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心理痛苦溫度計臨床應(yīng)用進展

徐偉英，俸小平，李永瑾，陳家莊，盧海紅

從心理痛苦溫度計的評估時機、陽性結(jié)果截斷值、心理痛苦相關(guān)因素的判斷、影響心理痛苦溫度計評估的因素等方面對心理痛苦溫度計在臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，提出心理痛苦溫度計可快速識別腫瘤、非腫瘤病人的心理痛苦程度，根據(jù)病人的特殊情況采取個性化心理治療。

心理痛苦溫度計；評估時機；截斷值；相關(guān)因素；影響因素；腫瘤病人

疾病不但給病人帶來身體上的痛苦，而且給病人帶來心理上的痛苦。心理痛苦會導(dǎo)致治療效果欠佳，住院費用增加，降低病人生活質(zhì)量甚至縮短病人壽命[1]。心理痛苦是指由各種原因?qū)е碌那榫w體驗，包括心理(認知、行為、情感)、社會和/或精神體驗等方面，表現(xiàn)為脆弱、悲傷、害怕等情緒反應(yīng)或抑郁、焦慮、恐懼、社會孤立感、精神危機等嚴重心理問題[2]。因此，快速、準確評估病人的心理痛苦程度是非常必要的，可及時給予心理治療和護理，減輕病人的痛苦，避免不良事件的發(fā)生。國外已使用心理痛苦溫度計(DT)對癌癥病人的心理痛苦進行評估，近期國內(nèi)也開始引入心理痛苦溫度計評估癌癥病人的心理痛苦。現(xiàn)就心理痛苦溫度計的臨床應(yīng)用情況進行總結(jié)，以期為今后心理痛苦溫度計的普及使用提供借鑒與參考。

1 心理痛苦溫度計簡介

心理痛苦溫度計由Roth等[3]在1998年開發(fā)并首次運用于前列腺癌病人，美國國家癌癥綜合協(xié)作網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)在心理痛苦溫度計基礎(chǔ)上增加心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表(Problem List,PL)，并建議使用心理痛苦管理篩查工具(Distress Management Screening Measure，DMSM)進行心理痛苦程度和相關(guān)因素的篩查[4-6]。DMSM包括兩部分:①心理痛苦溫度計，包括0(無痛苦)～10(極度痛苦)11個尺度，使用時指導(dǎo)病人將近1周自己經(jīng)歷的痛苦水平用相應(yīng)數(shù)字標記。輕度痛苦：1分～3分，中度痛苦：4分～6分，重度痛苦：7分～9分，極度痛苦為10分。②心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表，含39項相關(guān)因素，包括實際問題、家庭問題、情緒問題、軀體方面問題及精神、宗教、信仰問題等5個方面。陳靜等[7]認為：心理痛苦溫度計可作為臨床篩檢心理痛苦病人的工具應(yīng)用于臨床，能及早發(fā)現(xiàn)可疑有心理痛苦的病人并及早采取有效的干預(yù)措施，減輕病人心理痛苦，促進疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量，避免意外的發(fā)生。Zebrack等[8]回顧性分析了2個三級癌癥中心的病人使用心理痛苦溫度計的情況，結(jié)論顯示心理痛苦溫度計測評分能很好地反映病人的心理痛苦程度，為臨床醫(yī)師積極解決病人相關(guān)心理問題提供參考。Garvey等[9]給248例有不同腫瘤類型、分期、治療的澳大利亞土著病人進行39個心理項目評估，探索性因素分析結(jié)果顯示，生理、心理、醫(yī)院護理、信息與溝通、現(xiàn)實文化需求解釋了51%的方差。量表的Cronbach’s α信度系數(shù)為89.70。在加拿大，心理、情緒方面的痛苦評分己成為體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛狀態(tài)后的第6項生命體征[10]。

2 心理痛苦溫度計在臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 心理痛苦溫度計在腫瘤病人中的應(yīng)用 心理痛苦溫度計簡單有效，其在臨床上應(yīng)用逐漸廣泛，目前較多應(yīng)用在對惡性腫瘤病人心理痛苦的篩查以及評估。邱良枝等[11]對32例肺癌術(shù)后化療病人的心理痛苦程度應(yīng)用心理痛苦溫度計調(diào)查，結(jié)果顯示，19例(59.4%)病人存在不同程度的心理痛苦，心理痛苦分值為4.5分±2.5分，分析其影響因素主要為情緒問題及身體問題。大部分肺癌術(shù)后化療病人存在中等程度的心理痛苦，影響病人心理痛苦的問題中病人描述最多的是疲乏(81.3%)，無時間、精力照顧孩子或老人(56.3%)和無時間、精力做家務(wù)(56.3%)3個問題。為了降低其心理痛苦程度，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)原因進行個體化的護理干預(yù)。周穎群等[12]用心理痛苦溫度計對102例婦科惡性腫瘤病人進行心理痛苦篩查，顯著心理痛苦(心理痛苦溫度計≥4分)患病率為 52%，稍低于美國(57%)[13]研究數(shù)據(jù)。婦科惡性腫瘤病人描述影響病人心理痛苦的5大類問題包括睡眠、緊張、擔憂、經(jīng)濟問題及無時間、精力照顧孩子或老人。研究結(jié)果表明，心理痛苦溫度計應(yīng)用于我國婦科惡性腫瘤病人的篩查，有助于及時發(fā)現(xiàn)病人心理痛苦的程度和原因，為其進一步進行個性化心理治療提供依據(jù)。戴菲等[14]應(yīng)用心理痛苦溫度計對157例消化道腫瘤病人進行問卷篩查結(jié)果表明，消化道腫瘤病人的心理痛苦評分為(4.84±2.77)分，以中度痛苦為主，占43.9%，比美國Zabora等[15]研究結(jié)果(35.1%)及加拿大Carlson等[16]研究結(jié)果(37.8%)高。影響消化道腫瘤病人的心理痛苦因素有性別、年齡、文化程度及收入情況(P<0.05)；影響病人心理痛苦的問題從高到低依次為身體問題、情緒問題、實際問題及交往問題。陳靜等[17]使用心理痛苦溫度計對320例住院乳腺癌病人進行篩查，存在嚴重心理痛苦的病人占48.13%，比其他國內(nèi)外報道的關(guān)于康復(fù)期乳腺癌病人嚴重心理痛苦的發(fā)生率高[17]。其中，Dabrowski等[18]報道,286例康復(fù)期乳腺癌病人顯著心理痛苦患病率為34%。國內(nèi)王會穎等[19]報道的348例治療期和康復(fù)期乳腺癌病人顯著心理痛苦患病率為33.3%。其原因可能與病人突然被診斷為乳腺癌，從而產(chǎn)生來自工作、經(jīng)濟生活、手術(shù)治療、化療等方面的心理應(yīng)激，導(dǎo)致嚴重的心理痛苦。隨著病程延長，病情得到控制，病人對現(xiàn)狀逐漸接受，心理痛苦有所緩解。影響心理痛苦程度的重要因素是年齡、病程、與丈夫溝通、保險-經(jīng)濟、疲乏、便秘。翟夢君[20]應(yīng)用心理痛苦溫度計對口腔頜面部腫瘤病人進行心理痛苦篩查結(jié)果顯示，中度以上心理痛苦檢出率為58.67%，心理痛苦得分為(4.42±1.98)分，影響病人心理痛苦的問題從高到低依次為外表、口腔疼痛、功能受限、進食、經(jīng)濟問題。

2.2 心理痛苦溫度計在非腫瘤病人中的應(yīng)用 心理痛苦溫度計在慢性疾病方面的臨床應(yīng)用雖然不如在惡性腫瘤方面廣泛，但隨著社會生活模式的改變，慢性疾病的發(fā)病率逐漸升高，嚴重影響病人的工作、生活以及疾病的恢復(fù)。Mitchell等[21]研究表明，心臟病病人使用心理痛苦溫度計篩查心理痛苦的發(fā)生率高達29.6%，其中嚴重抑郁發(fā)生率為13.0%，焦慮發(fā)生率為23.1%。戴菲等[14]學者應(yīng)用心理痛苦溫度計對238例功能性胃腸病病人進行篩查，有顯著心理痛苦的占43.7%。影響病人心理痛苦的問題得分最高的兩項為身體問題及情緒問題。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注此類病人的身體問題和情緒問題，及時給予病人幫助。心理痛苦溫度計同樣適用于功能性胃腸病病人。許多消化系統(tǒng)疾病屬于心身疾病的范疇，現(xiàn)已有臨床研究證實，抑郁和(或)焦慮在功能性消化不良病人中的患病率為14%～69%[22-24]。這可能與研究樣本量大多較小和使用測評量表的不同有關(guān)。張穎等[25]報道抑郁、焦慮在消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病病人中的患病率為33.88%。2016年1月—3月，我們對200例在本院消化內(nèi)科住院的消化系統(tǒng)疾病病人發(fā)放心理痛苦溫度計、焦慮和抑郁評估表進行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示：心理痛苦評分≥4分128例，占64%，有焦慮及抑郁癥的134例，占67%，有焦慮無抑郁的46例，占23%，無焦慮和抑郁的18例，占9%。研究結(jié)果提示，具有抑郁或焦慮癥狀的病人中有半數(shù)以上同時受到抑郁癥狀和焦慮癥狀的折磨，其中64%有較為嚴重的抑郁和(或)焦慮障礙。由此說明，此類病人超過半數(shù)需要進行心理干預(yù)治療，避免自殺等不良事件的發(fā)生。

3 心理痛苦溫度計應(yīng)用的相關(guān)問題

3.1 使用心理痛苦溫度計評估的時機 國內(nèi)大部分學者對心理痛苦溫度計的使用研究都是在采用干預(yù)措施前后或在入院時、住院期間、就診時。張照莉等[26]介紹入院時評估1次，住院期間每周評估1次。美國國家綜合腫瘤網(wǎng)(NCCN)和加拿大的專家指出：對病人行心理痛苦篩查和管理可參照癌痛的標準化進行[27]。在疾病任何階段病情變化時都應(yīng)該迅速識別心理痛苦，并進行相應(yīng)的治療和管理，把評估心理痛苦水平作為一項臨床指標。

3.2 心理痛苦溫度計陽性結(jié)果截斷值和心理痛苦相關(guān)因素的判斷 心理痛苦溫度計截斷值是通過篩檢和ROC曲線分析而得出的中度、重度心理痛苦界值。根據(jù)臨床研究結(jié)果，NCCN將指南推薦的分界點修訂為4分[28]，即當病人心理痛苦溫度計分值≥4分時，需接受進一步的心理評估和治療。心理痛苦溫度計包括0(無痛苦)～10(極度痛苦)11個尺度，而心理痛苦相關(guān)因素的判斷，不同學者有不同的看法[29-32]。心理痛苦的相關(guān)因素包括實際問題、家庭問題、情緒問題、軀體方面問題及精神、宗教、信仰5大方面共39個具體問題。參與調(diào)查的病人用心理痛苦溫度計上0～10其中的一個數(shù)字表示過去1周的心理痛苦狀況，然后用“是”“否”回答39個具體問題，但是精神、宗教、信仰方面是沒有具體問題的。魏曾曾等[29]學者的研究結(jié)果是簡單的兩分法會降低答案的可信度。嚴利等[30]采用Likert 5級計分，1分～5分表示無到非常嚴重，程度越高代表相應(yīng)指標得分越高。梁光利等[31]對心理痛苦相關(guān)因素中每個小問題采用0分～4分計分描述問題的嚴重程度，其中0分代表無此情況，1分代表很少有，2分代表有時有，3 分代表經(jīng)常有，4分代表幾乎總有。作者認為心理痛苦相關(guān)因素的具體問題越詳細，其結(jié)果敏感性越高，越接近于真實，但操作難度也越大。所以，對心理痛苦相關(guān)因素的評估方法選擇和使用應(yīng)根據(jù)操作者對心理知識掌握熟練程度進行選擇。

3.3 影響心理痛苦溫度計評估的因素 張葉寧等[28]研究結(jié)果顯示，癌癥病人顯著心理痛苦(心理痛苦溫度計 4分)的檢出率為24.2%，與國外研究數(shù)據(jù)相比較低，可能與樣本的選擇、篩查和診斷工具以及文化差異等有關(guān)。據(jù)文獻報道，臨床上影響心理痛苦溫度計評估的因素有時間的限制、病人的病恥感、醫(yī)護團隊的心理知識缺乏及病人認知能力較低等，部分病人及家屬、醫(yī)護人員存在對心理精神問題的回避因素等[32]。目前，國內(nèi)部分病人對“心理”及“心理問題”等詞語存在抵觸情緒，導(dǎo)致病人選擇低分或者0分來掩蓋自己的真實內(nèi)心感受，從而影響醫(yī)護人員對病人心理痛苦程度的評估。

4 小結(jié)

心理痛苦溫度計作為快速識別病人心理痛苦的篩查工具[28]，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于世界各國的腫瘤病人。使用該問卷簡便、操作性強，能及時了解病人的心理痛苦程度，一般病人都能接受并且3 min之內(nèi)可以完成。對于得分大于4分的病人，針對病人的特殊情況采取個性化心理治療，在臨床中有很大的應(yīng)用價值，但在慢性非腫瘤病人中的應(yīng)用比較少，對于心理痛苦溫度計在慢性病方面的應(yīng)用研究仍有待加強。

(本文承蒙林月雙老師的指導(dǎo)，謹此致謝。)

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1009-6493(2017)30-3789-04

2016-08-28；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

徐偉英，副主任護師，在職研究生，單位：537000,玉林市紅十字會醫(yī)院；俸小平、李永瑾、陳家莊、盧海紅單位：537000,玉林市紅十字會醫(yī)院。

信息徐偉英，俸小平，李永瑾，等.心理痛苦溫度計臨床應(yīng)用進展[J].護理研究，2017，31(30)：3789-3792.