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老年癡呆病人吞咽困難影響因素及護理進展

楊玲，孫谷珍，程琦

從老年癡呆病人吞咽困難的臨床表現、影響老年癡呆病人吞咽困難的因素、改善老年癡呆病人吞咽能力的方法等方面綜述老年癡呆病人吞咽困難護理進展，為臨床護理實踐和科研提供參考。

老年癡呆；吞咽困難；臨床表現；影響因素；吞咽功能訓練

隨著我國經濟水平的提高，老齡化水平也在不斷加速,老年癡呆的患病率逐年升高。60歲以上的老年人中，癡呆患病率為3%～5%；85歲以上老年人中，癡呆患病率高達47%[1]。老年癡呆是以記憶缺損、智力減退、人格障礙為主要癥狀的慢性神經系統疾病，主要包括阿爾茨海默病和血管性癡呆。老年癡呆的病因目前尚未明確,屬于一種進行性的腦變性疾病[2]。早期表現為記憶力慢慢減退，對最近見過的人、發(fā)生過的事記不清楚，逐步喪失對新事物的學習能力，語言交流能力下降，言不達意，容易走失，對事物的判斷和辨別能力下降。中期病人出現記憶力惡化，完全記不清近期發(fā)生的事和見過的人，完全喪失對新事物的學習能力，注意力逐步下降，吃飯、穿衣及大小便等均需要別人的幫助，迷路情況更為嚴重，在家附近也會走失，甚至出現精神方面的問題和攻擊他人的行為。晚期病人表現為生活完全不能自理，大小便失禁，自知力喪失，出現失語、失讀、失用等癥狀，有可能不會吃飯,發(fā)生吞咽困難，導致誤吸、窒息，甚至死亡[3]。因此，如何改善老年癡呆病人吞咽功能，提高其生活質量已成為護理工作的重點課題[4]。

1 吞咽困難的定義及分級

吞咽困難是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽、喉、食管等結構和(或)功能受損，不能使食物到達胃部[5]。吞咽功能的評估可以采用洼田俊夫的洼田吞咽功能評定法，量表分為6個等級。 1級:任何條件下均有吞咽困難和不能吞咽；2級:3個條件均具備則誤吸減少；3級:具備2個條件則誤吸減少；4級:如選擇適當的食物，則基本上無誤吸；5級:如注意進食方法和時間基本上無誤吸；6級:吞咽正常[6]。

2 吞咽困難的臨床表現

①缺乏進食意識：老年癡呆病人因缺乏自知能力，缺乏主動進食的意識和行為，無法保持食物在口中咀嚼并達到最終的吞咽[7]。②咀嚼食物困難：病人因牙齒缺失、口腔黏膜破損等原因，無法將食物咀嚼成能夠吞咽的形狀[7]。③吞咽食物困難：病人吞咽時出現停頓、梗阻的感覺，食物無法下咽，或者是準備吞咽時發(fā)生惡心、窒息、誤吸、多次嘗試吞咽無效等狀態(tài)[8]。

3 吞咽困難的影響因素

3.1 年齡、牙齒缺失 隨著年齡的增加，老年癡呆病人的肌肉開始萎縮、逐漸失去張力、神經反射功能也逐漸減弱,致使吞咽能力下降；隨著年齡的增加，鈣質的流失導致牙齒缺失，咀嚼功能下降，也容易產生吞咽困難。王圣秋[9]調查顯示：75歲以上老年癡呆病人發(fā)生吞咽困難的比例達73%，顯著高于75歲以下的病人，調查還顯示，高齡病人常伴有牙齒缺失的現象。陳麗麗等[10-11]調查得出，年齡在75歲以上的老年癡呆病人發(fā)生吞咽困難的風險隨著年齡增加而增高。當然，王圣秋的調查樣本量僅為30例，還有待于進一步擴大樣本量進行研究證實。因年齡的增加，老年癡呆病人的食管功能和咽功能發(fā)生結構性的病變，對外界刺激遲鈍，缺乏認知能力，影響吞咽功能的協調性，加劇了吞咽困難的發(fā)生率。

3.2 基礎疾病 吞咽是個復雜的生理過程，一個完整吞咽過程由認知期、準備期、口腔期、咽期、食管期5個階段的協調配合構成[12]。合并基礎疾病的老年癡呆病人在以上各個階段的協調配合易發(fā)生困難。例如，腦血管疾病會導致腦干發(fā)生病變，而腦干中的延髓吞咽中樞也會隨之發(fā)生病變，導致由延髓吞咽中樞支配的咽、舌肌肉等麻痹，該部位的神經反射逐漸減弱，在咽期經常發(fā)生誤吸狀況。如果老年癡呆病人同時存在腦梗死、腦卒中等腦血管疾病，那么發(fā)生吞咽功能障礙的概率將會大大增高。腦卒中是導致吞咽困難的典型臨床問題,發(fā)生率為62.5%[13]。

3.3 病程 隨著病程的延長，癡呆病人逐步缺乏認知力，對檢查不理解，無法合作，故實施吞咽功能的檢查比較困難，實際吞咽困難者比檢查結果更高。老年癡呆病人終末期可出現多種形式的腦血管病變及陽性神經系統定位體征，逐漸發(fā)展為全腦萎縮，吞咽困難的發(fā)生隨著病程的延長而逐漸增加[14]。

3.4 進食狀況及時間 王圣秋[9]研究發(fā)現：吞咽困難多發(fā)生于餐前和餐后，遠高于未進餐時，大多數臥床病人，床頭搖高或體位達到半臥位和坐位更易避免吞咽困難、窒息等發(fā)生。發(fā)生吞咽困難與食物的選擇息息相關，如饅頭、糕點、雞蛋、粽子、米飯更易使病人發(fā)生吞咽困難[10]。平時進餐時間15 min～20 min者較細嚼慢咽者更易發(fā)生吞咽困難。疾病所致病人不知飽食感，記憶力缺乏，反復進食，導致胃內食物過多，發(fā)生反流現象，若不及時吐出食物，也會發(fā)生吞咽困難[9]。

3.5 照顧者 隨著城市化、老年化的發(fā)展，雇用保姆的家庭逐漸增多，但是保姆的文化水平低，缺乏責任心，不懂護理常識，對進食種類、體位、喂食方法的知識缺乏[7]。當老年癡呆病人發(fā)生進食困難，甚至窒息時不會處理。老年癡呆病人由于記憶減退、思維錯亂、語言障礙、認知缺乏，導致其行為紊亂、睡眠日夜顛倒、大小便失禁、經常走失、傷害他人、辱罵照顧者，而家庭保姆因工作性質需要長期面對病人，這樣的狀況使照顧者身心疲憊，產生厭煩情緒，繼而出現暴力對待病人，導致護理質量下降[9]。

4 護理干預方法

4.1 健康教育 隨著年齡的增長，癡呆病人的大腦皮層逐漸萎縮，認知功能逐漸減退，反復發(fā)病，生活慢慢不能自理，會產生諸多心理問題，諸如緊張、焦慮、恐懼、厭食、甚至拒食等[15]。護理人員應及時關注病人的上述狀況，了解其進食、睡眠、服藥的情況。護理過程中，為了使病人重塑康復信心，還應多給予鼓勵和肯定，促使病人積極主動配合治療。為家屬開設有關老年癡呆及吞咽困難的健康教育講座，講解相關護理知識，使病人家屬能夠積極配合和支持護理工作。對病人及家屬進行健康教育能夠切實有效地改善老年癡呆病人的吞咽功能，提升病人的生活質量[14]。同時，護理人員應經常關注并統計老年癡呆病人的牙齒缺失情況，盡早安排家屬帶其修復或安裝義齒。

4.2 治療基礎疾病 癡呆病人除積極治療癡呆癥狀外，還要早預防、早發(fā)現、早治療基礎疾病[10]。日常飲食宜低鹽、少糖、低膽固醇、低脂、高纖維、富含優(yōu)質蛋白。控制血糖、穩(wěn)定血壓，積極預防心腦血管疾??；對疾病進行早期篩查并治療，如對并發(fā)有高血壓的病人予以降壓藥長期有效治療，并規(guī)律監(jiān)測血壓，確保各種治療的有效性和服藥的依從性。因老年癡呆病人缺乏正確的主訴，護士要仔細觀察，及時監(jiān)測生命體征，完善相關實驗室檢查，有效控制肺部感染，改善咳嗽、咳痰無力癥狀，減少吞咽困難的發(fā)生。

4.3 吞咽功能訓練

4.3.1 口腔運動訓練 病人張口、閉唇、縮舌、伸舌、鼓腮、吹氣球，舌尖在兩側口角間來回擺動，鍛煉口腔肌肉的運動能力，若病人無法主動練習，護士可輔助病人進行口周肌肉鍛煉，每天3次，每次20 min，盡量于餐前訓練[16]。

4.3.2 頸部活動度訓練 ①雙手擦頸:用左手掌來回摩擦頸部，默數到“8”，開始捏后頸，然后換右手。②左顧右盼:頸部后仰位，目上視，從左向右轉動，反復進行。③“小雞啄米”:前后仰點頭，頸部盡量前伸，保持3 s，再后仰，保持3 s。④旋肩舒頸:雙手至兩側肩部，掌心向下，兩臂先由后向前旋轉20次～30次，再由前向后旋轉20次～30次。⑤頸項爭力：左手放在背后，右手手臂放在胸前，手掌立起，向左平行推出，同時頭部向右看，保持幾秒鐘，再換另一只手。⑥“小和尚念經”：搖頭晃腦，頸部前屈位,下頜向內,從左向右呈“?”旋轉,反之亦然，以上活動每周兩次，每次20 min[2],以達到訓練頸部活動度的效果。

4.3.3 咽部冷刺激 用冰水浸濕的棉簽刺激后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后根等部位，每次刺激20下左右，上午、下午各1次，同時囑其做空吞咽動作，以改善吞咽功能?？胀萄蕜幼髅咳?次，每次10 min，宜選在餐前訓練，以不引起病人惡心、嘔吐為前提。咽部冷刺激可有效提高相應區(qū)域的敏感度[17]。

4.3.4 吞咽肌群訓練 護士可輕輕按摩病人雙側面部肌肉，輕叩口周肌肉，每周兩次，每次10 min[4]。

4.3.5 有效咳嗽訓練 鍛煉腹式呼吸，深呼吸—憋氣—咳嗽訓練，提高胸腔壓力，利于氣道異物排除。老年癡呆病人無法長時間集中注意力，各項訓練應在病人不反感的情況下進行，需要時可輔以音樂、游戲進行訓練[4]。

4.4 進食訓練 進餐時要求病人集中注意力，避免發(fā)生吞咽困難。①選擇安靜、舒適的環(huán)境使其不受干擾。②選擇合適的體位，能坐者取坐位，臥床病人床頭抬高30°，取仰臥位，頭下墊軟枕，呈前屈狀，利于食物攝入；一側偏癱病人取健側臥位，從健側口腔喂食[9]。③癡呆病人既要保持營養(yǎng)平衡，又要選擇易吞咽不易誤吸的食物，可將食物用攪拌機攪碎成糊再食用。進食時要控制病人的進餐時間，通常進餐時間在40 min～50 min[18]。需要喂食的病人每次喂入3 mL～4 mL，總量不超過200 mL，少食多餐，每日5次為宜。對易發(fā)生窒息的病人床邊應放置吸引裝置，飲食過程中發(fā)生嗆咳現象必須使用吸引器，提高存活率[16]。④進餐時可為癡呆病人提供特殊的餐具，提高其自主進餐能力，如勺子、歪把勺、勺把加大加粗，或將餐盤固定于桌上，便于自主進食，減少因肢體不靈活打碎餐具，或者應用不同形狀、顏色的餐具，增大視覺辨別能力[7]。照顧者如果能夠掌握正確的進食護理方法，將大大改善老年癡呆病人進食困難的狀況[18]。

4.5 心理護理 老年癡呆病人病程長，呈不可逆的進展，長時間的照顧對家庭、社會都是一個艱巨的問題。照顧者要及時排解抑郁、焦慮、煩躁心理，遇到困難時積極尋求外界支持系統，同時護士應及時講解癡呆病人的健康知識，重視照顧者的心理狀況，定期評估并給予心理疏導，使病人對護理人員產生信任，是確保訓練開展的關鍵[19]。

5 小結

老年癡呆病人發(fā)生吞咽困難與病人的年齡、牙齒缺失狀況、基礎疾病、癡呆的病程、進食狀況、照顧者等相關。通過健康教育、基礎疾病的治療、吞咽功能的訓練、進食的訓練、心理護理等干預措施可以有效地改善病人的吞咽功能，提高病人的生活質量[20]。

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Influencingfactorsandnursingprogressofdysphagiainseniledementiapatients

YangLing,SunGuzhen,ChengQi

(Mental Health Center of Shanghai Changning District,Shanghai 200335 China)

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.006

1009-6493(2017)30-3783-03

2016-09-25)

(本文編輯 張建華)

楊玲，護師，本科，單位：200335，上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心；孫谷珍、程琦單位：200335，上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心。

信息楊玲，孫谷珍，程琦.老年癡呆病人吞咽困難影響因素及護理進展[J].護理研究，2017，31(30)：3783-3785.