農(nóng)慧瓊 鐘曉燕 梁美娟

·個案報道·

高致病性禽流感重癥患者的護理

農(nóng)慧瓊 鐘曉燕 梁美娟

禽流感是一種新型甲型流感病毒引起的急性傳染病，病毒主要通過接觸或呼吸道從禽類向人類傳播[1]。人感染H7N9禽流感除出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促等明顯的感染癥狀外，大多數(shù)還會并發(fā)嚴重的并發(fā)癥，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，導致危重患者數(shù)量增加和死亡率增加，因此，應加強護理。我院自2014年發(fā)現(xiàn)第1例禽流感至今共救治5例，其中1例死亡，4例康復出院，為高致病性禽流感積累寶貴的經(jīng)驗，現(xiàn)將我院高致病性重癥禽流感患者的護理過程報道如下。

1 病例介紹

2014年2月～2017年1月我院收治禽流感患者5例，男2例，女3例。年齡23～76歲。其中2例患者無基礎疾病，3例患者既往合并1～3種基礎疾病，如高血壓、糖尿病、支氣管炎。本組患者痰液或咽試子病毒核酸檢測確診為1例H5N1，1例H5N6,3例H5N9禽流感病毒感染。CT、床邊X線攝片均顯示雙肺廣泛浸潤。4例入院1 h～5 d快速進展為急性呼吸窘迫綜合征，行氣管插管、機械通氣。1例患者機械通氣后仍出現(xiàn)嚴重低氧血癥行俯臥位通氣3 d后采用ECMO治療19 d。5例患者均行血流動力學監(jiān)測。1例患者病情一度好轉(zhuǎn)，但最終因病情進行性加重，并發(fā)多器官功能衰竭，在ECMO治療期間死亡，4例康復出院。

2 方 法

2.1 護理人員的安排及組織管理

2.1.1 成立特別救治組 一旦有患者診斷為“禽流感”時，立即成立以院長為總指揮的領導小組、醫(yī)療救治小組、特別護理小組、感染管理小組。北京專家親臨會診，指導救治及護理。

2.1.2 培訓護理人員 醫(yī)院對全院護理人員進行H7N9禽流感相關知識培訓，科內(nèi)進行筆試考核。培訓內(nèi)容包括禽流感的疾病及護理，防護知識，消毒隔離及心理培訓，消除護理人員的恐懼心理。

2.1.3 環(huán)境管理 患者入住設施先進的重癥監(jiān)護隔離單間，監(jiān)護室新風口安裝有過濾器，通過物理方法凈化空氣，回風口電子空氣凈化機，面板上方的過濾網(wǎng)過濾大的塵埃粒子，在設備內(nèi)部產(chǎn)生正電場、負電場，使通過正電場的空氣中的微粒及細菌先帶正電，然后再經(jīng)過負電場則可達到凈化空氣的目的。靜態(tài)下設備開機工作1 h可達到30萬級凈化(細菌濃度為<200 cfu/m3)。室溫22～26 ℃，濕度40%～60%。

2.2 護理

2.2.1 呼吸系統(tǒng)的護理 (1)機械通氣支持。呼吸機輔助呼吸可以維持氣道通暢，改善通氣和氧合，防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，減少呼吸肌做功[2]。①密切監(jiān)測患者潮氣量、呼吸頻率、氣道峰壓和平臺壓，避免出現(xiàn)氣壓傷、氣胸等呼吸機并發(fā)癥。②每班檢查呼吸機參數(shù)與醫(yī)囑要求設定參數(shù)是否一致，檢查各項報警參數(shù)設置是否恰當，保持報警處于開啟狀態(tài)，呼吸機報警時分析及時處理各種報警，如低VTE報警，檢查通氣回路有無脫落，氣囊充氣有無不足或破裂；氣道高壓報警，提示通氣回路管道打折、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、咳嗽、胸肺順應性降低，人機對抗等；氣道低壓報警多與呼吸機管道銜接不緊、氣囊漏氣或充盈不足有關。(2)人工氣道護理。①使用密閉式吸痰管。禽流感患者使用密閉式吸痰管，可不中斷呼吸機治療，對于使用較高PEEP，氧儲備能力差的患者，可避免因吸痰操作造成血氧飽和度下降，避免交叉感染，減輕護士怕傳染的恐懼心理，同時可減輕護士工作量[3]。②每班認真進行床頭交接班，檢查氣管插管置管深度，測氣囊壓力25～30 mmHg，妥善固定氣管插管，避免牽拉。氣管插管固定方法：兩根絲綢膠布上下交叉雙重粘于面頰后再用扁帶雙套結法綁于一側耳廓上及另一耳廓下，為避免耳廓長時間受壓，扁帶墊棉墊每2 h交替懸掛左右耳廓，并予充氣手套抬高，避免氣管插管下垂和脫出。③床頭抬高30°，每天進行4次口腔護理，保持口腔清潔，預防呼吸機相關性肺炎。④加強氣道濕化，使用加溫加濕器，呼吸機濕化灌，定時檢查，及時補充及更換滅菌注射用水，濕化水溫保持32～35 ℃，室溫22～25 ℃，相對濕度60%～70%，避免氣道干燥，及時傾倒冷凝水，防止誤入氣道引起嗆咳和肺部感染。⑤保持呼吸道通暢，注意觀察患者有無SpO2下降，氣道壓力進行性上升。如果出現(xiàn)呼吸機高壓報警，應及時進行吸痰護理。(2)俯臥位通氣。俯臥位機械通氣治療ARDS既能改善氧合，降低呼吸機條件，減少呼吸機相關性損傷，又簡單易行，宜早期使用[4]。進行俯臥位的翻身手法及支墊要正確，避免胸腹部受壓。①翻身人力安排及步驟。兩人分站于患者兩側，一人位于床頭固定保護頭、胸部管道，協(xié)同先移患者至床一側后翻身至俯臥位，再抬患者至床正中，再一人迅速墊軟枕于髖部(避開生殖器)，胸部(女性患者避開乳頭)，膝部，頭偏向一側用頭圈墊起，為增進舒適，一上肢伸直于頭旁，另一上肢屈曲于胸旁，每2 h交替改變頭面部及雙上肢的體位。②實施俯臥位通氣給予鎮(zhèn)靜及肌松劑，在治療過程中患者出現(xiàn)躁動，要適當予肢體約束及固定，防止管道滑脫。③在體位變化前做好監(jiān)測，記錄各種數(shù)據(jù)做對照，翻身前將尿管、胸腔引流管夾閉，以防反流，翻身后及時打開并妥善固定。④俯臥位后，體位改變，血流動力學監(jiān)測需要重新校零。⑤保持呼吸道通暢，適時予吸痰護理，注意無菌操作。(4)人工體外膜肺氧合(ECMO)技術是一種不需要開胸的循環(huán)輔助系統(tǒng)，目前國內(nèi)將ECOM運用于危重癥患者的持續(xù)體位生命支持療法，其核心部分是膜肺和血泵，分別起到人工肺和人工心的作用，可為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效地維持心、腦等重要臟器的血供和氧供，為患者后續(xù)治療獲得寶貴時間。ECMO護理：①初始流速為50～75 ml，病情穩(wěn)定可根據(jù)心肺功能減低流速，保持穩(wěn)定血流速，進行血流動力學監(jiān)測。②下肢制動。ECMO置管為股靜脈或股動脈，要求下肢制動，防止脫管，進行下肢約束，并注意觀察下肢血運情況，如皮溫、顏色、有無腫脹，觀察足背動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。③ACT監(jiān)測。監(jiān)測轉(zhuǎn)機過程中的激活凝血時間(ACT)值，及時發(fā)現(xiàn)異常并積極給予糾正[5]。ECMO期間，既要避免出血，又要預防血栓形成，常規(guī)檢測ACT，調(diào)整肝素用量，ACT 維持在180～220 s,血小板>100×109/L，紅細胞壓積(HCT)>40%，必要時輸血。④壓力監(jiān)測。泵前壓力要求負30 mmHg以內(nèi)，負壓>30 mmHg可導致溶血，報警常見原因：導管位置不當，機體容量不足。氧合器前壓力一般不超過300 mmHg，壓力過高提示氧合器內(nèi)有血栓，應考慮更換氧合器。⑤管路管理。檢查各處連接是否穩(wěn)固。觀察膜肺，顏色變深表示有血栓形成，應及時更換膜肺并調(diào)整肝素劑量。觀察氧合器和管道有無異常震動，嚴禁在管道上加藥、輸液、輸血及抽取血標本，嚴防空氣進入管道發(fā)生空氣栓塞。⑥嚴密觀察，注意并發(fā)癥發(fā)生。ECMO需要大劑量肝素抗凝，有潛在出血的危險，最嚴重的是腦出血[6]。注意觀察有無出血傾向，觀察皮膚、黏膜、大小便、胃液、引流液、瞳孔變化，減少不必要穿刺，穿刺部位延長按壓時間。感染也是常見并發(fā)癥，嚴格無菌操作，密切觀察體溫，定期做血、尿培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素。

2.2.2 循環(huán)系統(tǒng)的護理 維持血流動力學穩(wěn)定。(1)使用微量注射泵從中心靜脈置管側腔泵入血管活性藥物，避免與其他液體混入，速度恒定，避免血壓波動。(2)予血流動力學監(jiān)測，動態(tài)觀察血流動力學。①嚴格無菌操作，觀察置管處皮膚有無紅、腫、滲血、滲液，一般每周更換兩次敷料，敷料潮濕或污染時及時更換。②預防管路堵塞，監(jiān)測期間保持持續(xù)壓力，壓力維持在300 mmHg，持續(xù)肝素鹽水(肝素0.125萬U加入生理鹽水500 ml)沖洗管路。③每班進行校零，改變體位重新校零，保證監(jiān)測準確。④注意觀察雙下肢皮溫，顏色及足背動脈搏動，避免下肢靜脈血栓。(3)監(jiān)測體溫。高熱可導致心臟負荷量增加，機體耗氧量增加，影響呼吸、心率、血氧飽和度監(jiān)測?；颊叱掷m(xù)高熱，首選物理降溫，冰敷，溫水擦浴，酒精擦浴，效果不佳時可使用冰毯降溫，能保證患者持續(xù)穩(wěn)定降溫，又大大降低護理人員工作量，克服了傳統(tǒng)物理降溫所需護理時間長、降溫效果不穩(wěn)定的缺點。冰毯溫度設置體溫：36～37 ℃，水溫：4～10 ℃，溫度探頭置于腋下，動態(tài)觀察體溫變化，使用冰毯期間注意皮膚護理，冰毯上鋪中單，避免直接接觸皮膚。(4)液體管理。使用輸液泵控制液體輸入速度，恒速，準確計算每小時出入量。

2.2.3 消化系統(tǒng)的護理 胃腸營養(yǎng)護理應用在ICU危重患者的日常護理中可以有效地提高患者體內(nèi)血紅蛋白的水平，降低患者的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率。進行營養(yǎng)支持，予患者留置胃管，鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素、低脂流質(zhì)飲食，鼻飼后密切觀察患者有無反流、惡心嘔吐、腹脹等癥狀。每4 h回抽胃液1次，觀察胃液顏色、性質(zhì)和量，避免消化道出血、胃潴留。注意觀察患者有無腹脹、便秘，3 d未解大便及時予排便措施，開塞露塞肛，復方硫酸鎂灌腸液(1：2：3)一般灌腸?；颊呷绻姑浢黠@，測腹圍、膀胱壓，避免腹腔間室綜合征發(fā)生。

2.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)的護理 嚴密觀察患者意識、瞳孔、血壓的變化，注意患者有無頭痛、惡心、嘔吐及抽搐現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。

2.2.5 泌尿系統(tǒng)的護理 每天進行會陰沖洗，保持會陰部清潔干燥。尿管留置每7 d更換1次，尿袋每周更換2次，集尿袋必須低于恥骨聯(lián)合水平，及時傾倒尿液，準確記錄每小時尿量，當尿量<0.5 ml/(kg·h)時，報告醫(yī)師。注意觀察尿液顏色和量，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師，并留取標本送檢。

2.2.6 用藥護理 (1)多種抗生素聯(lián)合應用抗感染，伏立康唑抗真菌治療，注意監(jiān)測體溫變化及血象，CRP, PCT,觀察有無藥物過敏，皮疹。(2)甲強龍、烏司他丁減輕炎癥反應，改善微循環(huán)，注意觀察末梢循環(huán)，肢端有無發(fā)紺，濕冷，注意血氧飽和度變化。(3)奧美拉唑抑酸護胃，注意定時回抽胃液時觀察胃液顏色。(4)咪達唑侖、維庫溴銨鎮(zhèn)靜肌松劑打斷自主呼吸，減少人機對抗，注意監(jiān)測呼吸機參數(shù)及血氣，每小時評估鎮(zhèn)靜效果。(5)還原型谷胱甘肽護肝，注意觀察皮膚鞏膜有無黃染，監(jiān)測肝功能。(6)奧司他韋抗病毒，注意觀察患者有無惡心、嘔吐等消化道癥狀。

2.2.7 心理護理 患者病情危重，應置于隔離單間，拒絕探視，患者會有焦慮、恐懼及死亡心理。因患者氣管插管，不能進行正常的交流，我們采取口述、寫字、圖片等方式與患者進行溝通，告知患者成功治愈的病例，鼓勵患者，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.8 消毒隔離 護理人員進行規(guī)范化培訓，人人知曉消毒隔離措施：(1)外走廊放置兩個污染垃圾桶，套兩層黃色垃圾袋，1個放感染垃圾，1個放污染被服，用紅筆注明“特殊感染垃圾”(早上8∶00，中午14∶00)，讓工人直接拉走。(2)每天應用1∶100含氯制劑拖地3次，由責任護士負責(早上7∶00，中午11∶00，下午17∶00)，拖把由外走廊遞入，A班護士擦拭床頭桌、吊塔、床單元、配液桌等室內(nèi)物品(早上7∶00，下午17∶00)。(3)醫(yī)務人員進入隔離單間前按規(guī)范穿戴防護服，護目鏡，N95口罩及一次性乳膠手套。(4)脫下的工作服用黃色垃圾袋裝好，用紅筆標明“特殊污染”，放在污衣桶，脫下的防護服放隔離單間里面，脫下的隔離衣清潔面朝外，放走廊處。(5)室外兩個小桶，1個放1∶100消佳凈，另外1個放清水，用于浸泡、沖洗護目鏡?；颊叻置谖?、排泄物用漂白粉攪拌浸泡于加蓋容器內(nèi)2 h后傾倒，一次性用品收集后焚燒。(6)家屬暫不探視。

3 體 會

高致病性禽流感患者的救治引起全院領導高度重視，啟動禽流感應急預案，成立醫(yī)療救治小組、特別護理小組、感染管理小組，設備檢查功能科室開通綠色通道，為患者快速診斷提供依據(jù)。特別護理小組從多方面全面護理患者，密切觀察病情變化，快速實施救治措施。各部門緊密銜接，密切配合，積極協(xié)助救治患者。

人高致病性禽流感屬新發(fā)傳染病，目前無成熟護理經(jīng)驗可借鑒，我院救治雖然有1例患者最終因MODS死亡，但在救治過程中，病情觀察到位，各種搶救措施及時，未發(fā)生護理并發(fā)癥及院內(nèi)感染，4例患者康復出院，在禽流感護理中提供了寶貴經(jīng)驗。

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(本文編輯 崔蘭英)

545001 柳州市 廣西柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

農(nóng)慧瓊:女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.064

2017-04-21)