郭奕嬙，鞠慶梅，尤渺寧，Azlina Yusuf，辛小林，李惠平，Soon Lean Keng

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轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者應(yīng)對方式的研究進展

郭奕嬙，鞠慶梅，尤渺寧，Azlina Yusuf，辛小林，李惠平，Soon Lean Keng

闡述了應(yīng)對的概念，介紹了國內(nèi)外轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者應(yīng)對方式的特點、影響因素和干預(yù)方法，并提出對轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者應(yīng)對方式實踐與研究的思考與展望。

轉(zhuǎn)移性乳腺癌；應(yīng)對方式；社會支持；二元交互應(yīng)對

從20世紀(jì)90年代以來，中國的乳腺癌發(fā)病率增長速度是全球的兩倍多，有6%～10%的女性初診為轉(zhuǎn)移性乳腺癌，30%的早期乳腺癌最終會發(fā)展為轉(zhuǎn)移性乳腺癌[1-3]，當(dāng)轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者失去健康、平靜的生活被打亂、生活在“死亡”的陰影時很多生存者在診斷和治療過程中產(chǎn)生認知和行為回避。有研究顯示：接受姑息護理的癌癥病人抑郁發(fā)生率7%～49%[4]。適應(yīng)良好的癌癥病人能夠成功應(yīng)對壓力，表現(xiàn)出積極、樂觀的生活態(tài)度，獲得更長的生存期及更高的生活質(zhì)量。個性化心理治療和護理已經(jīng)成為當(dāng)今癌癥護理研究中的一個熱點?，F(xiàn)就轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者的應(yīng)對方式進行綜述，并在此基礎(chǔ)上對促進轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者心理健康的研究與實踐前景進行展望。

1 應(yīng)對的概念

應(yīng)對是指個體處理應(yīng)激事件所帶來的內(nèi)外部需求時所運用的思維與行為[5]。Folksman等[6]提出了問題指向性應(yīng)對和情緒指向性應(yīng)對。問題指向性應(yīng)對是指通過作用于環(huán)境或自身，積極解決問題，探索應(yīng)激發(fā)生的原因，改變個體預(yù)期，設(shè)定目標(biāo)，尋求相關(guān)信息和幫助，熟悉應(yīng)對技巧，增強自我管理。情緒指向性應(yīng)對不是直接指向解決問題，而是從主觀上改變思想，改變個體對環(huán)境的認知，控制個體對應(yīng)激事件的情緒反應(yīng)。當(dāng)發(fā)生了可控的應(yīng)激事件，人們往往采用問題指向性應(yīng)對，然而癌癥病人認為他們處于受傷、缺失的情況時往往采用逃避的應(yīng)對方式[7]。當(dāng)有嚴(yán)重的應(yīng)激事件發(fā)生時，負性情緒往往伴隨著正性情緒，Park等[8]擴展了壓力應(yīng)對理論，提出第3種應(yīng)對方式即意義指向性應(yīng)對，利用深層次的價值與信念形成應(yīng)對策略如重設(shè)目標(biāo)、聚焦于從生活經(jīng)歷得以成長以及重新優(yōu)化人生。

2 轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者采用的應(yīng)對方式及其特點

在病人被診斷為轉(zhuǎn)移性乳腺癌時，往往出現(xiàn)疾病不確定感、焦慮和恐懼[9]。與早期乳腺癌不同，轉(zhuǎn)移性乳腺癌是不可治愈的疾病，治療時不僅要根據(jù)轉(zhuǎn)移部位制定方案，還要考慮病人的無病生存期、已采用的治療方案和內(nèi)分泌治療或抗HER-2治療是否可行。早期乳腺癌病人考慮如何恢復(fù)正常的生活，然而，轉(zhuǎn)移性癌癥病人隨著疾病的發(fā)展，大多數(shù)思考怎樣才能正常的生活，更有些疾病控制不良的病人會考慮這種正常的生活還能維持多久。基于“有限時間”的背景，做出生活策略、決定和計劃[10]。轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者的應(yīng)對方式猶如“風(fēng)中燭火”，隨著病情的變化，產(chǎn)生不同的反應(yīng)。轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者的反應(yīng)通常是擔(dān)心自己的身體健康以及對未來的不確定，多數(shù)生存者會接受現(xiàn)實，采用多種應(yīng)對策略，例如繼續(xù)工作、尋求社會支持等。少數(shù)人選擇逃避，不去思考不可改變的現(xiàn)實[11]。Trevino等[12]認為：年輕的轉(zhuǎn)移性癌癥生存者采取最為頻繁的應(yīng)對方式為接受和尋求支持。以問題指向性應(yīng)對、情緒指向性應(yīng)對和應(yīng)對失調(diào)無法充分描述青年轉(zhuǎn)移性癌癥病人的應(yīng)對方式，1/3的病人采用積極主動的應(yīng)對方式聯(lián)合疏離應(yīng)對。目前轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者的總生存期隨著精準(zhǔn)治療的發(fā)展日益延長，有意向的樂觀或者對于具體治療方法的樂觀態(tài)度有助于生存者的內(nèi)心調(diào)整。轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者積極樂觀的態(tài)度仍然是有效的應(yīng)對方式，積極的、問題指向性的應(yīng)對方式更為適宜，長期逃避則為不良的應(yīng)對方式[13]?？拱┚駸o疑有益于早期乳腺癌病人，然而在晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人中要一分為二地看待“抗癌精神”，一方面它可以幫助轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者應(yīng)對疾病，但是在某些情況下，例如對疾病的預(yù)后持有過于樂觀的態(tài)度，不愿意相信自身患有不可治愈疾病的事實，并不利于生存者有效應(yīng)對，在此過程中，醫(yī)護人員如何既能如實告知病人病情，又能使病人不失希望至關(guān)重要。

綜上所述，轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者的應(yīng)對方式難以單純地被認定為問題指向性應(yīng)對、情緒指向性應(yīng)對或意義指向性應(yīng)對。他們可能采取多種應(yīng)對方式，應(yīng)對方式也可能隨著時間和環(huán)境的作用而改變。不能否認短暫的疏離也是正?，F(xiàn)象，同時醫(yī)護人員和照護者可通過移情的感同身受理解生存者，盡量幫助他們達到內(nèi)心平衡，積極、陽光地面對生活。

3 轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者應(yīng)對方式的影響因素

壓力應(yīng)對理論認為個人、疾病、社會相關(guān)因素影響人們評估和應(yīng)對疾病。影響轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者應(yīng)對方式的因素如下：

3.1 年齡 青年人經(jīng)濟獨立、自主決策、擔(dān)負著家庭的責(zé)任，然而癌癥打破了她們正常的生活，不得不采取行動應(yīng)對癌癥。接受和尋求社會支持是年輕的轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人常用的應(yīng)對方式[12]。70歲以上的老年人并未局限于關(guān)注乳腺癌，相比之下，她們更關(guān)注愛人的離去、死于其他疾病、功能障礙、生活中的缺失等。老年癌癥生存者多采取接受、積極規(guī)劃和宗教的應(yīng)對方式[14]。年輕的轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人由疾病診治所帶來的壓力更具體、強烈，今后的臨床實踐與研究可考慮年齡因素，提供個體化應(yīng)對策略。

3.2 疾病診斷情況 初次被診斷為轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人應(yīng)對方式與乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人在應(yīng)對方式的選擇上會有所不同。初次被診斷為轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人過去沒有經(jīng)歷過惡性疾病的診斷與治療，突如其來的應(yīng)激事件強度大于乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人。

3.3 交流 當(dāng)被診斷為癌癥后，病人通常需要與親近的人交談自身的想法、感覺等來引導(dǎo)面對疾病。乳腺癌病人與丈夫回避交流與應(yīng)對失調(diào)呈正相關(guān)，同時與有效應(yīng)對呈負相關(guān)[15]。醫(yī)護人員作為治療的提供者，病人期望得到自己病情預(yù)后的準(zhǔn)確評估，因此病人可以按照自己的心愿安排有限的生命應(yīng)該如何度過。但是，醫(yī)護人員與之交流需要溝通技巧，幫助病人保持“希望”，不可直言“您已經(jīng)處于疾病末期，這是不可治愈的疾病”，而是讓病人了解到疾病治療的有限性，可采取的醫(yī)療方法和可能的副反應(yīng)，以及隨著疾病進展可能發(fā)生的情況[16-17]。

3.4 社會支持 社會支持來源于家庭、朋友、照護提供者和其他病友，既影響生存者對應(yīng)激事件的評估，又作用于應(yīng)對的整個過程[18]。壓力應(yīng)對模式通常將健康的伴侶定義為支持的提供者。轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者對于支持小組持有不同觀點，小部分生存者認為需要參加支持小組，還有大部分生存者認為沒有必要參加，因為有些人認為她們從家人和朋友那里得到了足夠的支持，或是認為參加支持小組也不能改善她們的處境，還有人不想經(jīng)常討論病情和死亡[19]。因此，開展社會支持小組可事先了解生存者對社會支持小組的認識，掌握被支持小組人員所期望的活動形式，幫助轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者能夠通過更多的渠道獲得支持，同時減輕照護者的負擔(dān)。

4 轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者應(yīng)對方式的干預(yù)

隨著健康照護模式轉(zhuǎn)向為生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，人類逐漸重視認知、精神心理因素對疾病的影響，將應(yīng)對策略融入癌癥照護中，其中主要的干預(yù)模式采用經(jīng)濟成本效益最優(yōu)的認知行為干預(yù)。在研究對象的選取上，更傾向于將癌癥生存者和主要照顧者(尤其是配偶)作為一個單位進行干預(yù)。干預(yù)目的：①促進積極應(yīng)對策略；②提高尋求支持的行為、減少社會孤立；③改善疾病和治療所帶來的應(yīng)對不良；④促使病人使用醫(yī)療服務(wù)，采取健康生活方式；⑤維護病人及家屬的心理健康。

4.1 綜合應(yīng)對策略項目(comprehensive coping strategy program)[20]綜合應(yīng)對策略項目包含健康教育(educational information)、認知重建(cognitive restructuring)、應(yīng)對技能強化(coping skills enhancement)和放松訓(xùn)練(relaxation with guided imagery)。有研究顯示：干預(yù)1年后，干預(yù)組在生活質(zhì)量、心理健康和精神健康等方面優(yōu)于對照組。干預(yù)組通常采取綜合應(yīng)對策略來管理心理問題和睡眠問題。

4.2 二元交互模式 一項以肺癌夫妻為研究對象的研究顯示：維持和加強夫妻關(guān)系對雙方的情緒調(diào)節(jié)非常重要[21]。FOCUS項目包含5個內(nèi)容領(lǐng)域，即家庭參與(family involvement)、樂觀(optimistic attitude)、應(yīng)對效能(coping effectiveness)、減少不確定感(uncertainty reduction)和癥狀管理(symptom management)[22]。研究對象為預(yù)期壽命大于6個月的進展期癌癥病人及其主要照護提供者，項目干預(yù)時間持續(xù)10周，結(jié)果共同應(yīng)對策略、自我效能、社會功能和照護提供者的情感健康得到改善，但是多數(shù)結(jié)局指標(biāo)只能維持3個月，干預(yù)措施未能改善“評估變量(appraisal variables)”,例如不確定感，在疾病進展或不可治愈的情況下，很難減少病人與主要照護提供者對應(yīng)激事件的負性評估。Can COPE研究[23]分3組：①提供醫(yī)療信息的對照組，為病人提供癌癥診治的信息手冊和簡單的電話隨訪；②以病人為干預(yù)對象的咨詢組，為病人提供醫(yī)療信息、應(yīng)對技巧和支持性咨詢；③Can Cope組，干預(yù)對象以夫妻為單位，干預(yù)內(nèi)容為病人提供醫(yī)療信息、應(yīng)對技巧和支持性咨詢。Can Cope主要教授個體應(yīng)對技巧和認知重建，鼓勵夫妻間通過這些應(yīng)對策略相互支持。結(jié)果顯示：Can Cope干預(yù)提高了夫妻間的支持交流，病人的心理痛苦有所下降，病人與伴侶的自我性圖示(sexual self-schema)和親密程度有所改善。

5 思考與展望

采取二元交互應(yīng)對方式，一方面可以改善病人和主要照顧者的應(yīng)對能力，另外將雙方作為一個單元，共同協(xié)作以面對疾病，積極有效應(yīng)對應(yīng)激事件，利于雙方共同度過艱難時期，也為主要照護者面對喪親提供防護性應(yīng)對。應(yīng)對策略的干預(yù)應(yīng)當(dāng)選取全面而多樣化的途徑，考慮到對轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者進行治療與護理的主要目的之一為“提高生存者生命質(zhì)量”，包括身體健康、心理健康、社會及精神方面的健康促進，因此幫助生存者應(yīng)對轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療與護理應(yīng)該涵蓋癌癥癥狀群的管理、心理健康的監(jiān)測與癥狀的改善、提供社會支持資源信息等。另外，可以利用多樣化的途徑提高進展期乳腺癌生存者的健康水平，例如APP的使用、電話隨訪、視頻會議、音像制品的使用等,盡量考慮干預(yù)措施的易播散和經(jīng)濟成本效益。在干預(yù)過程中亦可試圖應(yīng)用“防護應(yīng)激”，以阻止或削弱疾病進展帶來的影響，注重維護心理復(fù)原力和面向未來的主動應(yīng)對策略。今后還需要醫(yī)護人員制定系統(tǒng)的、多學(xué)科合作、形式多樣化的轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者應(yīng)對措施，真正做到以人為本、改善生活質(zhì)量、促進不可治愈癌癥生存者健康水平，幫助轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者和家屬應(yīng)對疾病、應(yīng)對癥狀管理、應(yīng)對死亡所帶來的恐懼等。

[1] Redig AJ，McAllister SS.Breast cancer as a systemic disease:a view of metastasis[J].Journal of Internal Medicine,2013,274(2):113-126.

[2] Fan L，Strasser-Weippl K，Li JJ，etal.Breast cancer in China[J].Lancet Oncol,2014,15(7):e279-e289.

[3] Lu J,Steeg PS,Price JE,etal.Breast cancer metastasis:challenges and opportunities[J].Cancer Research,2009，69(12):4951-4953.

[4] Walker J,Hansen CH,Martin P,etal.Prevalence of depression in adults with cancer:a systematic review[J].Annals of Oncology,2013，24(4):895-900.

[5] Folkman S.Stress,coping and hope,in psychological aspects of cancer[J]. Springer,2013,19(9)：119-127.

[6] Folkman S,Lazarus R.An analysis of coping processes:a theoretical analysis[J].Journal of Personality and Social Psychology,1980,46:839-852.

[7] Franks HM,Roesch SC.Appraisals and coping in people living with cancer:a meta-analysis[J].Psycho-Oncology,2006,15(12):1027-1037.

[8] Park CL,Folkman S.Meaning in the context of stress and coping[J].Review of General Psychology,1997,1(2):115-144.

[9] Lewis S,Willis K,Yee J,etal.Living well? Strategies used by women living with metastatic breast cancer[J].Qual Health Res,2016,26(9):1167-1179.

[10] Morantz DJ,Scott RAM,Shortland JJ.Metastatic cancer and mothering:being a mother in the face of a contracted future[J].Medical Anthropology,2011,33(30):629-649.

[11] Svensson H,Brandberg Y,Einbeigi Z,etal.Psychological reactions to progression of metastatic breast cancer-an interview study[J].Cancer Nursing,2009,32(1):55-63.

[12] Trevino KM,Maciejewski PK,Fasciano K,etal.Coping and psychological distress in young adults with advanced cancer[J].The Journal of Supportive Oncology,2012,10(3):124.

[13] O’Brien CW, Moorey S.Outlook and adaptation in advanced cancer:a systematic review[J].Psycho-Oncology,2010,19(12):1239-1249.

[14] Yoo GJ,Levine EG,Aviv C，etal.Older women,breast cancer,and social support[J].Supportive Care in Cancer,2010，18(12):1521-1530.

[15] Yand Yu，Sherman KA.Communication avoidance,coping and psychological distress of women with breast cancer[J].Journal of Behavioral Medicine,2015,38(3):565-577.

[16] 饒潔,付強,吳前勝，等.醫(yī)院內(nèi)癌癥患者死亡觀調(diào)查[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2015，20(2):150-154.

[17] Lamont EB，Christakis NA.Complexities in prognostication in advanced cancer:to help them live their lives the way they want to[J].JAMA,2003，290(1):98-104.

[18] Kim J，Han JY，Shaw B，etal.The roles of social support and coping strategies in predicting breast cancer patients’ emotional well-being testing mediation and moderation models[J].Journal of Health Psychology,2010，15(4):543-552.

[19] Lewis S，Yee J，Kilbreath S，etal.A qualitative study of women’s experiences of healthcare,treatment and support for metastatic breast cancer[J].The Breast，2015，24(3):242-247.

[20] Gaston-Johansson F，F(xiàn)all-Dickson JM，Nanda JP，etal.Long-term effect of the self-management comprehensive coping strategy program on quality of life in patients with breast cancer treated with high-dose chemotherapy[J].Psycho-Oncology，2013，22(3):530-539.

[21] Badr H，Taylor CLC.Effects of relationship maintenance on psychological distress and dyadic adjustment among couples coping with lung cancer[J].Health Psychology，2008，27(5):616.

[22] Northouse LL，Mood DW，Schafenacker A，etal.Randomized clinical trial of a brief and extensive dyadic intervention for advanced cancer patients and their family caregivers[J].Psychooncology,2013,22(3):555-563.

[23] Scott JL,Halford WK,Ward BG.United we stand? The effects of a couple-coping intervention on adjustment to early stage breast or gynecological cancer[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology,2004,72(6):1122.

(本文編輯范秋霞)

Research progress on coping style of metastatic breast cancer survivors

Guo Yiqiang,Ju Qingmei,You Miaoning,etal

(Nursing School of Chengde Medical College,Hebei 067000 China)

郭奕嬙，講師，博士研究生在讀， 單位：067000，承德醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院；鞠慶梅單位：100028，北京煤炭總醫(yī)院；尤渺寧、李惠平(通訊作者)單位：100143，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院(惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室)；Azlina Yusuf、Soon Lean Keng單位：16150，Universiti Sains Malaysia；辛小林單位：067000，承德醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.02.006

1009-6493(2017)02-0145-03

2015-12-03；

2016-12-13)

引用信息 郭奕嬙，鞠慶梅，尤渺寧，等.轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存者應(yīng)對方式的研究進展[J].護理研究,2017,31(2):145-147.