曹莉萍， 閆偉娜

PICC導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成機(jī)制和堵管再通方法的研究進(jìn)展

曹莉萍， 閆偉娜

綜述了經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的機(jī)制和堵管后再通方法，為臨床上PICC導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成后的導(dǎo)管再通提供理論依據(jù)和參考。

PICC；纖維蛋白鞘；形成機(jī)制；堵管；再通；藥物溶解；纖維蛋白鞘剝離

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是一種由外周靜脈置入且導(dǎo)管頭端留置于深靜脈的插管技術(shù)。因其置管成功率高，留置時(shí)間長，使用及維護(hù)相對方便，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床。但隨著PICC應(yīng)用的增多，其并發(fā)癥也逐漸凸顯出來。纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面，由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分組成的膜狀物，該膜狀物的形成是導(dǎo)致PICC導(dǎo)管失功最常見的原因[1]。研究證實(shí)，所有類別的中心靜脈通路裝置導(dǎo)管外都有不同程度的纖維蛋白鞘形成[2-3]，并對機(jī)體造成各種嚴(yán)重的不良影響，延誤治療。本研究通過對PICC導(dǎo)管所致纖維蛋白鞘的形成機(jī)制以及堵管后導(dǎo)管再通方法的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧和整理，為臨床上PICC導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成后的導(dǎo)管再通提供理論依據(jù)和方法。

1 纖維蛋白鞘的概述

纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面，由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分組成的膜狀物[1]。1964年Motin等[4]學(xué)者首次報(bào)道了由于中心靜脈導(dǎo)管所致纖維蛋白鞘的存在和形成，它起始于導(dǎo)管與靜脈壁的接觸點(diǎn)，并向?qū)Ч苣┒搜由?，與其所在的靜脈壁緊密相連，不僅影響管路的正常功能，還極易引發(fā)各種并發(fā)癥。2002年Whigham-Cliff等[5]學(xué)者對50例導(dǎo)管功能障礙的病人進(jìn)行靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，所有失功導(dǎo)管都有不同程度的纖維蛋白鞘形成。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：在病人首次置入中心靜脈導(dǎo)管使用后第1周所發(fā)生的由纖維蛋白鞘引起的導(dǎo)管功能障礙約占1.3%，置管98 d后約占75%[6-7]。隨著管路材質(zhì)的不斷優(yōu)化以及管路留置和維護(hù)操作方法的不斷完善，近年來其發(fā)生率有下降的趨勢，但仍是造成導(dǎo)管功能障礙的最常見原因。

2 纖維蛋白鞘的形成機(jī)制

2.1 形成基礎(chǔ) 目前國內(nèi)外對于纖維蛋白鞘的形成機(jī)制還沒有準(zhǔn)確定論。學(xué)者們普遍認(rèn)為與導(dǎo)管相關(guān)血栓形成有關(guān)，而血栓形成有3個(gè)重要因素，即血管內(nèi)皮損傷、血流速度減慢和機(jī)體高凝狀態(tài)。有研究證實(shí)PICC導(dǎo)管置入可直接造成血管內(nèi)皮損傷，此外，導(dǎo)管體在留置過程中對靜脈壁的持續(xù)壓迫以及導(dǎo)管在體內(nèi)隨著病人呼吸、心跳、機(jī)體活動(dòng)對血管壁造成的慢性摩擦，均會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。導(dǎo)管置入后占據(jù)血管的管腔體積會(huì)造成不同程度的血流速度減慢[8]，加之放置PICC的病人多為腫瘤、放化療病人，其本身多伴有機(jī)體高凝狀態(tài)。以上3點(diǎn)相互作用，是PICC病人導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的主要原因，也被認(rèn)為可能是形成纖維蛋白鞘的基礎(chǔ)。

2.2 形成過程 目前國內(nèi)外就導(dǎo)管所致纖維蛋白鞘的形成有兩種觀點(diǎn)。第一種觀點(diǎn)認(rèn)為纖維蛋白鞘是經(jīng)過血液中的蛋白沉積繼發(fā)血栓后隨著血栓激化而形成的，其本質(zhì)就是被激化的血栓。此外，纖維蛋白鞘的形成還與導(dǎo)管的材質(zhì)、機(jī)體凝血功能的激活能力以及機(jī)體對導(dǎo)管的炎癥反應(yīng)能力相關(guān)[8]。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為導(dǎo)管相關(guān)纖維蛋白鞘的形成不是單純地因?yàn)椴骞軗p傷內(nèi)皮細(xì)胞、蛋白沉積、啟動(dòng)血栓形成，而是血管壁對導(dǎo)管成分和相關(guān)血栓的一種生物學(xué)反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)的是平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞參與的靜脈壁對PICC導(dǎo)管所致的損傷和刺激的反應(yīng)[8]。其形成過程是機(jī)體對PICC導(dǎo)管這一異物的保護(hù)性反應(yīng)，是機(jī)體自身調(diào)節(jié)修復(fù)的過程。

2.3 形成時(shí)間 針對PICC導(dǎo)管完全形成纖維蛋白鞘的時(shí)間這一問題，目前不同研究得出的結(jié)論不一。Hoshal等[1]學(xué)者認(rèn)為是在置管24 h后；Whigham-Cliff等[5]學(xué)者認(rèn)為是置管7 d后；Mehall等[9]學(xué)者認(rèn)為是置管10 d后。Hoshal等[1]學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)：纖維蛋白鞘在置管24 h后，由導(dǎo)管穿刺血管壁的接觸點(diǎn)開始形成，而后沿著管壁向遠(yuǎn)端延伸，5 d～7 d后可以包裹管壁全長。雖然對于蛋白鞘形成的時(shí)間各學(xué)者說法不一，但大家一致認(rèn)為從導(dǎo)管置入血管的那一刻開始，纖維蛋白鞘就已經(jīng)開始行成[1,5,9]。

2.4 形成特點(diǎn) 完整的纖維蛋白鞘形成后，PICC導(dǎo)管表面就套上了一層膜狀物，它起始于導(dǎo)管與靜脈壁的穿刺點(diǎn)，并與靜脈壁緊密相連。纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)管后形成類似于單向閥門式機(jī)械活瓣，臨床表現(xiàn)為往導(dǎo)管里推注液體相對容易，但抽回血比較困難，且對輸注速度存在不同程度的影響。纖維蛋白鞘形成后1周～2周呈現(xiàn)出無癥狀狀態(tài)，功能障礙相對較小，但在平均置管15周后會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙，甚至失功[10]。不僅影響到病人治療，還會(huì)引起繼發(fā)性的感染和血栓。由于纖維蛋白鞘與血管壁緊密相連，拔除導(dǎo)管時(shí)會(huì)造成拔管困難[11]；即使導(dǎo)管被拔除，已生成的纖維蛋白鞘也不能完整移除，遺留下來的膜狀物會(huì)成為引發(fā)機(jī)體發(fā)生肺栓塞、感染、血栓形成等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[10]。

3 PICC導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成后的管路再通方法

當(dāng)PICC導(dǎo)管因纖維蛋白鞘的形成出現(xiàn)功能障礙或失功后，首先應(yīng)采用藥物溶解的方法，如藥物治療均無效，可選用纖維蛋白鞘剝離術(shù)或管路內(nèi)圈套器技術(shù)。

3.1 藥物溶解法 藥物溶解法是纖維蛋白鞘形成后臨床上最常用的導(dǎo)管再通方法，使用的藥物包括肝素、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑(tPA)、碳酸氫鈉溶液等。陳海紅等[12]發(fā)現(xiàn)在PICC堵管再通過程中，導(dǎo)管堵塞后及時(shí)用10 mL～20mL注射器抽取50 U/mL～100 U/mL的肝素溶液反復(fù)抽吸沖管，操作時(shí)注意不可強(qiáng)行推注，以免造成導(dǎo)管破裂或?qū)⒁研纬傻难_入體內(nèi)，如抽出血栓于導(dǎo)管接頭附近，剪去接頭端導(dǎo)管2 cm～3 cm，重新更換接頭，肝素鹽水沖管封管即可實(shí)現(xiàn)再通。張慶等[13]對肝素鹽水堵管再通研究后發(fā)現(xiàn)：使用肝素鹽水注射器連接三通接頭負(fù)壓處置PICC導(dǎo)管堵塞，可以取得良好效果。對于尿激酶的使用，繆景霞等[14]認(rèn)為用5 000 U的尿激酶加2 mL生理鹽水疏通導(dǎo)管，保留5 min后回抽，可達(dá)到再通。王曉燕等[15]認(rèn)為用2 000 U/mL的尿激酶通過三通接頭負(fù)壓疏通，保留15 min后回抽凝血塊和藥物，導(dǎo)管再通有較高成功率。劉為紅等[16]提出：用肝素鹽水通管失敗后，可馬上采用指腹揉搓配合尿激酶溶解疏通可達(dá)到再通。張雪花等[17]對于PICC堵管病人的研究發(fā)現(xiàn):纖維蛋白鞘形成后推注4%碳酸氫鈉并保留30 min，反復(fù)操作2次，導(dǎo)管再通率為83.3%。Ariyachaipanich等[18]研究發(fā)現(xiàn)：將1 mg tPA加入50 mL生理鹽水中用于導(dǎo)管再通，成功率可達(dá)95.3%。研究證實(shí)盡管tPA是治療纖維蛋白鞘、恢復(fù)導(dǎo)管功能最安全有效的藥物，但數(shù)周或數(shù)月后，新的纖維蛋白鞘又會(huì)形成從而使PICC病人發(fā)生導(dǎo)管功能障礙[5，18]。

3.2 纖維蛋白鞘剝離術(shù)或管路內(nèi)圈套器技術(shù) 對藥物治療無效的病人可采用纖維蛋白鞘剝離術(shù)或管路內(nèi)圈套器技術(shù)。纖維蛋白鞘剝離術(shù)是將病人麻醉后，經(jīng)皮膚靜脈穿刺到達(dá)中心靜脈剝離出覆蓋在導(dǎo)管表面的纖維蛋白鞘的技術(shù)，大多數(shù)學(xué)者對其手術(shù)療效給予了肯定，但其對比尿激酶、tPA等藥物治療的優(yōu)勢并不明顯[10]，臨床上較少應(yīng)用。管路內(nèi)圈套器技術(shù)是2007年Reddy等[19]在血管造影技術(shù)的幫助下，將原有導(dǎo)管內(nèi)插入折疊成圈狀的金屬絲，到達(dá)導(dǎo)管末端，并取掉導(dǎo)管末端的纖維蛋白鞘。圈套器技術(shù)比經(jīng)皮纖維蛋白鞘剝離術(shù)操作更簡單，費(fèi)用更少。但依據(jù)我國國情，在臨床治療中采用藥物溶解PICC相關(guān)纖維蛋白鞘的方法無疑是最經(jīng)濟(jì)、簡便的，并且病人痛苦小，更便于臨床操作。

4 小結(jié)

纖維蛋白鞘是導(dǎo)致PICC失功堵管的常見原因，不僅延誤治療，而且對病人機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。就其形成機(jī)制而言尚無定論，仍需進(jìn)一步探索。就現(xiàn)階段研究證明，PICC導(dǎo)管的置入會(huì)造成血管壁損傷、占位和血流速度改變，加之PICC導(dǎo)管這一異物的置入，機(jī)體對其產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)和自身調(diào)整修復(fù)，這一過程勢必會(huì)引起纖維蛋白鞘的形成。而這一過程在導(dǎo)管置入的那一刻就已經(jīng)開始，直至最終導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙。積極探索其形成機(jī)制是對臨床預(yù)防和治療纖維蛋白鞘所致堵管失功的前提和根本，對臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)階段對于纖維蛋白鞘所致的失功以藥物溶解治療為主，手術(shù)治療為輔。雖然大多數(shù)導(dǎo)管可以在治療干預(yù)下不同程度地恢復(fù)其功能，但仍有少數(shù)導(dǎo)管因失功后治療無效而拔除。在目前不能改變PICC置管技術(shù)和材料對機(jī)體刺激的前提下，有效的早期藥物預(yù)防，正確的管路維護(hù)，發(fā)生纖維蛋白鞘堵管后，根據(jù)不同情況使用不同藥物、手法以及規(guī)范的藥物溶解治療是實(shí)現(xiàn)堵管再通、延長PICC導(dǎo)管使用壽命的有效方法。

[1] Hoshal VL,Ause RG,Hoskins P.A fibrin sleeve formation on indwelling subclavian central venous catheters[J].Arch Surg,1971,102(4):353-358.

[2] Suojanen JN,Brophy DP,Nasser I.Thrombus on indwelling central venous catheters:the histopathology of“Fibrin sheaths”[J].Cardiovasc and Interventional Radiol,2000,23(3):194-197.

[3] Mayo DJ.Fibrin sheath formation and chemotherapy extravasation:a case report[J].Supportive Care in Cancer,1998,6(1):51-56.

[4] Motin J,Fischer G,Evreux J.Importance of the subclavicular route in prolonged resuscitation(a propos of 154 cases)[J].Lyon Medical,1964,212:583-593.

[5] Whigham-Cliff J,Lindsey-Jason I,Goodman-Chad J,etal.Venous port salvage utilizing low dose tPA[J].Cardiovascular and Interventional Radiology,2002,25(6):513-516.

[6] Wong JK,Sadler DJ,McCarthy M,etal.Analysis of early failure of tunneled hemodialysis catheters[J].American Journal of Roentgenology,2002,179(2):357-363.

[7] Alomari AI,Falk A.The natural history of tunneled hemodialysis catheters removed or exchanged:a single institution experience[J].Journal of Vascular and Interventional Radiology,2007,18(2):227-235.

[8] 段青青，張麗紅，王保興．中心靜脈導(dǎo)管纖維蛋白鞘的組織病理學(xué)特點(diǎn)及發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展[J]．中國血液凈化，2011,10(9):503-506.

[9] Mehall JR,Saltzman DA,Jackson RJ,etal.Fibrin sheath enhances central venous catheter infection[J].Critical Care Medicine,2002,30(4):908-912.

[10] 趙麗萍，王文麗，夏春芳,等.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性纖維蛋白鞘預(yù)防和治療進(jìn)展[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012,22(18):61-65.

[11] 魯林花，孔月華，徐海珍.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管拔管困難的原因與護(hù)理對策[J]．解放軍護(hù)理雜志，2015,32(6):54-55.

[12] 陳海紅，鄔正娥,李靈萍,等.PICC堵管再通處理方法的臨床探討[J]．解放軍護(hù)理雜志,2008,25(6B):45.

[13] 張慶，陳萍.對外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管堵塞使用肝素鈉注射液再通的應(yīng)用與效果[J].華西醫(yī)學(xué),2011,26(4):597-598.

[14] 繆景霞，周小平，張?zhí)m英．留置PICC帶管出院病人的家庭健康教育[J].護(hù)理研究,2003,17(1B):104.

[15] 王曉燕，佘燕朝，公慶華,等.中心靜脈導(dǎo)管堵塞原因及對策[J].護(hù)理研究,2007,21(6B):1519-1521.

[16] 劉為紅,聞曲,鮑愛琴,等.指腹揉搓配合尿激酶處理PICC導(dǎo)管堵塞[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011,26(4):13-14.

[17] 張雪花，蘭彥紅,周晶,等.PICC應(yīng)用過程中纖維蛋白鞘形成的觀察與護(hù)理[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(4):500-504.

[18] Ariyachaipanich A,Oyejola O,Melhem A,etal.Tissue plasminogen activator infusion as a treatment for hemodialysis catheter dysfunction[J].Dialysis & Transplantation,2010,39(3):97-99.

[19] Reddy AS,Lang EV,Cutts J,etal.Fibrin sheath removal from central venous catheters:an internal snare manoeuvre[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2007,22(6):1762-1765.

Researchprogressonmechanismofcatheterfibrinsheathformationandrecanadizationmethodafterblockingtube

Cao Liping,Yan Weinaina)

(Beijing Tsinghua Changgung Hospital,Tsinghua University.Beijing 102218 China)

This article reviewed the mechanism of catheter fibrin sheath formation in the peripherally inserted central catheter(PICC) and the method of recanalization after catheterization,in order to provide a theoretical basis and reference for the catheter recanalization after catheterization of fibrin sheath.

PICC；fibrin sheath；formation mechanism；blocking tube；recanalization；drug dissolution；fibrin sheath stripping

曹莉萍，主管護(hù)師，本科，單位：102218，清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院；閆偉娜單位：102218，清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院。

信息曹莉萍， 閆偉娜.PICC導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成機(jī)制和堵管再通方法的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(31)：3912-3914.

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.004

1009-6493(2017)31-3912-03

2016-11-30；

2017-10-16)

(本文編輯 李亞琴)