朱鵬舉 陳士玉 谷峰

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古醫(yī)家論治牙痛理論源流及思路初探

朱鵬舉 陳士玉 谷峰

通過對古醫(yī)家論治牙痛理論源流的簡要回顧與分析，得出如下結論：(1)自殷商至明清時期，古醫(yī)家不斷思考牙痛的病因，探求牙痛的治療，逐漸形成了較為明晰的論治思路，而在這一歷史進程中，《內經(jīng)》相關論述起到了至關重要的作用；(2)古醫(yī)家論治牙痛思路值得今日中醫(yī)藥工作者借鑒者有：明辨齲齒之有無；臟腑辨證重腎胃，經(jīng)脈辨證重陽明；六淫邪氣重風、熱，內生邪氣重痰、瘀，而寒痛亦不可忽視。

牙痛； 論治； 理論源流； 思路

牙痛，又稱牙疼、齒痛、牙齒痛、牙齒疼痛，相關病名尚有腎虛齒風痛、齒風腫痛。而齲齒則因多見牙齒疼痛之癥，亦經(jīng)常被古醫(yī)家歸于齒痛的范疇，故欲探討古醫(yī)家論治牙痛的思路，當以古典醫(yī)籍中關于牙痛、牙疼、齒痛、牙齒痛、牙齒疼痛、腎虛齒風痛、齒風腫痛、齲齒等相關記述為基礎。以下試在對古醫(yī)家論治牙痛理論源流的簡要考察中對牙痛的論治思路加以分析。

1 古醫(yī)家論治牙痛理論源流概要

1.1 殷商時期

早在殷商時期的甲骨文中，已有關于齒病的記載。如“貞，疾齒，御于父乙”(《殷虛書契》)、“貞，疾齒，眚于丁”(《庫方二氏藏甲骨卜辭》)，前者是說武丁患有齒病，而治療的方式是祭祀父乙，后者是說齒病給武丁帶來了嚴重的痛苦，可見商王武丁生前曾深受牙痛的折磨。

不但如此，甲骨文中已有“齲”字，其形作蟲蝕齒牙之象，或許是齲洞的形成、嚴重疼痛的出現(xiàn)促使古人想到了牙齒受到了蟲蝕。由商人發(fā)端的蟲蝕之說，歷經(jīng)數(shù)千年，至清代仍為眾多中醫(yī)學者所采信，時至今日還深深影響著國人。

1.2 秦漢時期

西漢時期司馬遷所著《史記》“倉公傳”，記載了淳于意以灸左手陽明脈與苦參湯漱口的方法成功治療齲齒的一則病例，并論及此病“得之風，及臥開口，食而不嗽(漱)”，較前人蟲蝕之說有了極大的進步。

《內經(jīng)》中關于齒痛與齲齒的記述頗多，其中有與倉公之說相合者，如《靈樞·經(jīng)脈》所言“大腸手陽明之脈，……是動則病齒痛”“手陽明之別，……實則齲”與《素問·繆刺論》所謂“齒齲，刺手陽明，不已，刺其脈入齒中，立已”皆是其例。不但如此，《內經(jīng)》中還論及通過局部觸摸診察齲齒痛的方法，即《靈樞·論疾診尺》所謂“診齲齒痛，按其陽之來，有過者獨熱，在左左熱，在右右熱，在上上熱，在下下熱”，而其關于牙痛、齲齒的治療更反映出此時的醫(yī)家已具有辨證論治的思想。如《靈樞·雜病》云“齒痛，不惡清飲，取足陽明；惡清飲，取手陽明”，以是否惡寒飲為辨，而《靈樞·寒熱病》說“臂陽明有入頄遍齒者，名曰大迎，下齒齲取之臂。惡寒補之，不惡寒瀉之。足太陽有入頄遍齒者，名曰角孫，上齒齲取之，在鼻與頄前。方病之時其脈盛，盛則瀉之，虛則補之”，更是利用經(jīng)脈學說斷齲齒的病位，并在此基礎上辨別證候的虛實。此外，《內經(jīng)》中“腎主身之骨髓”(《素問·痿論》)、“齒者，骨之所終也”(《靈樞·五味論》)等認識亦為后世論治牙痛、齲齒奠定了良好的理論基礎。

東漢時期，張仲景所著《口齒論》雖已失傳，但其出現(xiàn)足以說明口齒科在這一時期已有長足發(fā)展，甚至出現(xiàn)了獨立的趨勢。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中存留的張仲景用雄黃、葶藶子、豬脂治療小兒疳蟲蝕齒的寶貴經(jīng)驗，一直為后世醫(yī)家所賞用。

1.3 晉唐時期

據(jù)《晉書》“溫嶠傳”記載，“嶠先有齒疾”，后因拔牙，“中風而卒”，可見晉代已有醫(yī)家能夠成功運用拔牙的方法治療牙疾，不然溫嶠是不會輕易嘗試的，或許這可以說明拔牙在此時已用于治療牙痛、齲齒之類的疾患。

隋唐時代皇家的醫(yī)療機構太醫(yī)署分為五科，耳目口齒為其一，可見此時口齒科已獨立于內、外科之外。

隋·巢元方所著《諸病源候論》卷二十九專論“牙齒病諸候”，對“牙齒痛候”“牙痛候”“齒痛候”“牙蟲候”“齒蟲候”“齒齲注候”等做了詳細論述。其文曰：“牙痛候 牙齒皆是骨之所終，髓氣所養(yǎng)，而手陽明支脈入于齒。脈虛髓氣不足，風冷傷之，故疼痛也。又蟲食于齒，則根有孔，蟲于其間，又傳受余齒，亦痛掣難忍。若蟲痛，非針灸可瘥，敷藥蟲死，乃痛止。”“齒痛候 手陽明之支脈入于齒，齒是骨所終，髓之所養(yǎng)。若風冷客于經(jīng)絡，傷髓冷氣入齒根，則齒痛。若蟲食齒而痛者，齒根有孔，蟲在其間，此則針灸不瘥，敷藥蟲死，痛乃止?！薄把老x候 牙蟲是蟲食于牙，牙根有孔，蟲在其間，亦令牙疼痛。食一牙盡，又度食余牙。”“齒蟲候 齒蟲是蟲食于齒，齒根有孔，蟲在其間，亦令齒疼痛。食一齒盡，又度食余齒?！薄褒X齲注候 手陽明之支脈入于齒，足陽明脈有入于頰，遍于齒者。其經(jīng)虛，風氣客之，結搏齒間，與血氣相乘，則齦腫。熱氣加之，膿汁出而臭，侵食齒齦，謂之齲齒，亦曰風齲?！娥B(yǎng)生方》云：朝夕琢齒，齒不齲。又云：食畢，常漱口數(shù)過。不爾，使人病齲齒?！?/p>

考其所論，主要理論基礎本于《內經(jīng)》手陽明經(jīng)脈的循行路徑。唐代孫思邈著有《千金要方》與《千金翼方》兩部大型方書，皆有關于牙痛的記述。其中，《千金要方》中有“七竅病”之設，而“齒病”即在其中，《千金翼方·小兒》中“齒病”一項，兩書雖未對牙痛、齲齒的病機做具體論述，但所列齒病諸候與《諸病源候論》頗同，或其理論認識與巢元方大致無別。另一位唐代醫(yī)家王燾在所著《外臺秘要方》中亦收載有大量治療牙痛、齲齒的方藥，理論論述則直引巢元方之說。

1.4 宋代

宋代原設太醫(yī)署，后改為太醫(yī)局，設九科，而口齒兼咽喉為一科。北宋時期，在徽宗趙佶領銜主編的《圣濟總錄》中，關于牙痛機理與治療的記述集中見于“牙齒疼痛”“腎虛齒風痛”“齒風腫痛”“齒齲”“牙齒動搖”諸候。觀其所論，認識較隋代的《諸病源候論》又有較大進步，而理論根據(jù)則仍在《內經(jīng)》。以下引述書中與牙痛機理相關的論述并略加分析。

其論“牙齒疼痛”曰：“牙齒疼痛有二：手陽明脈虛，風冷乘之而痛者，謂之風痛；蟲居齒根，侵蝕不已，傳受余齒而痛者，謂之蟲痛。二者不同，古方有涂敷漱渫之藥，治風去蟲，用之各有法也?！?卷一百二十)主張論治牙痛當首辨病因是風是蟲，如此方能做出正確治療。

論“腎虛齒風痛”曰：“腎生骨髓，齒者、骨之余，而髓之所養(yǎng)也，足少陰經(jīng)虛，氣血不能榮養(yǎng)骨髓，故因呼吸風冷，或漱寒水，則令齒痛而不已。”(卷一百二十)在《內經(jīng)》腎藏精生髓充骨、齒為骨之所終的理論基礎上，明確強調腎虛則易受風冷侵襲而發(fā)牙齒疼痛，提示治療牙痛當重視補腎以扶正。

論“齒風腫痛”曰：“齒風腫痛者，齒根虛浮，牙齒疼痛，或遇呼吸風冷，其痛愈甚，則齦槽腫赤，乃至動搖，此蓋手陽明經(jīng)虛，風客其脈，流注齒間，故為齒風腫痛之患也?！?卷一百二十)重視齦槽腫赤與手陽明的關系，提示治療牙痛當重視補手陽明之虛，祛手陽明之風。

論“齒齲”曰：“齒齲之病，由風熱邪氣，客于手足陽明二經(jīng)，其狀齦腫，或膿出而臭，久則侵蝕，齒齦宣露，一名風齲。”(卷一百二十)其重視手足陽明，似是在《內經(jīng)》“陽明主肌”之說上得出的新認識。

論“牙齒動搖”曰：“手陽明支脈，入于齒，足陽明之脈，又遍于齒，為骨之所終，髓之所養(yǎng)，若經(jīng)脈虛，風邪乘之，血氣損少，不能榮潤，故令動搖也?！?卷一百二十一)重視手足陽明經(jīng)脈與腎，可以說是將《內經(jīng)》經(jīng)脈循行、陽明主肌、腎藏精生髓養(yǎng)骨、齒為骨之所終等諸多理論運用于牙齒類疾患的辨證之中。

可以說，《圣濟總錄》的相關認識既是對前人認識的繼承與創(chuàng)新，也代表了這一時期的最高理論水平，并為明清諸家論治牙痛奠定了良好基礎。

南宋時期，張杲在《醫(yī)說》一書中對牙痛的辨治思路做了簡明概括，云：“牙疼有四：一曰熱，二曰冷，三曰風，四曰蚛。熱者怕冷水，冷者怕熱湯，不怕冷熱即是風，牙有蚛竅者即是蚛牙。用藥之法，熱用牙硝、郁金、雄黃、荊芥之類，冷用干姜、蓽茇、細辛之類，風用豬牙皂角、僵蠶、蜂房、川草烏之類，蚛用雄黃、石灰、砂糖之類。熱牙宜于牙齦上出血，腫牙痛用藥畢皆以溫湯嗽之?！?卷四)雖所言不多，但對于牙痛的辨證要點、治療方法均有清晰交待，以便臨床取法。

1.5 明清時期

《雜病源流犀燭》是清代中期沈金鰲的代表著作，該書將牙痛分為風熱痛、風冷痛、熱痛、寒痛、痰毒痛、瘀血痛、蟲蝕痛七類，顯系在《普濟方》五種牙痛基礎之上又加細化而成。據(jù)此可以認為，牙痛的論治思路在明清時期已經(jīng)成熟。

2 關于牙痛論治思路的思考

2.1 古醫(yī)家論治牙痛思路的理論分析

結合以上牙痛論治源流的簡要瀏覽，可以看出古醫(yī)家論治牙痛的思路已經(jīng)明晰。綜觀諸家論述，今日論治牙痛，似當重視以下幾點：第一，辨齲齒之有無。牙痛可以是單獨出現(xiàn)的癥狀，也可以是齲齒的臨床表現(xiàn)。古醫(yī)家似乎并未將牙痛與齲齒完全分開，其關于蟲蝕痛的論述提示遇到牙痛當辨齲齒之有無。有齲齒者，當于齲齒的治療方法中求之；無齲齒者，再做進一步辨證。第二，臟腑辨證重腎胃，經(jīng)脈辨證重陽明。從臟腑而論，因腎主骨而齒為骨之所終，故論治牙痛當重腎胃二臟；從經(jīng)脈而論，手足陽明入于齦，牙痛多兼見牙齦腫痛或萎縮主癥，故當重視手陽明大腸、足陽明胃經(jīng)。第三，六淫之中重風、熱，內生邪氣重痰、瘀。六淫之中，熱性炎上，而“傷于風者，上先受之”，故論治牙痛當重風、熱之邪。據(jù)《普濟方》所論，“熱則生痰，毒氣上攻”，而“熱搏于血”，可“令血有瘀滯”，故牙痛多有與痰毒、瘀血相關者。今人更有久病多痰多瘀之說，而牙痛每多遷延日久，自當重視痰毒瘀血。此外，牙痛中尚有寒痛，亦不可忽視。

2.2 論治思路的常用藥物印證

據(jù)今人高建榮等[1]的研究，在古今105種中醫(yī)藥文獻224首方劑中，治療牙痛時，使用30方次以上的最常用藥有細辛(67)、石膏(50)、甘草(41)、白芷(40)、升麻(40)、麝香(34)、青鹽(33)、川芎(31)、玄明粉(30)、荊芥(33)等10種，使用20方次以上的一般常用藥有薄荷、防風、黃連、冰片、大黃、當歸、生地黃、硼砂、連翹、花椒等20味，而使用10方次以上的次常用藥則有乳香、黃芩、蓽茇、草烏、雄黃、梔子、黃柏、蟾酥、川烏、沒藥、羌活、高良姜、朱砂、巴豆、赤芍、僵蠶、桔梗、牡丹皮、青黛等39味。若對這些藥物加以分析，不難發(fā)現(xiàn)：從歸經(jīng)來說，入少陰、陽明二經(jīng)者居多，這體現(xiàn)了古醫(yī)家重視腎胃、陽明的思路；就藥物性能而論，又是熱性藥居多，具有疏風清熱功效者居多，這無疑又說明古醫(yī)家論治牙痛重視祛風清熱，而細辛、麝香、花椒、雄黃等具有殺蟲效能的藥物的使用，則說明殺蟲止痛這一治法的重要性；細辛、花椒、草烏、川烏等溫里藥的使用，又說明寒邪亦是治療牙痛不可忽視的重要因素。

可以說，通過對古今醫(yī)家常用藥物的統(tǒng)計分析，可以證明古醫(yī)家在論治牙痛時是按照其對牙痛病因病機的思考用藥的，而這些方藥能夠沿用至今，則可以證明古醫(yī)家論治牙痛思路在臨床中的有效性。

[1] 高建榮，吳承艷.治療牙痛方藥中醫(yī)文獻研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2003，24(10)：47-48.

(本文編輯： 董歷華)

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)(2013CB532004)

110032 沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院內經(jīng)教研室

朱鵬舉(1980- )，博士，副教授。研究方向：《黃帝內經(jīng)》及中醫(yī)學術史研究。E-mail：chixinmu0378@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.025

2016-08-22)