顧成娟 何莉莎 王涵

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·名醫(yī)心鑒·

仝小林教授運(yùn)用水蛭經(jīng)驗(yàn)

顧成娟 何莉莎 王涵

水蛭破血、逐瘀、通經(jīng)，用于癥瘕痞塊，血瘀經(jīng)閉，跌撲損傷。仝小林教授對(duì)水蛭用量與劑型有深刻的臨證體會(huì)，不局限于藥典規(guī)定劑量，從疾病本身出發(fā)，并通過適當(dāng)?shù)呐湮?，擴(kuò)大水蛭臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥范圍和提高療效。其中，量效和疾病的對(duì)應(yīng)關(guān)系尤為重要，同一藥物在大、中、小劑量時(shí)功效特點(diǎn)各異，具體到水蛭，大劑量可用于治療癌癥，特別是肝癌；小中劑量時(shí)，配伍大黃、丹參治療糖尿病微血管病變，配伍虻蟲治療肝臟纖維化等作用。

仝小林； 水蛭； 臨床應(yīng)用

2010年版《中華人民共和國藥典》(一部)記載水蛭：“為水蛭科動(dòng)物螞蟥WhitmaniapigraWhitman、水蛭HirudonipponicaWhitman或柳葉螞蟥W.acranulataWhitman的干燥全體[1]，具有破血、逐瘀、通經(jīng)之功效?！八巍币喾Q“馬蜞”“馬蟥”“至掌”等，首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“水蛭，味咸、平。主逐惡血；瘀血月閉，破血瘕積聚，無子；利水道?！碧拼端幮哉摗愤M(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了水蛭逐瘀之功，謂其“行蓄血，血癥積聚，善治女子月閉，無子，欲成干血癆者”?，F(xiàn)代藥理研究表明，水蛭具有抗凝抗血栓、抗腫瘤、抗炎、抗纖維化等廣泛的藥理作用[2]，目前主要應(yīng)用于心腦血管疾病。仝小林教授經(jīng)過多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)水蛭的使用有獨(dú)特的見解。

1 用量經(jīng)驗(yàn)

仝小林教授使用水蛭的常用劑量為3～6 g，與經(jīng)方的2.43～4.86 g比較接近，只是劑型發(fā)生改變。長期服用，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，依據(jù)病情病勢(shì)的不同隨證施量。仝小林教授認(rèn)為[5]，絡(luò)脈瘀滯貫穿于糖尿病腎病的全過程，故活血通絡(luò)是糖尿病微血管病變的基本治則，又根據(jù)絡(luò)脈瘀滯的程度而有絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)閉，水蛭為破血藥，主要應(yīng)用于絡(luò)瘀、絡(luò)閉階段。絡(luò)瘀者，取其逐瘀通經(jīng)之用，1～3 g即可；絡(luò)閉者，取其破血之用，4.5～6 g。仲景用水蛭入煎劑，水蛭的有效成分并不能析出，而水蛭打粉沖服，則有利于有效成份的吸收，故3～6 g粉劑沖服可以達(dá)到90 g入煎劑的效果。仝教授認(rèn)為，沉疴痼疾，非重劑不足以憾動(dòng)[6]?！吨腥A人民共和國藥典》規(guī)定水蛭的用量為1～3 g，仝小林教授臨床應(yīng)用時(shí)對(duì)于肝癌患者水蛭粉用量可達(dá)9 g，收得較好的臨床效果，且未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。早年便有醫(yī)家對(duì)于該劑量的安全性作出探討，亦認(rèn)為此劑量雖超藥典劑量，但使用依然安全[7-8]。

2 劑型應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

水蛭歷代應(yīng)用中，均需加熱炮制后使用，其炮制的理論依據(jù)主要有二，一是加熱可使其易碎、矯味、防腐、便于服用；二是制后降低毒性，但水蛭是否有毒以及是否易傷正氣，歷代認(rèn)識(shí)不一[9]。水蛭素為水蛭主要有效成分，現(xiàn)代藥理研究表明：水蛭素僅存于新鮮水蛭唾液中，在干燥狀態(tài)下穩(wěn)定，室溫下在水中穩(wěn)定存在6個(gè)月，80℃以下加熱15分鐘不被破壞[10]。為防止高溫對(duì)水蛭素的破壞，仝小林教授在使用水蛭時(shí)，大多使用水蛭粉沖服，其藥效明顯優(yōu)于水蛭煎劑。臨床可見，水蛭在高溫煎煮后藥效消失殆盡，故水蛭粉優(yōu)于水蛭煎劑。龔敏陽等[11]對(duì)比了寬體金線蛭不同炮制品體外抗凝血活性，凈制法和低溫冷凍粉碎炮制法均能較好地保持水蛭抗凝血活性，而其他炮制方法炮制的水蛭抗凝血活性不強(qiáng)。水蛭為血肉有情之品，味腥，如患者不能耐受，可裝入膠囊使用。

3 配伍經(jīng)驗(yàn)

3.1 水蛭配伍大黃

大黃為腎臟引經(jīng)藥，用于腎病絡(luò)脈瘀阻時(shí)，兩者配伍，化瘀排毒，膠痼有形之邪先被瓦解，后借大黃之力排出，一通一排，使邪有出路，選用仝氏芪丹軍蛭湯。

3.2 水蛭配伍虻蟲

3.3 水蛭配伍黃芪

水蛭走串全身上下血脈，活血破瘀，黃芪性平而甘，補(bǔ)全身之氣，氣能行血，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行為血瘀原因之一。兩者配伍，對(duì)于氣虛血瘀之證，一為治本，一為治標(biāo)，標(biāo)本同治。扶助正氣乃治療絡(luò)病的根本，處方中加入黃芪、白術(shù)、雞血藤等藥，氣化恢復(fù)，絡(luò)中氣血運(yùn)行方能暢行無滯，絡(luò)中瘀阻方能逐步祛除。

3.4 水蛭粉配三七粉

水蛭粉和三七粉是仝小林教授常用的兩種粉劑，二者合用，用于血瘀重癥，三七活血而止血，粉劑服用本身存在傷及脈絡(luò)導(dǎo)致出血的可能性，配伍三七可保護(hù)血管，防止出血，同時(shí)又能達(dá)到活血不留瘀的效果。

4 應(yīng)用水蛭治療不同疾病的體會(huì)

活血化瘀通絡(luò)法貫穿于絡(luò)病各治療階段，根據(jù)絡(luò)瘀嚴(yán)重程度、治療方法的不同，所選藥物有辛香通絡(luò)、辛潤通絡(luò)、蟲類藥搜邪剔絡(luò)的不同。仝教授治療糖尿病腎病患者全程使用水蛭。水蛭配伍大黃是早期治絡(luò)、全程通絡(luò)的體現(xiàn)，可減輕損害，保護(hù)腎臟，早期應(yīng)用還可逆轉(zhuǎn)腎臟病變，延緩腎衰竭進(jìn)程[12]。肝硬化代償期時(shí)多應(yīng)用水蛭配伍虻蟲。肝硬化代償期患者多無明顯肝硬化癥狀，常缺乏特異性，B型超聲可見肝纖維化改變，肝臟不腫大或輕度腫大，無腹水及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。此期雖然沒有明顯癥狀，卻是治療肝硬化的關(guān)鍵階段，長期藥物干預(yù)是防止其進(jìn)一步發(fā)展的重要措施，治療以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)抗纖維化為主。仝教授自創(chuàng)化纖散，包含三七粉、水蛭粉、生蒲黃等藥，可作為治療臟器纖維化的辨病方。仝教授臨證辨治肝癌時(shí)，水蛭粉用量較一般疾病更大，可達(dá)9 g。對(duì)于氣虛血瘀的疾病，如糖尿病腎病中晚期，久病耗氣傷陰，切不可過于攻伐，配伍益氣活血之藥更為妥當(dāng)。

水蛭為蟲類藥，早期絡(luò)病多不使用，如使用，亦注意小劑量使用，不可量大以致破血之力太過而傷絡(luò)。水蛭粉分沖時(shí)水溫不宜過高，防止溫度過高破壞有效成分水蛭素。

5 小結(jié)

水蛭常用于絡(luò)病的治療階段。絡(luò)病泛指發(fā)生于以絡(luò)脈為主要病位、以絡(luò)脈的功能和或結(jié)構(gòu)失常為主要病機(jī)的一類疾病。糖尿病微血管病變歸屬絡(luò)脈病變范疇，故以絡(luò)病理論指導(dǎo)微血管并發(fā)癥的防治[13]。絡(luò)病之初，多屬氣機(jī)失調(diào)，尚可用草木類藥物加以調(diào)理，而病久則血傷入絡(luò)，陽動(dòng)之氣無以旋動(dòng)，敗瘀凝痰，混處絡(luò)脈，以致痼結(jié)難解，因而必須用蟲類搜邪剔絡(luò)[14]。清代傅山明確指出：“久病不用活血化瘀，何除年深堅(jiān)固之沉疾，破日久閉結(jié)之瘀滯”。吳鞠通有言“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”。仝小林教授常用水蛭，地龍、全蝎、僵蠶等蟲類藥物活血通絡(luò)。糖尿病絡(luò)病多初病及絡(luò)，治療時(shí)采用早期治絡(luò)，全程通絡(luò)的原則，早期多用藤類藥通絡(luò)，初入絡(luò)者預(yù)防，久入絡(luò)者治療。蟲類藥有剔邪搜絡(luò)之功，多用于絡(luò)病中晚期。

6 問題與展望

水蛭的炮制方法目前尚存在爭議，有學(xué)者謹(jǐn)遵經(jīng)典，認(rèn)為水蛭入煎劑毒性小、療效尚可，但因煎煮水蛭時(shí)公認(rèn)有效成分水蛭素的破壞，導(dǎo)致水蛭煎劑療效的喪失，亦有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)不入煎劑。對(duì)于何時(shí)使用水蛭煎劑、何時(shí)使用粉劑的爭執(zhí)還有待學(xué)術(shù)界的進(jìn)一步探討。水蛭的用量方面，因仝小林教授長期使用水蛭粉3～6 g沖服，未出現(xiàn)明顯不良事件，非藥典規(guī)定的1～3 g入煎劑，因此水蛭的量毒性還有待關(guān)注。水蛭無論在心腦血管還是在糖尿病微血管病變的預(yù)防和治療方面都擁有廣泛的應(yīng)用前景，值得學(xué)界的廣泛關(guān)注與進(jìn)一步研究。

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(本文編輯： 董歷華)

100053 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院[顧成娟(碩士研究生)、何莉莎(碩士研究生)、王涵(碩士研究生)]

顧成娟(1990- )，女，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：為糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療。E-mail：13121953694@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.020

2016-07-22)