李曉碩 于若凡 任秀君 圖婭

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“化痰開竅”辨證配穴的理論探討

李曉碩 于若凡 任秀君 圖婭

“化痰開竅”針刺法是防治高血脂誘發(fā)中風的有效方法。本文論述“痰”“瘀”的定義、歷史源流與中風發(fā)病的關系及針刺治療方法。從病因辨證配穴的角度闡述了豐隆、三陰交和百會、人中四穴相配的理論和實驗依據(jù)，詳細分析了穴位配伍的中醫(yī)理論機制及現(xiàn)代分子生物學機制。四穴相配產(chǎn)生協(xié)同效應，可起到清熱化痰、活血化瘀的作用，并通過抑制腦缺血后炎癥反應，抑制神經(jīng)元凋亡等途徑，促進腦部神經(jīng)元修復和再生，對開展中風一、二級預防具有重要意義。

針刺； 穴位配伍； 中風； 化痰開竅； 辨證論治

中風，又名腦卒中，是腦部血液循環(huán)障礙引起的急性疾病。中風根據(jù)臨床癥狀的輕重程度，分為中臟腑和中經(jīng)絡。中臟腑癥狀較重，分為閉證和脫證，主要臨床表現(xiàn)是出現(xiàn)昏倒，不省人事等神志癥狀。中風恢復期病機癥狀較輕，可出現(xiàn)半身不遂，手足麻木，口眼斜，語言不利等癥狀。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次記載了中風病的臨床癥狀?！端貑枴ねㄔu虛實論》中記載：“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，……，則高梁之疾也?！盵1]“仆擊”指突然暈倒，“偏枯”指半邊身體不能隨意運動。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，大怒則形氣絕，……，使人薄厥。”《素問·調經(jīng)論》曰：“血之與氣并走于上，則為大厥?！薄氨∝省薄按筘省敝敢虼笈螝馍蠜_，出現(xiàn)突然昏倒，不省人事的臨床癥狀。漢代張仲景的《金匱要略》首次出現(xiàn)“中風”的病名[2]。《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》曰：“夫風之為病，當半身不遂，……，中風使然?！边@里“中風”的含義與《傷寒論》記載的“太陽中風證”名同實異。

古代醫(yī)家對中風病病因的認識各不相同，從其病因學說的發(fā)展，大致可分為三個階段[3]。在中風病因病機認識上，經(jīng)歷了外風與內(nèi)風并論—外風論—內(nèi)風論三個發(fā)展時期?！秲?nèi)經(jīng)》對中風病因病機的認識是外風與內(nèi)風并論?！鹅`樞·九宮八風篇》曰“其有三虛而偏于邪風，則為擊仆偏枯矣”，此為外風論；同時指出中風的發(fā)生與個人身體素質、精神因素、飲食等有關?！督饏T要略》提出中風病有在絡、在經(jīng)、在腑、在臟之不同，認為其病因為絡脈空虛，風邪入中，承襲了《內(nèi)經(jīng)》外風論觀點。金元時期對中風病因病機逐步否認外風論，提出內(nèi)風致中之說。劉完素主火，張子和主風，李東垣主氣，朱丹溪主痰。“大怒”“過勞”“憂郁悲忿”“肥甘太過”“七情內(nèi)傷”等均可成為中風的病因，促發(fā)中風。明清時期醫(yī)家對中風的病因、病機認識有了很大的發(fā)展，“真中”“類中”由明代王履提出，他否定中風病因為外風，明代張景岳認為“內(nèi)傷積損”是導致中風的主要因素。近代醫(yī)家認為中風病位主要在腦，同時與心、脾、肝、腎有關，中風病機為風、火、痰、瘀、虛、氣六個方面。

圖婭教授在閱讀古代文獻的基礎上，在2007年提出痰濁是中風病的主要致病因素，臨床常常由于飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，導致痰濁內(nèi)生，痰濁隨氣機流布全身，痹阻血脈，發(fā)生中風，提倡中醫(yī)針灸治療中風應當“治未病”和“未病先防”，在痰證階段就進行積極治療，可以預防和減輕中風的損害。

1 痰證與中風病

1.1 基本概念

痰，古作“?！被颉暗?，泛指痰濁之邪滯留于體內(nèi)的病證，其致病特點為重著黏滯，易蒙神明，阻礙氣血運行[4]，可造成“穢邪蔽竅”“濁邪蒙神”等神智異常的改變，出現(xiàn)神志昏迷，或譫妄，或煩躁不安等癥狀。古有“痰為百病之源”“怪病皆由痰生”之說。痰為體內(nèi)水液代謝障礙而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，其本在腎、脾，其標在肺。同時，痰也可以作為一種致病因素影響人體。

1.2 病因病機

有關痰證的論述可以追溯到唐宋時期。《素問·通評虛實論》曰：“仆擊，偏枯，萎厥，氣滿，發(fā)逆，肥貴人，則高梁之疾也。”指出偏食肥甘厚味，?？芍轮酗L。南宋張子和在《儒門事親》一書中詳細論述痰證，并首創(chuàng)“痰迷心竅”之說[5]，這為后世治療中風、癲癇等病證提供了新的方法。金元時期，《丹溪心法·論中風》曰：“按《內(nèi)經(jīng)》已下，皆為外中風邪?！瓥|南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也?！盵6]指出中風是濕痰化熱生風所致。朱丹溪對痰致病的原因進行了詳細講解，提出“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，不僅詳細論述了因痰而致中風的病因病機，還提出了“痰一化，竅自開，絡自通，風自滅”的治療原則，由此開啟了中風病從痰論治之先河。朱丹溪治療中風首重順氣化痰，也注重養(yǎng)血。隨著對中風病因病機認識進一步加深，近代醫(yī)家認為由于體質虛弱，臟腑功能失調，在情志活動過于強烈，過度勞累，飲食不能節(jié)制，或者季節(jié)氣候變化等外因誘導下，導致瘀血停滯體內(nèi)，痰熱內(nèi)生，心火旺盛，肝陽亢盛，風火相煽，氣血逆亂，上沖犯腦而形成中風。

1.3 針灸處方

對于痰證的治療，《針灸集成》曰“針灸法渚痰飲病取豐隆”，明確提出針刺豐隆穴可以治療痰證[7]。明代樓英《醫(yī)學綱目》曰“諸痰為病，頭風喘嗽，一切痰飲，取豐隆、中脘”，指出痰證取豐隆和中脘穴[8]。清代尤在涇《金匱翼》中提出中風八法[9]：分別是開關、固脫、瀉大邪、轉大氣、逐痰涎、除熱氣、通竅燧、灸俞穴，同時強調應按病期分階段進行治療。如逐痰法即瀉法，適用于實證，化痰健脾，適用于痰證。中風急性期以瀉法為主，化痰清熱，活血化瘀，恢復期或后遺癥期，可采用針灸法，通經(jīng)活絡，促進疾病康復。

2 瘀證與中風病

2.1 基本概念

瘀血，是指血運失常、血液停滯而成的病理產(chǎn)物。它既包括脈管中凝聚不行之血，又包括逸出脈管，卻又積存于體內(nèi)，未排出之血。中醫(yī)認為，氣血逆亂、瘀阻腦絡是中風病發(fā)病急驟、變化多端的關鍵。

2.2 病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)認識到中風的發(fā)生與血瘀有關?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載:“脈不通，則血不流?！敝秆}閉阻，血液受困，則停積而為疲血?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為外傷、寒邪外侵、氣血虧虛，以及飲食不節(jié)和情志不舒，可導致形成瘀血。元代朱丹溪認為:“半身不遂，……，在左屬死血(一作少血)?！彼姥侵讣淳貌∪虢j的瘀血，少血指缺血。瘀血與缺血，實際上互為因果，絡脈被瘀血阻滯，新鮮之血不能流行，或者血液虧虛，運行不暢均可導致血瘀。明代王綸在《明醫(yī)雜著》中認為：“古人論中風偏枯，麻木諸癥，以氣虛死血為言。”[10]明確提出氣虛血瘀是中風的根本原因。清代王清任《醫(yī)林改錯》曰“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，指出中風的病因病機為氣虛血瘀，提倡使用補氣活血法治療中風。清代張錫純把中風分為腦充血(出血性中風)、腦貧血(缺血性中風)，認為：“若氣上升過少，又可使腦部貧血，無以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)，亦可至昏厥?！盵11]至此，缺血性中風的血瘀病機學說已經(jīng)基本形成。

2.3 針灸處方

金元以前，治療中風瘀證，主要以針刺頭面部局部取穴為主。晉代葛洪《肘后方》中提出“令爪其病人人中，取醒”[12]。這是第一次提到針刺人中穴，活血化瘀，醒腦開竅，可用于治療中風昏迷等臨床癥狀。唐代孫思邈《備急千金要方》以艾灸天窗、百會治療“中風失喑，不能言語，緩縱不遂”，《圣濟總錄》以艾灸神庭、曲差、上關、下關、頰車、天柱、陶道、風門等腧穴來治療中風，均可起到活血化瘀、醒腦開竅的作用。金元之后，同樣重視開竅法治療中風急癥。宋代王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》提出中風牙關緊閉，言語不利，可使用頰車、地倉、合谷、人中等穴位。[13]《針灸大成·勝玉歌》卷三曰:“瀉卻人中及頰車，治療中風口吐沫?！盵14]《針灸大成·玉龍賦》曰：“原夫卒暴中風，頂門、百會。”由于醫(yī)家對人體經(jīng)絡更深入的了解，對開竅法治療中風又有了新的認識?！缎l(wèi)生寶鑒·卷七》中提出“大接經(jīng)法”作為治療中風的法則[15]?！按蠼咏?jīng)法”是專治中風偏枯的一種特殊配穴法，主要通過針刺十二經(jīng)井穴，溝通十二經(jīng)脈氣血，使氣血陰陽正常交接流注，從而達到“從陽引陰”“從陰引陽”的目的。十二井穴，《靈樞·根結篇》將其稱之為“根”，因在四肢末端，可醒腦、蘇厥、救急。清代蕭福安《針灸全生》曰：“凡初中風跌倒，不省人事，牙關緊閉，……，急以三棱針刺手食指十二井穴，……乃起起死回生妙訣?！碧拼鯛c《外臺秘要》云：“厲兌治尸厥口噤氣絕，脈動如故?！盵16]這些治療方法至今仍然有很好的借鑒作用。

3 化痰開竅配穴法

3.1 基本概念

化痰開竅配穴，是指將具有化痰和祛瘀作用穴位配合在一起使用的針灸處方配穴方法，對疾病治療可起到協(xié)同作用。

穴位配伍問題是針灸學核心問題之一，是針灸取得良好臨床療效的關鍵因素之一。[17]病因辨證配穴法是配穴法中的一種，是針對疾病的病因病機選取對于治療疾病具有協(xié)同作用的腧穴進行配伍應用的方法，是針灸臨床常用方法?；甸_竅配穴，是病因配穴法理論指導下的一組針灸處方，具有深刻的理論含義。臨床實踐證實，其治療中風，具有療效顯著、簡便驗廉、安全不良反應等優(yōu)點。

中風是目前嚴重危害人類健康的疾病之一。盡管治療和預防工作不斷進步，中風仍然是導致人類死亡的四大原因之一。過度的高膽固醇飲食可以導致高脂血癥，在臨床45%～60%的中風患者可見血脂增高，患者總膽固醇水平大于7.0 mmol/L常被認為具有患中風的風險。因此，有效地防治高血脂，可以進一步預防腦血管病。

中醫(yī)認為，痰濁與血脂在理論以及病理基礎上有明顯的相關性，即脂膏所變生的痰濁，必致血脂升高，從而形成高脂血癥。過食肥甘厚味、情志失調等病因可導致臟腑功能失調，水液代謝障礙，聚濕成痰，聚痰生脂，致脈絡痹阻，隨之形成“高脂血癥”，導致腦絡瘀阻，引發(fā)中風。

針灸治療高血脂時選取具有化痰作用的穴位，治療中風選取具有活血化瘀的穴位，治療高血脂和中風并見疾病，將化痰和祛瘀穴位一并使用，形成“化痰開竅”針灸處方。

3.2 選穴依據(jù)

“化痰”取三陰交、豐隆兩穴，取其健脾化痰之功。三陰交穴最早出自《黃帝明堂經(jīng)》[18]，別名太陰、下之三里，屬足太陰脾經(jīng)，為足太陰、少陰、厥陰三經(jīng)交會穴及脾經(jīng)合穴?！饵S帝明堂經(jīng)》對三陰交記載如下：“三陰交，主足下熱，脛疼不能久立，濕痹不能行。”元代王國瑞《玉龍歌》中有“寒濕腳氣不可熬，先針三里及陰交”，有化濕健脾，平調肝腎之功。豐隆穴出自《靈樞·根結》，類屬足陽明胃經(jīng)絡穴，聯(lián)絡胃、脾二經(jīng)。豐隆一穴，聯(lián)絡脾胃之氣，有較強的和胃健脾之功，脾胃運行正常則痰無所生，因此本穴為治痰要穴?！队颀埜琛分杏小疤刀嘁讼蜇S隆尋”，充分說明了豐隆善治痰證的特點[19]。兩穴相配可健脾祛濕，祛痰導滯，同時也是臨床常用配穴。百會、人中相配，可起到醒神開竅的作用。

百會穴，首見于《針灸甲乙經(jīng)》，歸屬督脈，別名“三陽五會”。百會穴位于頭頂部，其內(nèi)部為大腦，是督脈經(jīng)穴，也是手三陽、足三陽、厥陰肝經(jīng)和督脈的交會穴。此外，根據(jù)“氣街”理論，“頭氣有街”“氣在頭者，止之于腦”，即經(jīng)氣流經(jīng)于頭部者，都系于腦?？梢姡贂ㄅc大腦密切聯(lián)系，是調節(jié)大腦功能的要穴。人中穴，又名“鬼官”“鬼市”，為十三鬼穴之一，是重要的急救穴位，為督脈與手足陽明經(jīng)的交會穴。人中穴治療中風病古書多有記載?！夺樉馁Y生經(jīng)》記載中風口噤不開，言語蹇澀，可用地倉、頰車、人中、合谷穴進行治療[20]。百會穴和人中穴均屬于督脈，督脈“并與脊里”“入腦”“上巔”，與腦髓密切聯(lián)系，以輸注氣血精華，濡養(yǎng)腦腑。督脈總督六陽經(jīng)，可調節(jié)全身陽經(jīng)經(jīng)氣，溫煦臟腑。兩穴相配可祛瘀開竅，回陽固脫。

將具有化痰作用的三陰交、豐隆穴和具有開竅作用的百會、人中穴四穴相配，治療痰瘀阻絡、氣血閉阻引起的中風病，可起到健脾化痰、活血化瘀的協(xié)同治療作用。

3.3 作用機制

前期研究表明高血脂合并腦缺血復合模型，是穩(wěn)定的且可以模仿人類高血脂腦血管改變的一種動物模型。在高血脂大鼠模型基礎上形成腦缺血，可更好模擬臨床中風的發(fā)病情況，其研究對臨床更具有指導價值。在高血脂階段針刺三陰交、豐隆穴，在腦缺血急性期針刺百會、人中穴，可降低高血脂合并腦缺血大鼠(hyperlipidemia-middle cerebral artery occlusion model，hMCAO)總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯水平，改善腦缺血狀態(tài)，降低神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)濃度[21]，升高神經(jīng)生長因子(nevergrowth factor，NGF)濃度[22]，從而減輕腦損害程度，同時促進前腦缺血側室下區(qū)中神經(jīng)巢蛋白、增殖細胞核抗原表達，提示在高脂血癥階段進行針刺治療，能通過調節(jié)NGF和NSE的分泌，促進缺血側神經(jīng)干細胞的增殖[23]。電針可抑制hMCAO大鼠腦缺血后海馬區(qū)天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶3和9過度表達，促進凋亡抑制因子Bcl-2的表達，抑制Bax表達，促進Calbindin D28K的表達，抑制海馬區(qū)神經(jīng)元的凋亡[24-25]。電針可抑制hMCAO大鼠缺血腦組織中腫瘤壞死因子-α及白細胞介素-1β、IL-6的表達，抑制缺血區(qū)細胞間黏附分子1和血管細胞黏附分子1，抑制腦缺血后炎癥反應[26]。電針可抑制hMCAO大鼠腦缺血后缺血腦組織中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和堿性成纖維細胞生長因子的分泌，促進缺血區(qū)和海馬區(qū)膠質細胞活化。[27]

4 總結與展望

針灸學是中醫(yī)學一部分，是人類文明的瑰寶，距今已經(jīng)有3000年歷史[28]，穴位配伍是影響針灸療效的因素之一，但其作用機制目前尚不清楚，“化痰開竅法”是基于病因穴位配伍提出的新理論，因此對其配伍的中醫(yī)理論機制進行探討具有重要意義。

由于現(xiàn)代生活水平的提高及飲食結構的改變，高脂血癥患者日益增多,中國目前有1億多人患有高血脂癥，同時中風患者中有50%的人血脂遠高于正常，因此可以認為高血脂是導致腦血管意外的重要誘因。

在高血脂階段進行針刺治療，可以預防中風的發(fā)生和發(fā)展，屬于中風一級預防工作。腦中風發(fā)生后，進行針刺治療，根據(jù)病因配穴理論進行選穴配穴，可起到協(xié)同作用。但是協(xié)同作用發(fā)生的中醫(yī)理論依據(jù)以及現(xiàn)代作用機制目前尚未明確，即針刺三陰交、豐隆穴如何通過降低血脂，從而與百會、人中穴起到協(xié)同作用的機制仍然有待探討。

筆者希望進一步對“化痰開竅法”針刺治療高血脂合并腦缺血的作用機理進行更系統(tǒng)、更深入的研究，不僅要從中醫(yī)理論機制方面，而且要從微觀的神經(jīng)—免疫—內(nèi)分泌網(wǎng)絡等多個系統(tǒng)進行探索，從而形成一套更加完整的治療體系。這對降低高脂血癥患者被動中風的發(fā)生率，具有重要的預防、康復保健意義。

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(本文編輯： 禹佳)

國家自然科學基金(81470200)

100029 北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院[李曉碩(碩士研究生)、于若凡(碩士研究生)、任秀君、圖婭]

李曉碩(1992- )，女，2015級在讀碩士研究生。研究方向：針刺治療適宜病種穴位配伍機制研究。E-mail：1508093866@qq.com

任秀君(1972- )，女，博士，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導師。研究方向：針刺治療適宜病種穴位配伍機制研究。E-mail：rxiujun@163.com

R245

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.030

2016-06-13)