吳驕 吳登山

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·名醫(yī)心鑒·

高輝遠(yuǎn)教授用藥輕靈學(xué)術(shù)思想賞析

吳驕 吳登山

中醫(yī)單方、小方在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的妙用、巧用對(duì)中醫(yī)方劑學(xué)形成和發(fā)展影響深遠(yuǎn)，如中醫(yī)經(jīng)方一直以其配伍嚴(yán)謹(jǐn)用藥精簡(jiǎn)為后世所稱道。用藥輕靈奇妙，但絕不是簡(jiǎn)單地越少越好，要精通醫(yī)理藥性，使其治療適應(yīng)癥，藥效能盡力發(fā)揮出來(lái)。其前提是辨證施治，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，重視立法，始終堅(jiān)持靈活性與原則性相統(tǒng)一。高輝遠(yuǎn)教授多次告誡筆者：“藥物本為補(bǔ)偏救弊，中病即止，任何方藥可以治病也可以致病?！鄙魑鹩喜∪诵睦?，漫用貴重補(bǔ)藥。其用藥執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，擅用單方、小方內(nèi)服，多應(yīng)手取效，可謂“四兩撥千斤”。本文通過(guò)詳細(xì)描述，深入分析高輝遠(yuǎn)教授具有代表性的病案，將高教授用藥輕靈學(xué)術(shù)思想的體悟與同道分享。

高輝遠(yuǎn)； 用藥輕靈； 療效顯著； 典型病例

《素問(wèn)·至真要大論》有云“治有緩急，方有大小”，金·成無(wú)己總結(jié)出大、小、緩、急、奇、偶、復(fù)“七方”。中醫(yī)單方、小方在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的妙用巧用，對(duì)中醫(yī)方劑學(xué)形成和發(fā)展影響深遠(yuǎn)。如中醫(yī)經(jīng)方一直以其配伍嚴(yán)謹(jǐn)用藥精簡(jiǎn)為后世所稱道。高輝遠(yuǎn)教授執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，擅用單方、小方內(nèi)服，多應(yīng)手取效，可謂“四兩撥千斤”。高教授用藥精簡(jiǎn)、發(fā)揮中藥輕靈的特長(zhǎng)，“平淡之極，乃為神奇”，現(xiàn)將對(duì)高教授用藥輕靈學(xué)術(shù)思想的體悟與同道分享。

1 方有大小，中病為宜

《素問(wèn)》說(shuō)藥味少者為小，藥味多者為大……這些論說(shuō)言簡(jiǎn)意明，精深奇妙。中醫(yī)特別強(qiáng)調(diào)辨證施治，對(duì)癥下藥，表里兼治，更重治根固本。就拿頑固性頭痛這一常見病來(lái)說(shuō)，若追病因，就十分復(fù)雜。以表里分，有外感內(nèi)傷之別；以虛實(shí)論，有正虛、邪實(shí)和虛實(shí)夾雜之異；以部位言，有巔頂、前后、兩側(cè)之殊。具體選方用藥則區(qū)別更大。筆者作為高輝遠(yuǎn)教授助手，深感高教授用藥精簡(jiǎn)獨(dú)到，小藥方治愈大病，能抓住主要矛盾，發(fā)揮中藥輕靈之長(zhǎng)。

2 用藥輕靈，貴在法度

現(xiàn)在有些醫(yī)生忽略法度，開方大而雜，用藥多而重。本來(lái)找準(zhǔn)主證，幾味藥可以治好的病也要面面俱到，開上幾十味藥。用藥不在名貴而在管用，不在繁雜，而在有益，目的是治病健體。只要處方精要，藥力專一，藥味雖少，劑量雖輕，卻能取精而用宏，平淡之處見奇功?，F(xiàn)在民間仍有一些療效顯著的單方流傳。俗話說(shuō)：“單方一劑，氣煞名醫(yī)?！眴畏饺羰褂们‘?dāng)，確實(shí)能收到比復(fù)方更好的療效。因此，古代就有專門研究單方(包括小方)的醫(yī)家，并有專著，所見于各種醫(yī)籍的單方就有許多，如獨(dú)參湯等。

高輝遠(yuǎn)教授曾指出：“一些大雜之方，不僅影響了中醫(yī)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高，而且造成了藥物和醫(yī)療資金的嚴(yán)重浪費(fèi)?！薄端貑?wèn)·至真要大論》說(shuō)：“君一臣二，制之小也，君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”古人對(duì)大小之方的用法也有許多精要的論述。古代名醫(yī)張仲景就十分重視小方的適用，提出了“七情配伍、陰陽(yáng)配伍、氣味配伍”配方觀念。實(shí)踐證明，七情配伍具有增效或減毒的作用；陰陽(yáng)配伍有寒熱并用以達(dá)到去性取用之功，防止藥物之格拒；升降相因調(diào)整臟腑的升降失調(diào)；散收結(jié)合以不傷正、不留邪；走守相合以增強(qiáng)藥力；潤(rùn)燥相隨以不傷陰、不助濕；表里兼顧以兼顧表里；剛?cè)嵯酀?jì)以相互調(diào)節(jié)。氣味配伍中有辛甘相配，使補(bǔ)中有散，而不致呆滯；辛苦相配能除寒熱，開通氣機(jī)；酸甘相配使下而不傷正，補(bǔ)而不助邪；甘苦相配，使陰液得復(fù)，筋脈得養(yǎng)。張仲景依據(jù)藥物的氣、味、性、用的特點(diǎn)，使其充分發(fā)揮效能，或取其氣、或取其味、或取其性、或取其用，或合而用之互為作用，療效就獨(dú)特而顯著。如《金匱》竹葉湯意：上有風(fēng)熱，下有虛寒，故桔梗、附子與竹葉同用。寒濕痹癥一例：薛某，男，年四十四，素寡言，嗜飲酒，中焦?jié)駸峋镁?，秋后受雨，?fù)感寒涼，侵襲腰股，以致下肢痹痛而厥冷，踡臥難伸，閱三月余，醫(yī)藥罔效。自秋徂冬，乃求治于師，見患者厚被踡臥，沉默不語(yǔ)，面色萎黃，脈象浮候遲，中候微數(shù)，沉候濡，舌質(zhì)淡，舌苔白而膩，食不知味，不欲飲，小便短，色淺黃大便不爽，數(shù)日一行，腹不滿。師曰：此寒濕也，足太少陰為寒濕所困，治當(dāng)溫散。家人告之曰：曾數(shù)次少予溫散之方藥如蒼術(shù)、肉桂、肉豆蔻等，服之則口燥咽干，鼻衄齒血，故諸醫(yī)俱感棘手。師曰：此證下焦寒濕困結(jié)，非溫不解，而飲家中焦?jié)駸狃蟊危址菧厮幩?，似此矛盾，殊難著筆。用鮮竹葉一握，約二兩許，煎水煮藥，生茅蒼術(shù)五錢，生川附子五錢，先煮附子一小時(shí)，納茅蒼術(shù)再半小時(shí)，去渣，冷服，日二次，每次以一百毫升為度。服第一次，二小時(shí)許，腹鳴如雷，若火氣旋轉(zhuǎn)者良久。半日后再服，腹鳴如前，矢氣常轉(zhuǎn)，小便清長(zhǎng)，并自覺其腳漸溫。翌日再作服，量減半，三劑，其腳遂伸，厥回痛減，食已知味，舉家皆驚喜。其后以溫經(jīng)和絡(luò)兼清利濕熱調(diào)理脾胃而愈。此例看去所屬平易，但寓有圓機(jī)活法之妙，制方假竹葉涼而不滯，以掩護(hù)術(shù)附之溫燥；用冷服之法，而不犯中焦?jié)駸?，令術(shù)附之溫，直達(dá)足太陰、少陰兩經(jīng)，溫散寒濕，而效如鼓應(yīng)桴，實(shí)為臨床開無(wú)數(shù)法門，法中有法，用者可深思之。同時(shí)，專任術(shù)附兩味，效法古人單用力銳之旨，并不失從陰引陽(yáng)之意，師常曰：此乃一得之愚耳。

“四兩撥千斤”，小方治大病，用藥輕靈奇妙，但絕不是簡(jiǎn)單地越少越好，要精通醫(yī)理藥性，使其治療適應(yīng)癥，藥效能盡力發(fā)揮出來(lái)。用藥輕靈的前提就是辨證施治，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，始終堅(jiān)持靈活性與原則性相統(tǒng)一。辨證之后要非常重視立法，立法不嚴(yán)，用藥失當(dāng)，仍不能達(dá)到治療目的，甚至?xí)O誤病情。所謂立法，就是要求理、法、方、藥絲絲入扣。臨床有八法也謂“八綱”，治病用藥必須八綱辨證，不能有揚(yáng)有棄，抓住一點(diǎn)而不及其他。必須要做到“汗而勿傷，下而無(wú)損，溫而勿躁，寒而毋凝，消而勿伐，補(bǔ)而勿滯，和而勿泛，吐而勿緩”。高輝遠(yuǎn)教授曾用辛涼輕劑桑菊飲治療一重型乙型腦炎患者?；颊弋?dāng)時(shí)病重高熱，神昏，脈浮而數(shù)，舌苔薄白而微黃，病勢(shì)危重；病機(jī)為熱閉肺衛(wèi)，肺氣閉塞，失其宣發(fā)肅降而致呼吸障礙，不得已使用上了呼吸機(jī)。以辛涼輕劑桑菊飲輕靈小方治之，宣肺達(dá)衛(wèi)，透邪外出，而使熱退癥消。曾治一熱入血室之農(nóng)大學(xué)生，發(fā)病而月經(jīng)適至，體溫38.5℃，時(shí)有譫語(yǔ)，頻欲外出，周身掣動(dòng)，脈左大于右，舌白罩黃，先用清氣透衛(wèi)之劑，病勢(shì)益張，次日體溫高達(dá)40.3℃，神昏肢冷，察其熱邪陷入血室，遂以養(yǎng)血息風(fēng)，清熱通絡(luò)之劑急投，病勢(shì)始折，終以補(bǔ)血調(diào)氣，疏通脈絡(luò)法調(diào)理而愈。見高熱，不分新感，伏氣，不辨內(nèi)傷、外感，一味大量苦寒清熱，輕則引邪入里，重則延誤病情，以致不救。輕清透解即可。

“四兩撥千斤”，小方治大病，用藥輕靈，貴在法度，不但診病要合法度，而且藥物配伍與藥量的調(diào)劑更應(yīng)注重法度。常謂“凡藥配伍不同，作用隨之而異”。如：患兒，三周歲，春月發(fā)病，發(fā)熱無(wú)汗而惡風(fēng)，面赤氣粗，咳嗽而喘，膈微煽動(dòng)，舌質(zhì)微紅，舌苔薄白，不渴，脈浮弦而數(shù)，此風(fēng)溫兼寒之證。由于風(fēng)溫先受，再感外寒，熱為寒束，肺衛(wèi)之氣，郁而不宣，治宜涼散之法，使肺氣得宣，寒散熱越，以麻杏石甘湯加味：麻黃一錢(先煎去沫)，杏仁二錢，生石膏五錢(細(xì)研)，甘草一錢，前胡一錢，桔梗一錢，僵蠶一錢，淡豆鼓三錢，蔥白連須三寸，連服二劑。復(fù)診時(shí)，微汗出而喘止，熱減仍咳嗽，口微渴，舌紅，苔微黃，脈不浮弦，中候仍數(shù)，此屬外寒已解，余熱未清，以竹葉石膏湯再服二劑，熱退，咳嗽減輕，舌苔減退，脈滑而緩，終以調(diào)理肺胃善其后而愈。風(fēng)溫為病并兼外寒，宜麻杏石甘湯加蔥鼓，涼散辛透，務(wù)使寒開熱越，其間分際甚清。或曰：麻黃終非溫病所宜。師曰：麻黃之性雖溫，其味則微苦而體輕中空，非若純辛燥烈之品可比。且得石膏之辛涼，杏仁之苦降，甘草之甘緩，相互成用，為溫病兼寒的要方。并且風(fēng)溫上受，首先犯肺，用麻黃開肺閉，杏仁降肺氣，石膏清肺熱，甘草緩肺急，一舉而肺開衛(wèi)解，熱清氣和。蓋麻杏石甘湯即麻黃湯去桂枝加石膏，柯韻伯所謂變辛溫之劑為涼散之方，深得仲景制方本旨，故溫病可以用之。當(dāng)然，溫病總宜時(shí)刻注意避免辛溫，風(fēng)溫若不兼寒，麻黃亦不可用。吳鞠通說(shuō)：“風(fēng)溫咳嗽、雖系小病，常見誤用辛溫重劑，消灼肺液，致久咳成勞者，不一而足，圣人不忽于細(xì)，期謹(jǐn)于微，醫(yī)者于此等處，尤當(dāng)加意?！币虼?，麻杏石甘湯一方，雖屬?zèng)錾?，但用于溫病時(shí)，必須適合病情，不可浪施。

“黃連配吳茱萸為左金丸，主治肝熱犯胃的吞酸嘈雜；配木香為香連丸，主治濕熱?。慌涓山?、半夏為辛開苦降法，主治濕阻中焦心下痞滿；配梔子、黃芩為清熱解毒法，主治火毒之證?！庇种^“方同量異，作用也各自不同”。桂枝湯為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的主方，倍芍藥加飴糖則為建中湯，小承氣湯與三物厚樸湯均為大黃、枳實(shí)、厚樸組成，藥量一經(jīng)調(diào)劑，功能、主治、方名也隨之而變。三物厚樸湯治療的病機(jī)是氣機(jī)阻滯痞滿，故厚樸為主藥，而小承氣湯是陽(yáng)明里熱結(jié)實(shí)，故大黃為主藥，這正是中醫(yī)神奇在于用藥配伍巧妙與劑量精當(dāng)。

高輝遠(yuǎn)教授多次告誡筆者：“藥物本為補(bǔ)偏救弊，中病即止，任何方藥可以治病也可以致病?！鄙魑鹩喜∪诵睦?，漫用貴重補(bǔ)藥。從治療角度講，藥物并無(wú)貴賤之分，宜大黃者，用人參則犯“實(shí)實(shí)”之誤，宜人參者用大黃則犯“虛虛”之誡。高老提倡無(wú)病不服藥，有病慎服藥，用藥補(bǔ)不如用食補(bǔ)。治病養(yǎng)生應(yīng)遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無(wú)毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無(wú)使過(guò)之，傷其正也”的道理。

3 辨證嚴(yán)謹(jǐn)，其效如神

3.1 病案一

患者，男，29歲，某部飛行員，體質(zhì)素健壯，發(fā)熱，頭痛如裹，極度疲乏無(wú)力，食欲不振，腹部脹滿，惡心欲吐，面目及全身皮膚深度黃染，尿如濃茶，大便稀溏，8～9次/日，嗜睡，意識(shí)如蒙，有時(shí)煩躁，體溫持續(xù)39℃以上。脈象：細(xì)濡無(wú)力；察舌：質(zhì)黯、苔白膩而厚。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：11×109/L、血小板：70×109/L，白/球比值：1，膽堿酯酶：4 KU/L，凝血酶原時(shí)間：16 s，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：400 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：450 U/L，總膽紅素：393.3 μmol/L。診斷：亞急性黃肝萎縮。用中藥去黃靈靜脈滴注亦未見改善，病情進(jìn)一步惡化。懷疑肝惡性變，已報(bào)病危。此非陽(yáng)黃，乃陰黃也。由于苦寒傷中，陽(yáng)氣欲脫，肝木侮脾土，急宜溫陽(yáng)健脾，抑肝除黃，附子理中湯加茵陳、芍藥主之：人參10 g、白術(shù)10 g、炮干姜8 g、灸甘草5 g、川附子8 g、白芍10 g、茵陳15 g，每日水煎服一劑，煎兩次，共300 mL，和勻，分兩次鼻伺。三日后，體溫稍降，冷汗已止，不再嘔惡，大便減為2～3次/日，意識(shí)漸復(fù)，脈仍濡細(xì)，舌苔白膩稍減，囑原方繼服五劑。三診時(shí)，病情又有緩解，體溫37.8℃黃疸似有減退，腹瀉已止，目啟不瞑，脈尚濡細(xì)稍有力，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，苔膩淡黃，堅(jiān)持原方再進(jìn)5劑。四診：病人神識(shí)清楚，體溫已降至正常，血總膽紅素：196.65 μmol/L，開始納食，脈濡細(xì)微弦，舌苔薄黃，病已轉(zhuǎn)危為正常。脈沉緩微弦，舌質(zhì)正紅，舌薄淡黃，此病邪已退，正氣待復(fù)，治宜健脾益肝，注意調(diào)理以促進(jìn)恢復(fù)。一見于亞急性黃色肝萎縮即中醫(yī)疫黃為病，脾陽(yáng)亦敗之際。一般人認(rèn)為，黃疸多由濕熱瘀滯所致，治法亦多采用清熱除濕之劑，此例皆應(yīng)用過(guò)清熱除濕作用較強(qiáng)之“去黃靈”而竟不見功效，其故安在。過(guò)用苦寒損傷脾胃中焦陽(yáng)氣是其根本，應(yīng)溫陽(yáng)健脾，抑肝除黃。

3.2 病案二

按 三才封髓丹，原見于《衛(wèi)生寶鑒》，主治妄夢(mèng)遺精或虛火不眠等癥。高師曾用之治療頑固性口腔潰瘍，效果比較滿意，稱此方為補(bǔ)土伏火法。在此方基礎(chǔ)上加味，名曰加味三才封髓湯，治療白塞氏綜合征即中醫(yī)之狐惑病，屢屢獲效。按張仲景謂蝕于上部曰惑則聲喝(嘎)，甘草瀉心湯主之，蝕于下部曰狐則用苦參湯洗之，蝕于肛者，雄黃熏之，臨床用之間或有效，但對(duì)白塞氏綜合征則多不應(yīng)。

(本文編輯： 王馨瑤)

100161 北京師范大學(xué)附屬實(shí)驗(yàn)中學(xué)(吳驕)；解放軍第305醫(yī)院中醫(yī)科(吳登山)

吳驕(2000- )，2014級(jí)高中在讀。E-mail:zczyyxylnyx@126.com

吳登山(1963- )，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：高輝遠(yuǎn)教授學(xué)術(shù)繼承。E-mail:WDS305@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.030

2016-05-02)