劉寧 馮建春 張廣中 賈海忠 趙進喜 劉鑫源 尹笑玉

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·鏗鏘中醫(yī)行·

仲景用“和”,名方薈萃；平調致和，百病可法

劉寧 馮建春 張廣中 賈海忠 趙進喜 劉鑫源 尹笑玉

“和”是中國傳統(tǒng)文化的核心價值觀與中醫(yī)理論的重要精神，和法功在調和，具有致中和的作用。張仲景和法，涉及到柴胡劑、桂枝劑、瀉心湯類方以及四逆散、烏梅丸等，名方薈萃，內容豐富。認真領會仲景和法要旨，治療臨床各科疾病，前景廣闊。

張仲景； 傷寒論； 和法； 臨床思維

調和是中醫(yī)理論的重要精神，和法作為中醫(yī)治病八法之一，臨床應用十分廣泛。張仲景《傷寒論》對和法有很多相關論述，收載了大量體現和法思想的名方，把握其適應證與用法、用量等非常必要。如何加深理解張仲景和法，準確把握應用和法臨床思維，以提高臨床療效？本期“鏗鏘中醫(yī)行”，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內科教研室組織專家，展開了熱烈討論，現總結如下。

1 和法功在調和，平調致和，內涵豐富

劉寧博士：

和法作為中醫(yī)治病八法之一，有著極其豐富的內涵。早在《黃帝內經》就有“血氣不和，百病乃變化而生”的論述。張仲景《金匱要略》也指出：“若五臟元真通暢，人即安和”，可以看出“和”字具有平和、調和的含義，氣血、陰陽、臟腑功能的調和是保持健康的關鍵。反之，機體各系統(tǒng)、功能失其調和，即可導致多種疾病的發(fā)生?？梢哉f，“和”在中醫(yī)理論體系中，居于重要地位。作為治法，和法又有廣義與狹義之分。由于疾病的產生，總不外乎氣血、陰陽等的不平衡、不調和，因而凡是可以調整氣血、陰陽、表里、寒熱、虛實等的偏盛偏衰狀態(tài)，使機體功能歸于平和的治療方法，皆可歸于廣義的和法。狹義的和法，則是與汗、吐、下等相并列的一類以仲景小柴胡湯等為代表的治法。程鐘齡所謂“傷寒在表可汗，在里可下，其在半表半里者，惟有和之一法焉，仲景用小柴胡湯加減是已”，就是這個意思。實際上，《傷寒論》中和法的相關論述很多，如病證描述中多次提到“表解里未和”“衛(wèi)氣不和”“胃氣不和”“脈不和”等；而在治療上則又有“下之則和”“陰陽自和者必自愈”“胃氣和則愈”等描述?？梢钥闯觯倬袄^承了《內經》學術思想，重視“不和”在發(fā)病中的重要性，在治療方面重視和法。其實，和法是指調和不相平衡的各方面，使之趨于平和，此即“致中和”。因而諸如寒熱錯雜、陰陽格拒、氣血不和等，均可應用和法以治之。從組方上來看，寒溫并用、陰陽雙調、表里同治、氣血并調、補瀉并用之方，均可納入和法范疇。此即后世戴北山所謂“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”。

賈海忠教授：

“和”在《說文解字》解釋為“相應也”，也就是說“和”一定具有平衡的兩個或兩個以上的方面，比如《道德經》“音聲相和”。可以說，“和”就是把對立的雙方糅合在一起，使其相應。而中醫(yī)里面講的“和”，從大的方面來說是調和陰陽，細分比如調和升降、調和表里、調和營衛(wèi)等都是和法的內涵。要想達到“和”的目的，就要用“調”的方法；再一個就是“通”，就是要加強溝通與聯系，比如“病痰飲者，當以溫藥和之”。其實就是要通過溫藥“通”的作用，達到“和”的目的。如此理解之后，我們就可以發(fā)現《傷寒論》里的很多方劑都體現了“和”的精神。

馮建春主任醫(yī)師：

“和”是中華傳統(tǒng)文化的核心價值觀。中醫(yī)的“和”，首先應該是醫(yī)生和病人的心態(tài)要“和”避免心浮氣躁。醫(yī)患都應平心靜氣，取得相互信任與配合，這樣才能更好地達到治病防病的目的，決不能心浮氣躁。其次《傷寒論》的和法內容很廣泛，包括了桂枝湯的調和營衛(wèi)法，心下痞的脾胃升降法，少陰的調和樞機法和調和肝脾法，少陰中治療心腎不交的黃連阿膠湯法等，這些治則的共同目的都是達到陰陽調和病自愈。

趙進喜教授:

“和”是中華傳統(tǒng)文化的核心內涵?！秱摗分杏嘘P和法的內容極為豐富，其中小柴胡湯是和法的代表方。此外還有寒溫并用的瀉心湯、營衛(wèi)同調的桂枝湯等。桂枝湯除外調營衛(wèi)，內調陰陽外，還可調和脾胃，由此化裁出來的還有小建中湯、黃芪建中湯等方。這也是后世甘溫除熱法的理論源頭，著名的如補中益氣湯、當歸補血湯等也都是由建中湯類方變化而來的。可以說廣義的和法是“一法之中，八法備焉”，汗、吐、下諸法也常體現著和的精神；但狹義的和法還是有相對局限的內涵。所謂“平其亢厲之謂和”，也就是“亢則害，承乃制”的意思，就是使五行之間保持適度的生克制化，以實現和諧共贏的局面。從這個角度理解四逆散除了調和肝脾外，也有平其亢厲的意思，也體現了調和的思路。

2 仲景用“和”，名方薈萃，精彩紛呈

劉寧博士：

《傷寒論》應用和法，相關方劑很多，并不僅止于小柴胡湯一方。《傷寒論》146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！?36條：“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯?！?47條：“傷寒五六日,已發(fā)汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之?！倍紝儆诓窈鷦?，體現著應用“和”法的復雜性。其他如瀉心湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸、麻黃升麻湯等，是調和寒熱，也屬于和法。四逆散調和肝脾、調和氣血，桂枝湯調和營衛(wèi)、調和脾胃，也屬于和法。至于調胃承氣湯等之微和胃氣，也體現著“和”的精神。

趙進喜教授：

最具代表性的和法方劑還是小柴胡湯，此方表里同治，寒溫并用，攻補兼施，平其亢厲，實際上小柴胡湯正是體現了和法的精髓。后世成無己對小柴胡湯的解讀中提出的半表半里概念深入人心，但在《傷寒論》里并沒有這樣描述，而是說“半在里半在外”應該是表里同病的意思，因而需要表里同治，一方面用柴胡透表，一方面用黃芩清里。但客觀地說，半表半里學說的提出，對后世中醫(yī)理論的發(fā)展有很大影響，尤其是溫病學邪伏膜原說的提出與蒿芩清膽湯等方的創(chuàng)立，都是受此啟發(fā)。所以說，學習中醫(yī)學的一些概念，還是應該看原書，讀原文，這樣才能發(fā)現原著究竟是如何使用的。

實際上，很多臨床常用的由經方提煉出來的“藥對”也都體現了和法。比如桂枝配芍藥、生姜配大棗、陳皮配半夏、麻黃配杏仁等，大都是氣血兩治、寒溫并用、辛開苦降、攻補兼施，也體現了調和的精神。

3 和法適應癥廣，療效突出

張廣中主任醫(yī)師：

臨床治療皮膚病，常用調和的思路。皮膚病表現為瘙癢、疼痛，或者紅腫熱痛之類的臨床上比較常見，但許多看似屬熱的癥狀，實則為郁火。這就是局部的氣血不暢、陰陽不和所導致的。治療時常用柴胡劑、麻桂劑。因勢利導，就近祛邪，在表的就用汗法，選用麻桂劑來治療。其實，柴胡桂枝湯更常用一些，氣血并調，在治療皮膚病證的時候會達到更好的效果。尤其是一些過敏性的皮膚病，比如蕁麻疹、濕疹、過敏性紫癜等，通過柴胡調氣、桂枝調血，氣血雙調、陰陽、營衛(wèi)同調，往往效果比較好。此外包括更年期綜合征、各種敏感狀態(tài)，都可用此方。其實，敏感有幾個方面：情緒的敏感、皮膚的敏感以及對氣候變化的敏感等，這種敏感的狀態(tài)都可以用柴胡桂枝湯。其中，桂枝湯藥用桂枝、芍藥，再加上姜草棗，基本都是食材，可以護中，中焦建運，陰陽調和，即整體調和。變方如桂枝加桂、桂枝加芍藥湯等，很多。再如柴胡劑，大柴胡湯、四逆散、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯，是從強到弱的一系列柴胡類方。此外紅皮病特別重的，時間特別久的常可用烏梅丸，這樣的病人采用寒溫并用、氣血雙調的方法，常有較好療效。

再舉幾個皮膚病應用和法的例子。比如帶狀皰疹，常用小柴胡湯合五苓散，其中五苓散可以滲濕。病毒疹，急性高熱，或無名發(fā)熱合并皮損者，多用柴胡桂枝湯，因為這些病人基本上都用過退燒藥，已經失去應用麻桂的機會，所以適合用柴胡桂枝劑。更因為慢性皮膚病，多寒熱錯雜，所以用柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散比較好。包括血管炎兼有失眠、口干、心悸、月經不調等，也可用此方加減。至于其他皮膚病，如治療痤瘡，囊腫型，用桂枝茯苓丸；蕁麻疹，用麻黃桂枝各半湯合過敏煎，也常有佳效。

馮建春主任醫(yī)師：

《傷寒論》“和”法，很有臨床指導價值。曾用桂枝湯治療一小朋友自汗，頻繁外感，停兩三天就要住院，白細胞特別低。久治無效。我用桂枝湯原方，調和營衛(wèi)，囑咐服藥后啜熱粥、避風寒、禁油膩，按原書和方后注來，吃過5劑后，自汗痊愈，感冒次數明顯減少。還有桂枝加龍骨牡蠣湯，也是調和之方，除了鎮(zhèn)靜外，還可以治療外感咳嗽。曾經治過一人，聞水聲必小便，已數十年，帶尿不濕上班，補腎溫陽無效，前醫(yī)給予補腎溫陽，有的醫(yī)者附子甚至有用至60 g，無緩解，我給予桂枝加龍骨牡蠣湯，12劑即愈。還有少陰病四逆散證，劉渡舟老師認為是疏達水火樞機之方，三陽樞機不利，可用四逆輩；三陰樞機不利，可用四逆散。劉渡舟老師曾治一寧夏的中年婦女，特別怕冷，夏天穿著棉褲，頭戴著帽子，四肢厥冷，吃了好多溫熱藥無效，劉老就用四逆散原方，疏暢陽郁，調和氣血，因為下肢抽筋，就加大了芍藥的量用到30 g，即芍藥甘草湯方意。結果服藥6劑，就感到手腳不涼了，后改用小柴胡湯，最后是以柴胡桂枝湯善后，取得了滿意療效。柴胡桂枝湯外調營衛(wèi)、內調肝脾，對我們認識“和”很有啟發(fā)。

柴胡桂枝干姜湯在《傷寒論》原文里是少陽病兼水飲內結的證治，劉老認為是少陽郁熱、脾胃虛寒。臨床上常見有腹脹、下利、口苦、煩躁等癥，劉老認為就可以用柴胡桂枝干姜湯。其實，臨床還可以用此方治療糖尿病?，F在好多人認為糖尿病就是氣陰兩虛，就都用補氣滋陰、活血通絡的方法。但是一旦病人表現出大便溏泄等脾陽虛的癥狀，再用滋陰益氣的方法就不行了，這個時候用柴胡桂枝干姜湯治療效果比較好。曾治一位教師，患糖尿病多年，平日里工作也繁忙，又多貪涼。二甲雙胍能控制血糖，但血脂控制不太好，消瘦，經常腹瀉。曾經在他處醫(yī)治時黃連用至60 g，生地黃用到30 g，基本都是重用苦寒滋陰的方法。我給予柴胡桂枝干姜湯，疏少陽之郁結，補脾陽之不足，療效不錯。劉渡舟教授常用此方治療肝硬化，加一些活血的茜草、紅花等，效果很好。劉老的柴胡活絡湯就是在疏肝、健脾、解毒的同時再加上養(yǎng)血活絡的藥物來補肝體，是從肝藏血主疏泄的角度組的一張方子，治療肝病、潰瘍性結腸炎效果很好。此外，劉老還常用柴胡桂枝干姜湯治療潰瘍性結腸炎。我在臨床上還常用柴胡桂枝干姜湯治療膽囊切除術后綜合癥效果很好。另外治療胃食管反流我比較喜歡用柴陷合劑，也可以加點吳茱萸寒熱并用?？傊?，柴胡桂枝干姜湯的辨證要點劉老總結為：大便溏、腹脹、口苦、肩痛、手麻，這里面但見一證便可使用。

還有柴胡桂枝湯本來是治療心下支結、干嘔等病證的，但是只要抓住表不和、肝脾不和的病機就可以用。曾治療過一患者，失眠、心煩16年，還有口苦、四肢煩疼，用的柴胡桂枝湯原方，吃了7劑心情就明顯好轉，到第12劑的時候，睡眠就完全好了。最近曾治一位理工大學的研究生，自幼患濕疹，水泡遍布全身，嚴重時奇癢難忍，抓的手腳都爛了，身上也爛了，而且全身的濕疹都變成黑色的了，伴有滲出，而且多汗，反復感冒。別處曾用羚角粉等藥物苦寒解毒，無效。我給予柴胡桂枝湯原方，竟獲意外之效。桂枝湯不單是調和營衛(wèi)，還可調和脾胃，或是誤用寒涼藥以后，而見營衛(wèi)不和、氣血不和者，都可以用桂枝湯類方。

劉渡舟老師治療皮膚病，紅疹之類，也用清熱涼血，但是更多用麻黃連翹赤小豆湯或者配合小柴胡湯。此法可以治療很多皮膚病比如牛皮癬、濕疹等，用來治療不明原因的過敏也很不錯。曾治一位女性患者，被蚊子叮咬后，出現皮膚過敏，給予麻黃連翹赤小豆湯，雖然服藥之初紅疹更多了，但郁火得以宜發(fā)，表里相和，最終取效。

4 理解仲景和法要旨，明確和法宜忌

馮建春主任醫(yī)師：

學習仲景和法，應該重視和法的適應證、禁忌證，還要對藥物的煎服法給予特殊重視。比如桂枝湯服藥后啜米粥，溫服取汗，小柴胡湯去滓再煎等?！秱摗分?，有七首方劑，要求去滓再煎。大小柴胡湯、三瀉心湯、旋覆代赭湯、柴胡桂枝湯。應用這些方子，一定要囑咐患者煎藥，按照書上說的去滓再煎，這樣的煎煮法既可以使藥物中和，而且可以緩和、調和藥性。對此曾做過對照，確實去滓再煎的效果比一般的煎法療效要好，尤其是用小柴胡湯治療胃痛、旋覆代赭石湯治療幽門螺旋桿菌，或者是噯氣呃逆等，一定要去滓再煎。

《金匱要略》指出：“病痰飲者，當以溫藥和之?！贝耸菧胤ǎ彩呛头?。曾會診一位老年病人，因肺部感染住院10個月，多種抗生素無效，表現為吐涎沫，吃不下東西，大便溏，白天煩躁、夜間安靜的癥狀，給予甘草干姜湯，就這兩味藥，各10 g。停輸液后，用藥10劑，病人就能進食，胃氣漸復，炎癥吸收。

賈海忠教授：

理解和法，應該認真讀原書，結合臨床，采用中醫(yī)臨床思維。以和法最具代表性的小柴胡湯為例，該方可和解表里，寒溫并用，補瀉并施，照顧到了表里、寒熱、虛實各方面，所以適應癥特別廣。另外，《傷寒論》中還有一個調和的代表方，就是烏梅丸。烏梅丸寒熱并調，補瀉并用，升降并用，可以說是第二大和方。此外還有以半夏瀉心湯為代表的調和腸胃瀉心類方，這是以調理腸胃升降為主的方子。還有群方之祖的桂枝湯，調和營衛(wèi)。以上這些就是《傷寒論》中比較有代表性的和法的方劑，共同特點就是適用范圍都非常廣。比如腫瘤科用烏梅丸就很多，因為腫瘤的出現本身就是一個不和諧的產物，所以治療腫瘤離不開和法。

5 結語

“和”是中華傳統(tǒng)文化的核心價值觀與中醫(yī)學治法精髓。作為治法，張仲景不僅為我們提供了眾多有效名方，而且對這些名方的適應證以及用藥宜忌、煎服法等，都有翔實介紹。深入領會張仲景和法精神，應該認真讀原書，結合臨床實際，回歸中醫(yī)臨床思維，才能擴大和法應用范圍，以提高臨床療效。

劉寧博士簡介：

中醫(yī)內科學博士，針灸推拿學碩士，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負責人，世界中醫(yī)藥學會聯合會經方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學會養(yǎng)生學會理事。

馮建春主任醫(yī)師簡介：

醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，研究員。中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”第四批北京市級老中醫(yī)藥專家學術經驗，繼承工作指導師，北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導老師，京廊中醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展“8·10”工程名老中醫(yī)學術經驗傳承指導老師。劉渡舟教授入室弟子，時振聲教授與魏民教授的博士研究生。

張廣中主任醫(yī)師簡介：

中西醫(yī)結合碩士，皮膚性病學博士。北京中醫(yī)藥學會皮膚性病專業(yè)委員會委員。師從王萍主任醫(yī)師和蔡念寧主任醫(yī)師、北大醫(yī)院李若瑜教授。

賈海忠教授簡介：

北京慈方中醫(yī)館館長，原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科主任醫(yī)師、教授、碩士生導師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學術繼承人。

趙進喜教授簡介：

博士生導師，博士后工作站指導老師。師從中醫(yī)內科學家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內科教研室主任。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內科內分泌重點學科帶頭人。國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學術繼承人。

(本文編輯： 禹佳)

100012 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內分泌科(趙進喜)，針灸科(劉寧)；慈方中醫(yī)館(賈海忠)；崔月犁傳統(tǒng)醫(yī)學研究中心(馮建春)；首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科(張廣中)；北京中醫(yī)藥大學[劉鑫源(2012級岐黃實驗班在讀)、尹笑玉(2012級歧黃實驗班在讀)]。

劉寧(1980- )，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：內科病的綜合治療。E-mail：greath@sohu.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.019

2017-02-23)

【編者按】 “鏗鏘中醫(yī)行”學術沙龍第二十八講以“仲景用‘和’,名方薈萃；平調致和，百病可法”為議題，于2017年1月11日在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院舉行。和法作為中醫(yī)理論中的重要法則，其功在調和，具有致中和的作用。仲景和法，涉及很多名方，臨證時如何更好地運用和法及和法的代表性方劑？本次邀請臨床各醫(yī)家從仲景和法的臨床思想入手，全面理解和法的內涵及和法涉及方劑的臨床應用，以提高臨床療效為主題展開了熱烈的分析和討論。