(dòng)脈粥樣硬化與主動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展大致在同一時(shí)間,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展比其二者要晚一些；有研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化越重的患者，其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度越重，其急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生的概率越高[5]。因此，是否可由頸動(dòng)脈粥樣硬化情況預(yù)測(cè)冠心病的嚴(yán)重程度，通過(guò)探討頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度來(lái)預(yù)測(cè)和評(píng)估冠心病已成為當(dāng)今的研究熱點(diǎn)。

2 超聲對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷意義的評(píng)價(jià)

2.1 超聲常規(guī)檢測(cè):頸動(dòng)脈位置表淺，與皮膚走形一致，頸部超聲檢查時(shí)，常規(guī)囑患者取仰臥位，頭偏向受檢部位對(duì)側(cè),頸部過(guò)伸，此時(shí)聲速與血流夾角小于60度。探頭自鎖骨上窩沿胸鎖乳突肌順血管走向進(jìn)行掃查，著重關(guān)注頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段(頸動(dòng)脈膨大部近端)1cm，分叉處及分叉處遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈等位置，隨后將探頭轉(zhuǎn)動(dòng)90度，自下而上橫向掃查，盡可能掃查到頸部最高位置,觀察血管走行、管腔、管壁、內(nèi)中膜厚度、有無(wú)斑塊形成、斑塊形態(tài)等。分別檢查雙側(cè)頸動(dòng)脈，并通過(guò)彩色多普勒觀察腔內(nèi)血流狀態(tài)及血管通暢情況。高頻探頭(頻率>7MHz的探頭)適于評(píng)價(jià)斑塊的形態(tài)及測(cè)量?jī)?nèi)中膜厚度；低頻探頭(頻率<7MHz的探頭)側(cè)重于觀察血流狀態(tài)、管腔通暢情況。頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)分為定性評(píng)價(jià)和定量評(píng)價(jià)，定性評(píng)價(jià)是對(duì)各型斑塊進(jìn)行描述,比如斑塊的性質(zhì)、大小等，定量評(píng)價(jià)是將斑塊的某一性質(zhì)進(jìn)行量化、評(píng)分。

2.2 頸動(dòng)脈狹窄程度的超聲診斷:頸動(dòng)脈狹窄分為四級(jí)，輕度狹窄(頸動(dòng)脈內(nèi)徑小于50%)，中度狹窄(頸動(dòng)脈內(nèi)徑介于50%～69%)，重度狹窄(頸動(dòng)脈內(nèi)徑介于70%～99%)和閉塞。頸動(dòng)脈狹窄的二維圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)以歐洲頸動(dòng)脈外科手術(shù)實(shí)驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)。二維超聲能清晰地顯示血管的形態(tài)、輪廓、內(nèi)徑、內(nèi)膜變化，顯示血管橫斷面、縱向剖面，三維超聲可重建血管圖像，顯示清晰、直觀、立體的圖像，同時(shí)可多維度、多角度旋轉(zhuǎn)，顯示出血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)、位置關(guān)系等。由于三維超聲對(duì)硬件超聲設(shè)備的要求高，應(yīng)用并不廣泛[6]。頸動(dòng)脈超聲在臨床上是檢查頸動(dòng)脈狹窄的主要方法。如上研究顯示年齡大于或等于60歲、冠心病均是頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素。Chiadoni L等的研究結(jié)果表明，超聲檢測(cè)外周血管粥樣硬化可一定程度上提示冠狀動(dòng)脈早期病變，還可在某些層面預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及患者預(yù)后[7]。

2.3 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度測(cè)定:Ward的研究顯示頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(inti ma-media thickness,IMT)可以作為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的"窗口"[8]。Chiadoni L[9]的研究顯示頸動(dòng)脈IMT可作為粥樣硬化的早期標(biāo)志。Conde L[10]等的研究認(rèn)為，頸動(dòng)脈IMT不僅反映頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的程度，也是反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的早期評(píng)價(jià)指標(biāo)。把超聲顯示的頸部IMT圖像和用病理組織方法對(duì)同一部位切片比較，顯示出這兩種方法測(cè)量的IMT無(wú)明顯差別，此結(jié)果可以說(shuō)明超聲圖像能較準(zhǔn)確的測(cè)量與反映頸動(dòng)脈IMT。以上多項(xiàng)研究證實(shí)：隨著頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜的增厚，冠心病的發(fā)生率隨之升高，隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度的加重，頸動(dòng)脈粥樣斑塊的檢出率也明顯增高，這樣的正反研究一致的結(jié)論都說(shuō)明了頸動(dòng)脈IMT與冠心病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

2.4 Crouse積分法建立和應(yīng)用:Crouse積分法，是將頸動(dòng)脈IMT≥1.4mm即定為斑塊，不考慮斑塊的長(zhǎng)度,將各個(gè)斑塊的最大厚度(mm)相加,即為plaque積分。既往研究結(jié)果顯示如根據(jù)患者頸動(dòng)脈彩超結(jié)果及根據(jù)內(nèi)膜及斑塊情況進(jìn)行分組，可發(fā)現(xiàn)，當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊形成時(shí)，無(wú)論斑塊性質(zhì)(軟斑、硬斑、混合斑)，冠心病發(fā)生率均較內(nèi)膜增厚組顯著升高[11]。Crouse積分的優(yōu)點(diǎn)是受操作者主觀影響較小，不同操作者間具有可比性，可以定量的反映頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。同時(shí)，它雖不能對(duì)斑塊的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行描述，但它仍可較精確的定量反應(yīng)頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度，目前是預(yù)測(cè)冠脈病變嚴(yán)重程度較受認(rèn)可的指標(biāo)。

2.5 等級(jí)積分:等級(jí)積分應(yīng)用半定量法分4個(gè)等級(jí)，0分：無(wú)斑塊；1分：僅1處斑塊且斑塊厚度<2.0mm；2分：2處斑塊但厚度均<2.0mm或1處斑塊但厚度>2.0mm；3分：2處斑塊，1處厚度>2.0mm；4分：兩處以上斑塊且厚度>2.0mm。隨冠狀動(dòng)脈病變程度增加。

3 展 望

在頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展過(guò)程中，二者具有共同的病理基礎(chǔ)和相似的高危因素，而且，冠心病患者相較于無(wú)冠心病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化后中內(nèi)膜厚度進(jìn)展會(huì)更快。因此，近年來(lái)都在圍繞著兩者之間的相關(guān)性進(jìn)行不斷的探討。CrouseJR[12]在2001年指出大樣本人群研究雖顯示IMT與冠心病事件相關(guān)，但單靠測(cè)量IMT預(yù)測(cè)心臟病事件是不完善的。他指出IMT進(jìn)展程度較之單純測(cè)量IMT預(yù)測(cè)冠心病事件更為可靠。這為頸動(dòng)脈IMT提供了新方向。心腦血管事件的發(fā)生不僅因?yàn)轭i動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的管腔狹窄，也可由于易損斑塊的破裂導(dǎo)致血管栓塞，探討斑塊的易損性與冠心病的發(fā)生也是當(dāng)前研究的新方向。綜上，頸動(dòng)脈超聲檢查對(duì)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有一定的參考價(jià)值并可間接反映冠心病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，對(duì)疑似冠心病的患者及高危人群可做早期篩查，對(duì)這類(lèi)人群的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有一定的參考價(jià)值。然而，頸動(dòng)脈超聲檢查時(shí)具體應(yīng)用哪些超聲參數(shù)，這些參數(shù)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度及相關(guān)性都需要進(jìn)一步深入探討，也還有很大的潛力可以挖掘和探討。同時(shí)，頸動(dòng)脈血管超聲檢測(cè)之所以未得到更廣泛的臨床應(yīng)用，主要是不同人群、不同地區(qū)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，還需要大樣本、大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)頸動(dòng)脈病變與冠脈病變的發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系。伴隨著超聲診斷新技術(shù)的不斷發(fā)展，相信動(dòng)脈硬化早期預(yù)測(cè)性診斷終會(huì)實(shí)現(xiàn)。超聲具有的便捷、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，一定會(huì)引起臨床醫(yī)師越來(lái)越依賴(lài)于應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲技術(shù)診斷冠心病和評(píng)估預(yù)后，令其在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中的應(yīng)用領(lǐng)域得到更寬廣的拓寬?？傊?頸動(dòng)脈超聲預(yù)測(cè)冠心病程度的價(jià)值有待進(jìn)一步挖掘。

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1006-6233(2017)06-1031-03

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.047

*【通訊作者】郭靖濤