魏曉艷 周萌 李穎霞 溫洪濤

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 消化內科 河南 鄭州 450000)

妊娠合并急性胰腺炎的臨床特點分析

魏曉艷 周萌 李穎霞 溫洪濤

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 消化內科 河南 鄭州 450000)

目的探討妊娠期急性胰腺炎(APIP)的病因、發(fā)病機制、臨床表現、治療及預后。方法回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2008年1月至2016年4月收治的72例APIP患者的臨床資料。結果72例患者均有腹痛表現，65例有血淀粉酶升高。36例(50.0%)為膽源性胰腺炎，25例(34.7%)有不同程度的高脂血癥，4例(5.6%)為高脂血癥合并膽道系統(tǒng)疾病，7例(9.7%)病因不明確。31例(43.1%)急性胰腺炎發(fā)生于妊娠中期，37例(51.4%)發(fā)生于妊娠晚期，4例(5.6%)發(fā)生在妊娠早期。孕婦死亡1例，胎兒死亡6例，所有出生嬰兒全部健康存活。結論膽源性和高脂血癥仍是造成APIP的主要病因，及時、準確的診斷及治療對改善預后至關重要。

妊娠；急性胰腺炎；治療；膽源性；高脂血癥

妊娠期急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)在臨床并不常見，但隨著生活水平的提高，發(fā)病率逐漸升高，文獻報道其發(fā)病率為0.04%～0.1%[1]。該病常起病急，并發(fā)癥多，病情兇險，病死率高，嚴重威脅孕產婦的身體健康及胎兒和新生兒的安全。因此積極預防，及早做出診斷并合理治療，對孕婦及胎兒均有重要意義。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇鄭州大學第一附屬醫(yī)院2008年1月至2016年4月收治的APIP患者72例相關治療完整者納入研究?；颊吣挲g19～39歲，中位年齡29歲，初產婦32例，經產婦40例，發(fā)病時妊娠早期4例，妊娠中期31例，妊娠晚期37例。APIP診斷及其分型標準參考中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的《急性胰腺炎診治指南(2014)》診斷及分類標準[2]，其診斷需符合以下3個特征中的2個：①急性發(fā)作的持續(xù)性、嚴重的上腹痛，常常放射至背部；②血脂肪酶活性(或淀粉酶)至少比正常值上限高3倍；③CT或MRI具有急性胰腺炎特征性改變結果。

1.2研究方法收集患者的一般情況、臨床表現、病因、實驗室檢查(血象、血脂肪酶、淀粉酶、血脂、C反應蛋白、電解質、血糖等)、影像學檢查、胎兒及孕婦的轉歸、治療及預后。

2 結果

2.1病因72例患者中36例為膽源性胰腺炎，25例有不同程度的高脂血癥，4例為高脂血癥合并膽道系統(tǒng)疾病，7例病因不明確。

2.2臨床表現72例患者均有急性腹痛、惡心、嘔吐癥狀，上腹痛者占多數，根據病情嚴重程度分為輕癥急性胰腺炎(MAP)22例(30.6%)，中重癥急性胰腺炎(MSAP)37例(51.4%)，重癥急性胰腺炎(SAP)13例(18.0%)。58例患者有發(fā)熱(9例MAP、36例MSAP、13例SAP)，最高體溫39.2 ℃；72例患者均有上腹部壓痛，45例有反跳痛及腹肌緊張，25例有腹水，22例可捫及不規(guī)則宮縮。

2.3實驗室及影像學檢查

2.3.1實驗室檢查 全部患者入院后血淀粉酶均升高，血脂肪酶有42例升高，30例正常。所有患者白細胞總數均升高，平均值為(13.1±2.2)×109/L；5例出現血小板偏低，最低值為5×109/L；31例患者有血鈣偏低，平均值為(2.72±1.32)mmol/L；72例均行C反應蛋白檢查，65例有不同程度的升高，平均值為(62.7±72.8)mmol/L；48例出現血糖升高，最高可達20.1 mmol/L；25例有不同程度的血脂升高，平均值為(3.92±2.55)mmol/L。

2.3.2影像學檢查 所有患者均行B超檢查，43例分別于藥流或剖宮產或順產后完善CT檢查。影像學檢查提示胰腺彌漫性增大，其中36例發(fā)現膽囊炎、膽管結石、膽囊結石，33例并發(fā)胰周積液，23例有腹水，18例有胸水，14例有胰腺假性囊腫，2例出現胰腺膿腫。

2.4治療

2.4.1一般治療 所有患者在確診后均嚴密監(jiān)測生命體征、胃腸道功能、血糖、血常規(guī)、肝功能、電解質等指標，同時密切監(jiān)護胎兒情況。入院后給予禁食水、胃腸減壓、積極補液、抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌、補充能量水電解質平衡等對癥支持治療。根據血糖、血壓監(jiān)測結果積極控制血糖、血壓。

2.4.2特殊治療 對于出現局部并發(fā)癥，包括胰周積液、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫，臨床癥狀明顯且不能控制者，首選在彩超引導下穿刺置管引流。血脂極度高的患者采取連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)聯合治療性血漿置換(therapeutic plasma exchange，TPE)或雙重血漿置換(double filtration plasmapheresis，DEPP)清除細胞因子、炎癥介質及血脂。72例患者中有3例血脂過高給予TPE和CVVH，2例因并發(fā)多器官功能衰竭給予CVVH和DEEP；25例給予穿刺置管引流(23例為胰周大量積液，2例為胰腺膿腫)，5例因膽管多發(fā)結石于剖宮產后行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術。

2.5母嬰轉歸31例行剖宮產終止妊娠(7例MAP，19例MSAP，5例SAP)，18例(8例SAP、7例MSAP、2例MAP)因自發(fā)宮縮自然分娩；孕婦死亡1例(為SAP)，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；胎兒死亡6例，4例因宮死胎內給予藥物引產，2例因孕中期要求終止妊娠，均為妊娠期SAP患者；16例(均為MSAP)繼續(xù)妊娠，所有出生嬰兒均健康成活。其中MAP患者住院時間7～11 d，MSAP患者住院時間15～32 d。

3 討論

APIP可發(fā)生于妊娠任何時期，多發(fā)生于妊娠中晚期，72例患者94.5%發(fā)生于妊娠中晚期，與既往報道一致[3-4]。既往報道認為APIP多發(fā)生于初產婦，但本研究55.6%發(fā)生于經產婦，與報道資料不同。本研究中50.0%患者發(fā)現膽源性疾病，34.7%有不同程度的高脂血癥，5.6%為高脂血癥合并膽道系統(tǒng)疾病，提示急性胰腺炎的病因以膽源性疾病和高脂血癥為主，與國內外研究報道一致[1,5]。由于妊娠期雌孕激素的增加，膽汁構成發(fā)生變化，血清膽固醇升高，引起膽囊收縮及膽管松弛，膽囊排空時間延長，導致膽汁淤積、黏稠，從而有利于結石形成，膽結石使膽汁逆流，胰液引流不暢，胰管內壓增高從而誘發(fā)APIP。近年來高三酰甘油在APIP發(fā)病中越來越受到關注，并且有文獻報道妊娠與高三酰甘油有關[6]。妊娠期孕婦營養(yǎng)好，腸道吸收脂肪功能增加，導致血中三酰甘油升高。胰腺腺泡發(fā)生急性脂肪浸潤，胰腺實質脂肪變性，大量腹膜后脂肪增加可能是胰腺壞死、感染、膿腫形成的原因。高濃度胰脂酶分解三酰甘油，釋放大量游離脂肪酸導致胰腺腺泡細胞和血管內皮細胞的毒性損傷，高濃度的乳糜微粒引起血液黏稠度增高，使胰腺小動脈和微循環(huán)的急性阻塞，胰腺血管微血栓形成，加重胰腺缺血，即可誘發(fā)APIP形成。有觀點認為血三酰甘油≥11.3 μmol/L，即可誘發(fā)胰腺炎，本研究中沒有1例血三酰甘油≥11.3 μmol/L，大部分只是輕至中度升高。妊娠期增大的子宮既可直接壓迫胰腺，使胰管內壓升高，又可壓迫胃、十二指腸，使十二指腸乳頭水腫，膽道運動功能減弱，膽汁黏稠度增加，形成膽源性APIP。

目前血淀粉酶仍是APIP的主要診斷指標，對于起病72 h的患者，血清脂肪酶比淀粉酶更為敏感。彩超、CT、MRI不僅有利于胰腺炎的診斷及嚴重度的分型，還可以幫助對病因的了解。本研究中所有患者均行B超檢查，43例分別于藥流或剖宮產或順產后完善CT檢查。因為彩超對胎兒影響小，常為首選。增強CT對該病的診斷價值更高，但由于對胎兒可能有影響，所以選擇檢查時要慎重。

在抗生素的應用上，本研究中所有患者的白細胞數均有不同程度的升高，給予抗感染治療，其中分娩前用藥主要包括青霉素類及頭孢類抗生素，部分患者在分娩后加重奧硝唑等藥物聯合應用?？垢腥局委熡兄谧柚乖摬〉倪M展，但同時也增加了胎兒致畸性及其他潛在風險。目前文獻報道，孕產婦抗感染治療可首選頭孢類及青霉素類，較為安全[7-8]。也有部分學者建議只有在有明確的膽道感染或已證實出血壞死性胰腺炎中使用抗生素。

APIP的治療原則上基本與非妊娠期相同，但也要求考慮到產科的相關問題，注意隨時監(jiān)護胎兒情況，把握終止妊娠的時機。本研究中孕婦死亡1例，并發(fā)ARDS、感染性休克。胎兒死亡6例，均為妊娠期SAP患者，因其低氧血癥和低血容量均可對胎兒不利，如不及時治療，補充液體量不充分等將增加胎兒宮死胎內的可能。因此早期的診斷、治療，診治期間嚴密監(jiān)護胎兒宮內情況，及時請相關科室醫(yī)師會診，必要時及時終止妊娠是降低胎兒死亡率、改善預后、確保母嬰安全的基礎。

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溫洪濤，E-mail:wenhongtao@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.20.012

2016-12-27)