張琴 韓志強(qiáng) 鐘海燕

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的安全性及有效性進(jìn)展

張琴 韓志強(qiáng) 鐘海燕

目前麻醉醫(yī)生將超聲技術(shù)引入神經(jīng)阻滯的領(lǐng)域得到了廣泛的認(rèn)可，超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)與傳統(tǒng)的解剖定位尋找異感及神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)神經(jīng)阻滯而言，神經(jīng)阻滯定位更準(zhǔn)，成功率更高，用時(shí)更短。如果將超聲及神經(jīng)刺激儀聯(lián)合使用能夠提高神經(jīng)阻滯的安全性，降低神經(jīng)的損傷率，減少并發(fā)癥并將神經(jīng)可視化。

超聲；神經(jīng)刺激儀；周圍神經(jīng)阻滯

在超聲技術(shù)沒有引入神經(jīng)阻滯之前，麻醉醫(yī)生通過(guò)針刺或者電流刺激患者神經(jīng)尋找異感或肌肉收縮完成神經(jīng)阻滯，對(duì)于許多存在神經(jīng)變異的患者而言，阻滯效果比較差，阿片類藥物的輔助使用及更換麻醉方法經(jīng)常發(fā)生，超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)的引入[1]為麻醉醫(yī)生所認(rèn)可并推廣，并且超聲將患者的神經(jīng)血管肌肉等結(jié)果明顯的展現(xiàn)，成為了麻醉醫(yī)生行神經(jīng)阻滯的“透視鏡”。有研究報(bào)道超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能夠準(zhǔn)確的將神經(jīng)及局麻藥定位，減少局麻藥用量且有效了提高了阻滯的成功率(從80%上升到95%)[1]。如果將神經(jīng)刺激儀和超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯，這樣將會(huì)極大提高神經(jīng)阻滯的成功率，降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少局麻藥的用量，同時(shí)降低了神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本文我們將對(duì)超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的安全性及有效性進(jìn)行闡述，報(bào)告如下。

1 超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的有效性進(jìn)展

1.1 神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的有效性 周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)最初通過(guò)麻醉醫(yī)生對(duì)于各個(gè)神經(jīng)的解剖位置熟悉后實(shí)行的一種盲探性操作，最初阻滯成功的關(guān)在于穿刺入路正確，鍵同時(shí)要求患者能夠及時(shí)配合說(shuō)出異感從在的位置，但是如果遇到肥胖及解剖位置變異等，穿刺部位存在感染、腫瘤等需要改變穿刺部位時(shí)阻滯效果及成功率就難以保障，而且增加了穿破血管，刺傷神經(jīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著神經(jīng)刺激儀的引入，通過(guò)神經(jīng)刺激儀采用越低電流刺激引起肌肉收縮，引起肌肉收縮所需電流與刺激針與肌肉間的距離相關(guān)，即刺激針越靠近目標(biāo)神經(jīng)，肌肉收縮所需的電流越小觸發(fā)肌肉，從而提示神經(jīng)定位準(zhǔn)確。范琳等[2]應(yīng)用神經(jīng)刺激儀行臂叢神經(jīng)與傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯比較發(fā)現(xiàn)阻滯效果：神經(jīng)刺激儀組效果(96.88%)優(yōu)于傳統(tǒng)組(78.13%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率神經(jīng)刺激儀組(6.25%)明顯低于傳統(tǒng)組(18.75%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所以相較于傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯而言神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)神經(jīng)阻滯耗時(shí)短、阻滯效果佳，并發(fā)癥少且成功率高。陳云俊等[3]發(fā)現(xiàn)與下肢手術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行下肢神經(jīng)阻滯更安全有效，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，且很少發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛、低血壓及尿潴留等并發(fā)癥且不需要禁食。陳磊等[4]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的腘窩坐骨神經(jīng)阻滯行拇外翻手術(shù)阻滯效果佳，不良反應(yīng)少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的周圍阻滯技術(shù)公認(rèn)的優(yōu)點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：(1)定位精確；(2)神經(jīng)損傷??；(3)使神經(jīng)阻滯范圍麻醉的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)展；(4)提高阻滯成功率[5]；(5)適合于麻醉初學(xué)者；(6)可在鎮(zhèn)靜或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行阻滯，效果可靠；(7)科學(xué)多點(diǎn)神經(jīng)定位，提高麻醉效果[1]。雖然神經(jīng)刺激儀相較于傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯而言成功率高，耗時(shí)短，阻滯效果明顯提高，神經(jīng)及血管損傷率明顯降低，但是該種麻醉方式仍然不能將神經(jīng)可視化，缺乏客觀依據(jù)，還要靠神經(jīng)干的體表投影和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。神經(jīng)損傷、血腫、局麻藥中毒仍有低概率的發(fā)生。國(guó)外相關(guān)研究指出存在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯引起神經(jīng)干被穿透、局部血腫形成等并發(fā)癥，并偶見有局麻藥中毒情況發(fā)生[6]。

1.2 超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的有效性 外周神經(jīng)阻滯技術(shù)呈現(xiàn)通過(guò)尋找異感-神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯-超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯三個(gè)階梯發(fā)展，而神經(jīng)阻滯的有效性的發(fā)生率也是隨著技術(shù)的更新在不斷的提高，尤其超聲技術(shù)的引入使得周圍神經(jīng)得以可視化，使得神經(jīng)阻滯的有效性得以進(jìn)一步發(fā)展。Zheng等[7]發(fā)現(xiàn)在超聲引導(dǎo)下行頸叢神經(jīng)阻滯U組相較于傳統(tǒng)的頸叢神經(jīng)阻滯C組而言，其阻滯后U組對(duì)血壓心率的影響明顯低于C組(P<0.05),麻醉效果顯著。即U組相較于C組行頸叢神經(jīng)阻滯提供了更好的麻醉效果，減少了神經(jīng)組織的并發(fā)癥，因此超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)很適用于臨床。趙麗艷等[8]發(fā)現(xiàn)小兒在超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，解剖標(biāo)志組的丙泊酚和氯胺酮用藥量明顯高于超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯組，且蘇醒期也明顯長(zhǎng)于超聲引導(dǎo)組，該研究表明超聲引導(dǎo)在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果明顯高于解剖組，其術(shù)后蘇醒期短，不良反應(yīng)，麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。程曉燕等[9]發(fā)現(xiàn)采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯相較于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下對(duì)股神經(jīng)阻滯其阻滯效果佳，阻滯所需時(shí)間明顯縮短，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延續(xù)長(zhǎng)。 由此可見超聲引導(dǎo)下行周圍神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯相比，阻滯效果好，阻滯時(shí)間明顯縮短，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此超聲技術(shù)的引用于神經(jīng)阻滯從在著很大的有效性，但是關(guān)于超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯目前仍然需要大量的臨床樣本來(lái)證實(shí)。

1.3 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行周圍神經(jīng)阻滯的有效性 近年來(lái)超聲在神經(jīng)阻滯領(lǐng)域很受麻醉醫(yī)生和疼痛科醫(yī)生的青睞，但是對(duì)于坐骨神經(jīng)，腰叢神經(jīng)，隱神經(jīng)，閉孔神經(jīng)等位置較深，神經(jīng)較為小的神經(jīng)，高頻超聲探頭在行這些神經(jīng)阻滯的時(shí)候，會(huì)因?yàn)槲恢幂^深較難準(zhǔn)確將神經(jīng)定位，增加了神經(jīng)阻滯的難度系數(shù)，減低了神經(jīng)阻滯的成功率和有效性。如果超聲技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行這些神經(jīng)阻滯，即可降低神經(jīng)的損傷率和難度系數(shù)，又可以提高神經(jīng)阻滯的成功率和有效性。歐陽(yáng)勝等[10]發(fā)現(xiàn)采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行閉孔神經(jīng)阻滯時(shí)，單純超聲組(U)組與超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組(U+S)組的麻醉相關(guān)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是2組的神經(jīng)阻滯的成功率U組與U+S組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，U+S組的阻滯成功率明顯高于U組。盧悅淳等[11]經(jīng)過(guò)對(duì)比單獨(dú)使用神經(jīng)刺激儀行神經(jīng)阻滯(S組)與超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行神經(jīng)阻滯(U+S組)發(fā)現(xiàn)，一針成功率U+S組明顯高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)于VAS評(píng)分，S組明顯高于U+S組；由此可見超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行神經(jīng)阻滯時(shí)起效快，效果好，患者承受的痛苦少。

2 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的安全性進(jìn)展

對(duì)于超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的安全性而言，許多研究多數(shù)在關(guān)注在神經(jīng)損傷，阻滯區(qū)域血腫及其它神經(jīng)阻滯相關(guān)的并發(fā)癥上。近年來(lái)神經(jīng)損傷的發(fā)生通過(guò)相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)等證明[12]，可能與穿刺針及局麻藥物相關(guān)，包括以下方面：(1)穿刺針誤入神經(jīng)內(nèi)；(2)局麻藥物濃度高、注入量大、作用時(shí)間長(zhǎng)[13]；(3)穿刺針刺傷神經(jīng)合并有局麻藥物注入濃度高、量大；(4)可能與注藥時(shí)的壓力和速度有關(guān)[14]。有大量的研究已經(jīng)證實(shí)：傳統(tǒng)的靠異感行神經(jīng)阻滯的方法其神經(jīng)損傷發(fā)生率高，且出現(xiàn)神經(jīng)阻滯區(qū)域血腫的幾率高[10-12]。

理論上使用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯，能夠降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率及程度，但是經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明單純使用神經(jīng)刺激器并不能降低神經(jīng)損傷發(fā)生率。Tsui等[15]通過(guò)對(duì)豬坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下可以見到絕緣穿刺針是否進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)，絕緣針在神經(jīng)內(nèi)和神經(jīng)外的電阻存在差異即神經(jīng)內(nèi)的電阻明顯高于神經(jīng)外的電阻，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，那么我們就可以通過(guò)調(diào)整絕緣穿刺針的位置和電阻來(lái)降低神經(jīng)損傷程度。理論上超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯能夠直觀的看到需要阻滯的神經(jīng)及注射針的位置及注藥后神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)的變化，這樣就可以更好的降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率，但是Liu等[16]，對(duì)257例患者行前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯并不能有效避免神經(jīng)內(nèi)注射，且神經(jīng)內(nèi)注射的發(fā)生例數(shù)是42例，由此可見超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)并不能夠避免神經(jīng)損傷的發(fā)生。如果穿刺針誤穿透神經(jīng)外膜，發(fā)生神經(jīng)損傷可能它的恢復(fù)時(shí)間需要幾周，甚至是幾個(gè)月，損傷的原因又包括神經(jīng)的拉伸、擠壓、缺血、手術(shù)操作引起的創(chuàng)傷及局麻藥物毒性作用等。那么關(guān)于穿刺針誤入神經(jīng)后未造成神經(jīng)損傷的原因眾多，其中Alain[17]學(xué)者認(rèn)為穿刺針進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)沒有發(fā)生神經(jīng)永久性損傷的原因是，在神經(jīng)外包繞著神經(jīng)束膜對(duì)神經(jīng)起到了保護(hù)作用，由于神經(jīng)束膜更堅(jiān)韌，并且束膜與外膜間有大量的結(jié)締組織，使得神經(jīng)干有一定的活動(dòng)度，從而避免穿刺針誤入外膜后造成的神經(jīng)損傷。

雖然通過(guò)超聲技術(shù)可以觀察到神經(jīng)組織及穿刺針的位置，但是當(dāng)行局麻藥的注射時(shí)，要想始終保持穿刺針不動(dòng)是很難達(dá)到的，而且即使穿刺針穿過(guò)神經(jīng)外膜也是很少發(fā)生神經(jīng)永久性的損傷，單純靠神經(jīng)刺激儀或者單純靠超聲技術(shù)行神經(jīng)阻滯來(lái)降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率是謹(jǐn)小慎微的。Barrington等[18]認(rèn)為通過(guò)對(duì)2006年至2008年2年的時(shí)間收集8 198例患者行神經(jīng)阻滯，然后后期經(jīng)過(guò)隨訪來(lái)觀察神經(jīng)損傷的發(fā)生及神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激或兩者聯(lián)合使用對(duì)神經(jīng)損傷的發(fā)生率并無(wú)顯著影響，而且該調(diào)查得到的遠(yuǎn)期神經(jīng)損傷的發(fā)生率與10年前的相關(guān)報(bào)道并無(wú)顯著差異。目前就如何避免穿刺針進(jìn)誤入神經(jīng)造成神經(jīng)損傷，任然是臨床工作者需要解決的難題。

綜上所述，超聲設(shè)備已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于臨床麻醉工作中，成為麻醉醫(yī)生在行神經(jīng)阻滯，動(dòng)靜脈穿刺及經(jīng)食道超聲技術(shù)的“透視眼”，使得許多存在神經(jīng)，血管解剖位置變異的患者在行有創(chuàng)操作及神經(jīng)阻滯的難題得以解決，雖然超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)的阻滯技術(shù)近幾年來(lái)發(fā)展迅速，但就其樣本而言還是缺乏大樣本的進(jìn)一步證實(shí)，未來(lái)幾年關(guān)于超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯安全性及有效性是臨床麻醉工作者及基礎(chǔ)麻醉工作者研究的重點(diǎn)，隨著超聲技術(shù)及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的不斷發(fā)展和證實(shí)，超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)將會(huì)為神經(jīng)阻滯技術(shù)帶來(lái)“劃時(shí)代”的意義。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.034 ·綜述與講座·

項(xiàng)目來(lái)源：內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：2013MS1139)

010110 呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)研究生(張琴)；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科(韓志強(qiáng)、鐘海燕)

韓志強(qiáng)，010000 呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科；

E-mail：hzqfy68@163.com

R 445.14

A

1002-7386(2017)05-0757-03

2016-09-27)