李登帥 杜斌

?

從肝風(fēng)論治腹瀉型腸易激綜合征

李登帥 杜斌

腹瀉型腸易激綜合征屬中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”范疇，該病發(fā)作迅速、痛勢(shì)急迫、迅速緩解，具有風(fēng)善行而數(shù)變的特點(diǎn)，與患者情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄太過(guò)有關(guān)。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是腹瀉型IBS反復(fù)發(fā)作的主要病機(jī)，治療在辨證的基礎(chǔ)上，佐柔肝息風(fēng)治法，臨床上可獲得較好的療效。

腹瀉型腸易激綜合征； 從肝風(fēng)論治； 柔肝息風(fēng)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是臨床常見(jiàn)腸道功能紊亂性疾病，分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型，其中腹瀉型多見(jiàn)[1]。中醫(yī)無(wú)“腸易激綜合征”病名，腹瀉型IBS以發(fā)作性腹痛、腹瀉為主要特征，屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“泄瀉”等范疇。2010年《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》將腹瀉型腸易激綜合征分為肝郁脾虛、脾虛濕阻、脾胃濕熱、脾腎陽(yáng)虛等四類(lèi)證型[2]。該病的治療多從健脾疏肝、化濕行滯、清利濕熱、溫補(bǔ)脾腎等入手，療效尚不滿意。筆者根據(jù)該病患者多伴有焦慮急躁等情志因素，且癥狀表現(xiàn)來(lái)去迅速、變化多端的特點(diǎn)，與肝風(fēng)相似，治療上從肝風(fēng)入手，在辨證論治的基礎(chǔ)上，配伍木瓜、白芍、烏梅、白蒺藜等柔肝息風(fēng)藥物，療效較好。本文探討從肝風(fēng)論治腹瀉型IBS。

1 從肝風(fēng)論治依據(jù)

腹瀉型腸易激綜合征患者發(fā)作時(shí)腹痛腹脹，腹痛即瀉，腸鳴矢氣，瀉后腹痛迅速緩解。該病發(fā)作迅速、痛勢(shì)急迫、迅速緩解，具有風(fēng)性善行而數(shù)變的特性，《素問(wèn)·風(fēng)論》早有“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”之記述?；颊邿o(wú)惡寒發(fā)熱等表證，此風(fēng)并非外感風(fēng)邪，而是內(nèi)生之風(fēng)。葉天士《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中記錄，泄瀉可由“陽(yáng)明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”所致。腹瀉型IBS患者常情志不暢，性情急躁或焦慮抑郁，導(dǎo)致肝氣疏泄太過(guò)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)木乘土，脾運(yùn)失常，導(dǎo)致腹痛、腹瀉的發(fā)作，如《知醫(yī)必辨》云“肝氣一動(dòng)，即乘脾土”。大腸雖從屬于脾胃，但與肝也有密緊密聯(lián)系，《五臟穿鑿論》中記載“肝與大腸相通”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明腹瀉型IBS的發(fā)生與長(zhǎng)期精神緊張抑郁導(dǎo)致腸道應(yīng)激性增加有關(guān)，引起5-羥色胺釋放增多，刺激腸蠕動(dòng)增快，甚至產(chǎn)生腸道痙攣[3]；正如《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)“諸暴強(qiáng)直、皆屬于風(fēng)”?？梢?jiàn)，西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)肝風(fēng)病機(jī)相吻合。

2 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是腹瀉型IBS反復(fù)發(fā)作的主要病機(jī)

腹瀉型IBS以發(fā)作性腹痛、腹瀉為主要特征，屬痛瀉之證，與肝脾兩臟密切相關(guān)?！夺t(yī)方考》說(shuō)：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！备螢轱L(fēng)木，其性主升主動(dòng)。肝主疏泄，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化和水谷精微的輸布?！堆C論》謂：“食之入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！逼殛幫?，主運(yùn)化；脾氣健運(yùn)，氣血生化有源，肝臟得陰血?jiǎng)t柔潤(rùn)，肝氣才能調(diào)和。如《名醫(yī)方論》云：“肝為木氣，全賴(lài)土以滋培，水以灌溉?！比羟橹静粫?，急躁易怒，肝氣疏泄太過(guò)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)木乘土，脾運(yùn)失常，水谷不化，導(dǎo)致腹痛腹瀉。《景岳全書(shū)·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃……即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！备篂a型IBS患者肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的病理機(jī)制：(1)患者情志不暢，性情急躁易怒，或焦慮抑郁，肝風(fēng)內(nèi)生，疏泄太過(guò)，擾動(dòng)腸胃；(2)脾氣虧虛，肝氣過(guò)旺，肝木乘土，運(yùn)化失常，水谷精微不能吸收、輸布，氣血乏源，肝失濡養(yǎng)；(3)久泄傷陰，機(jī)體陰液虧虛，不能濡養(yǎng)肝臟，陰虛陽(yáng)亢。正如《本草述鉤元·卷二十二》中描述的：“脾以風(fēng)木為用，肝又以濕土為化源，脾氣虛則肝之化源病，而風(fēng)氣不達(dá)，木還乘土而郁于地藏矣?！备闻c大腸相通，肝風(fēng)擾動(dòng)腸腑，水谷不分，俱下腸道，腑急則氣塞而不通也，不通則痛，如《醫(yī)學(xué)求是》中說(shuō)：“木郁不達(dá)，風(fēng)郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下?！睘a后氣機(jī)通暢則痛減，即通則不通，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是該病反復(fù)發(fā)作的主要病機(jī)。

3 脾虛濕蘊(yùn)是其病理基礎(chǔ)

然而肝風(fēng)擾動(dòng)腸腑只是腹瀉型IBS之標(biāo)，其本為脾虛濕蘊(yùn)。泄瀉病位在腸，主病之臟在脾?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”《景岳全書(shū)·泄瀉》所說(shuō)：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃?！逼⑹Ы∵\(yùn)，小腸不能分清泌濁，則發(fā)泄瀉。泄瀉的病理因素是濕，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“濕盛則濡瀉”，《醫(yī)宗必讀》中云“無(wú)濕不成瀉”。脾氣虧虛，易受肝氣乘侮，土虛木賊。若脾氣健旺，則肝氣未必能乘脾犯胃?！毒霸廊珪?shū)》中說(shuō)“使脾氣本強(qiáng)，即有肝邪，未必能入，今即易傷，則脾氣非強(qiáng)可知矣”。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是該病反復(fù)發(fā)作的病機(jī)，脾虛濕蘊(yùn)是該病的病理基礎(chǔ)。

4 柔肝息風(fēng)是其施治之要

腹瀉型腸易激綜合征患者的基本病機(jī)為脾虛濕蘊(yùn)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治療上應(yīng)標(biāo)本兼治，健脾祛濕以治本，柔肝息風(fēng)以治標(biāo)。肝宜平宜柔，脾宜健宜補(bǔ)，在辨證的基礎(chǔ)上配伍白芍、烏梅、木瓜、甘草等酸甘化陰息風(fēng)之藥。葉天士創(chuàng)立泄木安土之法，善用酸甘之品息肝風(fēng)，在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中記載“腹鳴晨泄，巔眩脘痹，形質(zhì)似屬陽(yáng)不足，診脈小弦，非二神、四神溫固之癥。蓋陽(yáng)明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動(dòng)內(nèi)起，久病而為飧瀉。用甘以理脾胃，酸以制肝。人參、茯苓、炙草、廣皮、烏梅、木瓜”[4]。《張氏醫(yī)通》亦有酸甘藥物治療泄瀉的記載，云“甘能緩中，善禁急速，且稼穡作甘，甘為土味，所謂急者緩之是也。一曰酸收，瀉下有日，則氣散而不收，無(wú)能統(tǒng)攝，注瀉何時(shí)而已。酸之一味，能助收攝之權(quán)。經(jīng)云，散著收之是也”[5]。酸甘之品能緩急止痛，補(bǔ)肝陰，收攝虛浮之肝風(fēng)。單兆偉教授治療腹瀉型IBS腹痛明顯者，善用參苓白術(shù)散合痛瀉要方加減，用白芍、甘草、烏梅柔肝止痛。

筆者在臨床上治療脾虛濕蘊(yùn)兼肝郁腹瀉型IBS患者時(shí)，常在健脾祛濕基礎(chǔ)上配伍酸甘息風(fēng)之品，取得療效較好，如用不換金正氣散配伍木瓜、白芍、烏梅、白蒺藜等。木瓜，味酸，具和胃化濕功效，治療吐瀉轉(zhuǎn)筋?！侗静輦湟分杏涊d木瓜具有“理脾伐肝”的功效，時(shí)珍曰“而借其走筋以平肝邪”。白芍，酸、苦，微寒，具有養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，平抑肝陽(yáng)的功效，可補(bǔ)肝血、息肝風(fēng)。《滇南本草》：“止腹痛，止水瀉，止肝氣逆痛，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，疏肝降氣，止肝氣通?！卑咨制疄a慎用或配伍溫里藥。烏梅，味酸澀，能澀腸止瀉，止痛，用于大便次數(shù)較多者。白蒺藜，平肝潛陽(yáng)，疏肝解郁，用于肝陽(yáng)上亢，頭痛、頭暈者，這類(lèi)患者常急躁易怒，肝火過(guò)旺，需配伍清肝、疏肝之品，如梔子、牡丹皮、郁金、柴胡。

現(xiàn)代研究表明，木瓜具有抗炎、鎮(zhèn)痛、降低胃腸道平滑肌張力、抑制腸蠕動(dòng)的作用[6]。白芍的有效成分白芍總苷可降低IBS腸道敏感性，改善結(jié)腸電生理活動(dòng)[7]。烏梅有抗菌、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)平滑肌等作用[8]。白蒺藜具有抑菌、拮抗乙酰膽堿作用[9]。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，40歲；主訴：反復(fù)腹痛腹瀉2年。病史：患者腹痛腹瀉2年，大便稀溏，日行4～6次，伴少腹脹滿，矢氣多，情緒不佳時(shí)尤甚，腹痛即瀉，瀉后痛減，腸鳴音活躍，納可，眠可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)?；颊咂剿?zé)┰暌着?，大便常?guī)及腸鏡檢查均無(wú)明顯異常，無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，診斷：腹瀉型IBS。中醫(yī)辨證：脾虛濕蘊(yùn)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治法：健脾祛濕，柔肝息風(fēng)。方選加味不換金正氣散加減，配以酸甘之品：木瓜6 g、炒白芍15 g、烏梅5 g、白蒺藜10 g、蒼術(shù)6 g、厚樸6 g、陳皮6 g、法半夏10 g、炒薏苡仁15 g、木香3 g、砂仁后下3 g、沉香曲3 g、炙甘草3 g，14劑，每天1劑，水煎早晚分服，囑其服藥期間飲食清淡，調(diào)節(jié)情緒。服用14劑后，腹痛、腹脹癥狀緩解，大便仍稀溏，但次數(shù)減至每日2次。原方加減，繼續(xù)服用1月余，患者腹痛腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，為鞏固療效，囑其原方加減續(xù)服7劑，隨訪2月未再?gòu)?fù)發(fā)。方中木瓜、白芍、烏梅、甘草酸甘化陰，緩急止痛，補(bǔ)肝血，收攝虛浮之肝風(fēng)；白蒺藜平肝息風(fēng)；蒼術(shù)、炒薏苡仁、法半夏、砂仁健脾燥濕止瀉，培固后天之本，使脾氣健運(yùn)，濕不困脾。木香、陳皮、厚樸、沉香曲理氣消脹，健脾調(diào)中。全方柔肝息風(fēng)，健脾燥濕，脾氣健運(yùn)，水谷得化，肝血充足，肝風(fēng)自息，則腹痛、腹瀉自止。

6 總結(jié)

腹瀉型腸易激綜合征患者以腹痛、腹瀉為主要癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“泄瀉”范疇。該病發(fā)作迅速、痛勢(shì)急迫、痛無(wú)定處，迅速緩解，具風(fēng)善行而數(shù)變的特性。脾虛濕蘊(yùn)是其病理基礎(chǔ)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是該病反復(fù)發(fā)作的主要病機(jī)。治療上在健脾祛濕基礎(chǔ)上，佐以柔肝息風(fēng)之法，配伍酸甘養(yǎng)陰藥物如白芍、烏梅、木瓜、白蒺藜等，不僅能柔肝止痛，亦能止瀉；臨床上對(duì)于久治不愈的腹瀉型腸易激綜合征特別是伴有焦慮急躁、脈弦細(xì)的患者，可獲得較好的療效。然而，臨床上還是要辨證論治，對(duì)于濕蘊(yùn)化熱，舌苔黃膩的患者，治以清利濕熱；若久瀉脾腎陽(yáng)虛的患者，治以溫補(bǔ)脾腎；若肝郁氣滯明顯，佐以疏肝解郁。在辨證論治的基礎(chǔ)上，配伍柔肝息風(fēng)治法，可以明顯改善患者腹痛、腹瀉的癥狀，提高臨床療效。

[1] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(5)：587-589.

[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(7)：1062-1065．

[3] 蔣夢(mèng)真.腸易激綜合征發(fā)病機(jī)理的研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17(12)：1042-1044.

[4] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：303-309.

[5] 張璐.張氏醫(yī)通[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：300.

[6] 何家寶，朱秀芹.木瓜化學(xué)成分及藥理研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2007，14(8)：98-99.

[7] 周進(jìn)，吳正祥，楊九華，等．白芍總苷對(duì)TNBS誘導(dǎo)的大鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)腸炎的影響[J].胃腸病學(xué)，2009，14(3)：154-158．

[8] 楊瑩菲，胡漢昆.烏梅化學(xué)成分、臨床應(yīng)用及現(xiàn)代藥理研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥師雜志，2012，15(3)：416-417.

[9] 盧軍.白蒺藜的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(17)：2670-2670.

(本文編輯： 董歷華)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工程室建設(shè)項(xiàng)目(單兆偉傳承工作室，國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2011]41號(hào))

210029 南京中醫(yī)藥大學(xué)[李登帥(碩士研究生)、杜斌]；南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(杜斌)

李登帥(1990- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：脾胃病方向。E-mail：602529010@qq.com

杜斌(1974- )，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，副主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療脾胃系統(tǒng)疾病及內(nèi)科疾病的研究和臨床工作。E-mail：emdubin@126.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.027

2016-07-12)