淺析《古今醫(yī)案評(píng)議》濕溫病治療特點(diǎn)
2017-02-28 06:25:03劉運(yùn)澤羅禹珩李志軍
環(huán)球中醫(yī)藥 2017年4期
劉運(yùn)澤 羅禹珩 李志軍
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淺析《古今醫(yī)案評(píng)議》濕溫病治療特點(diǎn)
劉運(yùn)澤 羅禹珩 李志軍
《古今醫(yī)案評(píng)議》為近代醫(yī)家張山雷所著，該書通過對(duì)前人醫(yī)案的舉要、點(diǎn)評(píng)，分析總結(jié)了諸病的發(fā)展特點(diǎn)及治法思路。書中有關(guān)濕溫病的治療特點(diǎn)可歸納為：濕溫在表，首當(dāng)芳化；開降痰濁，條暢氣機(jī)；治分氣血，疏達(dá)通閉；明辨?zhèn)?，用藥四忌。張山雷認(rèn)為濕溫用藥必當(dāng)芳香宣化，開痰理濕方是正本清源之法，重在暢達(dá)氣機(jī)。
古今醫(yī)案評(píng)議； 濕溫??； 張山雷； 條暢氣機(jī)
《古今醫(yī)案評(píng)議》為清末民初著名醫(yī)家張山雷所著。該書共計(jì)17卷，囊括傷寒溫?zé)衢T、陽明熱病、斑疹、脫證、眩暈、瘡瘍門等內(nèi)外科多種疾病，其中關(guān)于濕溫病的論述單獨(dú)被列作1卷，可見張山雷對(duì)濕溫病的重視并對(duì)其治療頗俱心得。卷中選案、點(diǎn)評(píng)見解獨(dú)到，辨治、用藥絲絲入扣，筆者不揣淺陋剖析闡述其濕溫病治法思路，以期有益于臨床。
1 濕溫在表，首當(dāng)芳化
濕溫病名雖首見于《難經(jīng)》，但治法未備，至清中葉吳鞠通著成《溫病條辨》，濕溫病證治始列為一綱[1]。張山雷所論濕溫病系發(fā)于夏季屬濕熱性質(zhì)的溫病，起病緩慢，初起雖外有表證，但內(nèi)蘊(yùn)濕濁而多見脾胃病證，常有身熱不揚(yáng)、表寒不甚、身重痠痛、胸脘痞塞、納少不饑、四肢不溫、咳痰黏膩、二便不利、神疲乏力甚至瞑目神昏等表現(xiàn)，或兼見斑疹、癤瘡，面色淡黃、苔膩、脈多濡緩。張山雷認(rèn)為該病的發(fā)生與地理氣候關(guān)系密切：江南地區(qū)濕濁彌漫，天多溽暑，地則郁蒸，人在氣交之中，脾陽受困，氣失展布，癥則多見胸脘痞塞，舌苔垢膩，而西北高燥之地則無此病。因濕溫病初起內(nèi)外交困，濕熱窒塞，故治法上主張芳香化濕以宣通氣分，多取用藿香、牛蒡子、豆豉、桑葉、蔥白、淡竹葉、白蒺藜、陳皮、杏仁、豆蔻、薏苡仁等芬芳之品。如舉黃醴泉治案：“張姓，濕溫表熱不揚(yáng)，形寒未撤，紅疹滿布，舌苔濁膩。胸脘窒塞，便閉溺赤，里熱已熾，脈宜洪大而反沉滯……炒香豉二錢，桑葉三錢，廣郁金錢半，炒牛蒡三錢，杏仁三錢，焦梔皮錢半，通草一錢，生米仁三錢，蔻仁五分，焦枳實(shí)五分，苓皮三錢，帶須蔥頭一個(gè)(后入)?！盵2]張山雷認(rèn)為此案可作為濕溫初起而表寒未罷、里熱已結(jié)之一定法。取用淡豆豉、桑葉、豆蔻、薏苡仁、郁金等芬芳之品振動(dòng)清陽透達(dá)在表氣機(jī)，又助脾健運(yùn)以蘇濕困；對(duì)于里結(jié)之熱，以杏仁、牛蒡子、枳實(shí)等開泄中土之窒塞，佐通草、茯苓、梔皮淡滲分利。
2 開降痰濁，條暢氣機(jī)
濕邪黏膩，與熱相合，常留連氣分，窒礙胸陽，困阻中焦?；蚴窃诒硎瑲鈾C(jī)阻遏；或是飲停食滯，內(nèi)外交困；或是肝郁脾虛，清陽不振；或是風(fēng)熱引動(dòng)肝陽，熱盛痰郁，而常有胸滿窒塞、咳痰黏膩、納少脘悶等癥狀，總以胸滿未盡舒展，脾濕困阻，樞機(jī)不利。張山雷認(rèn)為在取芳香宣化時(shí)，應(yīng)該認(rèn)清濕溫夾痰、夾郁、夾食、肝風(fēng)等個(gè)性特征，注重開降痰濁，暢達(dá)氣機(jī)，用藥則酌予梔子、黃芩、杏仁、浙貝母、枳實(shí)、竹茹、竹黃、郁金、菖蒲、蒼術(shù)、瓜蔞、神曲、山楂、牛蒡子、旋覆花等。又需分辨濕熱之輕重所偏，若濕重于熱，開痰化郁之品則非菖蒲、蒼術(shù)不能宣展氣機(jī)；若熱重于濕，則多偏取瓜蔞、郁金、枳實(shí)、竹茹等清化之品。如選黃醴泉治案“陳某翁，六十三歲，新風(fēng)引動(dòng)伏邪，表熱胸悶，腹脹肢酸，不思谷食，大府溏泄，舌干少液，苔白質(zhì)紅，脈滑數(shù)，而左右有參差不勻之態(tài)”[2]。 張山雷認(rèn)為本案液虧是本，濕濁是標(biāo)，病在初期，以治標(biāo)為要，開宣痰濁，正氣方能展布。藥取“金斛三錢(劈開先煎)，白蒺藜三錢，桑葉三錢，廣郁金錢半，佩蘭葉錢半，帶皮苓三錢，藿梗錢半，生米仁三錢，天花粉三錢，象貝母二錢，竹茹二錢，廣陳皮一錢半，白蔻殼七分?！盵2]案中用藥滋而不膩，燥而不剛，有展布之功而不偏于克削。
3 治分氣血，疏達(dá)通閉
濕熱邪氣常流連氣分，但若素體陰虛而熱勢(shì)彌盛或病程日久遷延不愈，則可入于營(yíng)血，在治療上張山雷主張治分氣血，入營(yíng)方可清營(yíng)，但總以疏達(dá)通閉為用。如治曾某案，病在氣分，前手以涼降遏抑，引熱內(nèi)傳，痰濁郁結(jié)，譫語神昏，舌苔焦黑，氣營(yíng)兩燔，醫(yī)取開宣疏達(dá)氣分之藥送服紫雪丹六分，服后神志清明，又見“表熱得有微汗而較淡。脈已起色，滑大搏指，重按緊弦……舌苔尚焦，干糙少液，而質(zhì)紅深絳。當(dāng)胃中脘，尚覺窒塞，隱隱結(jié)痛。頭痛未撤，渴飲不多。大府七日不通，小便短赤且少，猶不思飲食……”[2]是營(yíng)分之閉已透達(dá)，但陰虧陽亢，仍受煎灼，痰濁阻滯，氣機(jī)不通，取抑降宣通之法，疏達(dá)通閉則氣火下潛。予“瓜蔞皮三錢，光杏仁三錢，象貝三錢，茯苓三錢，瓜蔞霜(包)錢半，炒梔子錢半，條芩錢半，藿梗一錢，蘇半夏錢半，廣郁金錢半，佩蘭一錢，枳實(shí)八分，陳膽星一錢，元明粉一錢，竹茹二錢，烏藥一錢，鮮百合一兩”[2]，翌日大便一通，而窒塞開宣，表里熱退，但小水赤澀不暢，再予前意兼分泄利水，去瓜蔞、杏仁、膽南星、郁金、玄明粉，“以山梔易梔皮，加木通六分，海金沙八分，淡竹葉一錢五分，元參、野赤小豆各三錢”[2]。此案由營(yíng)轉(zhuǎn)氣，用藥均遵疏達(dá)通閉之意。葉天士提出“通陽不在溫，而在利小便”[3]，即是將二便之通暢作為三焦氣機(jī)暢達(dá)的憑據(jù)。張山雷亦重視二便狀況，但其不泥于葉天士所舉淡滲利濕之法，取疏達(dá)通閉之意，靈活化裁。如本案大便未通時(shí)不予利小便，以防淡滲傷液，益令大便難下，此法與仲景少陰病篇急下存陰遙相呼應(yīng)，而較之勢(shì)緩又偏于宣暢氣機(jī)，不專清熱養(yǎng)陰而陰固熱退，于濕溫病中又無苦寒內(nèi)陷之弊。
4 明辨?zhèn)?，用藥四?/h2>
濕溫為病，不同于狹義的傷寒類疾病，這一點(diǎn)是自金元時(shí)期才逐漸被重視，用藥自劉完素開始逐漸與傷寒相區(qū)別[4]，筆者根據(jù)張山雷經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出關(guān)于溫?zé)岵〉挠盟幗扇缦隆?/p>
4.1 濕溫在表，忌予升提
濕溫在表，重在取用芬芳之品，開宣泄化，而忌重用古人傷寒成法以麻黃、桂枝、柴胡、葛根、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等溫升表散，否則風(fēng)熱相熾，肝陽妄動(dòng)，濕熱彌盛。
4.2 濕熱內(nèi)結(jié)，忌苦寒撤熱
濕性黏膩，濕熱相合則邪勢(shì)膠著 ，如不以瓜蔞、貝母等展轉(zhuǎn)氣機(jī)，而取苦寒之黃芩、黃連、大黃等見熱撤熱，則苦寒內(nèi)遏陽氣，濕熱郁伏，病見胸悶窒塞、脈伏肢冷，變癥迭生。
4.3 內(nèi)濕彌漫，忌漫投滋膩
濕溫日久或遇陰虛之人，或可見舌干少液等津虧之象，但濕本陰邪，滋陰之品當(dāng)細(xì)心處置，否則膩滯礙脾，又助濕熱之勢(shì)。如張山雷所言及一案中肝陽內(nèi)熾，藥雖用石斛、白芍養(yǎng)液和陰，但一邊又以薏苡仁、萆薢滲泄水道，涼潤(rùn)養(yǎng)陰的同時(shí)，又注重氣機(jī)的暢達(dá)，可不致留弊。
4.4 邪尚在氣，忌清營(yíng)血
濕溫為病，痰濕蒙蔽神機(jī)，見癥神昏譫語，若辨證不精，常誤認(rèn)為熱入營(yíng)血，開手便投安宮、紫雪、犀角、生地黃、赤芍、牡丹皮等品，“所謂防其痙厥，防其外閉內(nèi)脫，而無一不痙厥閉脫”。
綜上所述，張山雷在總結(jié)前人成果并結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對(duì)濕溫病的病因、病機(jī)、治法、用藥都有系統(tǒng)完善的總結(jié)，在治療上注重條暢氣機(jī)的思想，可為現(xiàn)代臨床借鑒。
[1] 曹麗英,曹洪欣. 濕溫病理論研究[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,5(6):466-468.
[2] 張山雷. 古今醫(yī)案評(píng)議[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：243-273.
[3] 馬健. 溫病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008:205.
[4] 黃利. 濕溫病用藥分析[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2010,6(3):53-54.
(本文編輯： 韓虹娟)
300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 [劉運(yùn)澤(碩士研究生)、羅禹珩(碩士研究生)、李志軍]；天津市第一中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(李志軍)
劉運(yùn)澤(1992- )，2015級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：危重癥的中西醫(yī)結(jié)合診治。E-mail：116279245@qq.com
李志軍(1957- )，本科，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：危重癥的中西醫(yī)結(jié)合診治。E-mail：994346662@qq.com
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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.029
2016-07-30)
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