趙國(guó)勇 李亮平 王豪杰(.沈丘縣中醫(yī)院 河南 沈丘 46600；.河南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 教務(wù)科 河南 鄭州 450000；.河南中醫(yī)藥大學(xué) 05級(jí)研究生 河南 鄭州 450000)

·綜 述·

從中醫(yī)脾胃理論探討艾滋病相關(guān)性肺部感染

趙國(guó)勇1李亮平2王豪杰3
(1.沈丘縣中醫(yī)院 河南 沈丘 466300；2.河南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 教務(wù)科 河南 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué) 2015級(jí)研究生 河南 鄭州 450000)

艾滋病相關(guān)性肺部感染是艾滋病機(jī)會(huì)性感染中最為常見的疾病，是艾滋病患者死亡的主要原因之一。在中醫(yī)理論中脾胃五行屬土，居于中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納，共同完成飲食物的消化吸收與輸布，為后天之本，在艾滋病相關(guān)性肺部感染發(fā)病及病情演變中始終都發(fā)揮著重要作用。筆者通過(guò)“脾胃為后天之本”理論研究艾滋病相關(guān)性肺部感染，探討脾胃在艾滋病相關(guān)性肺部感染發(fā)生發(fā)展中的作用，為艾滋病相關(guān)性肺部感染的中醫(yī)理論研究提供理論依據(jù)。進(jìn)一步明確艾滋病相關(guān)性肺部感染發(fā)病機(jī)理與轉(zhuǎn)歸，為今后的辨證和臨床處方用藥提供思路與理論支撐。

脾胃為后天之本；艾滋??；肺部感染

艾滋病相關(guān)性肺部感染為艾滋病患者最常見機(jī)會(huì)性感染，也是臨床艾滋病患者死亡的主要原因。其具有復(fù)雜、多樣、不典型、臨床治療難度大等特點(diǎn)。目前，艾滋病相關(guān)性肺部感染防治是艾滋病研究領(lǐng)域的巨大難題。西醫(yī)治療艾滋病相關(guān)性肺部時(shí)以抗感染治療為主，抗生素是控制感染的重要手段，其易產(chǎn)生耐藥性及破壞氣道黏膜免疫系統(tǒng)。艾滋病相關(guān)性肺部感染是艾滋病毒持續(xù)損傷患者免疫系統(tǒng)導(dǎo)致免疫力低下而引起的肺部疾病，中醫(yī)藥有著“治病求本”的原則，應(yīng)從“脾胃后天之本”入手充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾由為后天之本，主運(yùn)化、升清、統(tǒng)血及協(xié)調(diào)五臟，脾臟虛弱及五臟氣血陰陽(yáng)俱損在艾滋病相關(guān)性肺部感染發(fā)生、發(fā)展及演變中起著主導(dǎo)作用。在相關(guān)中醫(yī)證候研究中脾為發(fā)病關(guān)鍵，多以脾虛氣損為主[1]，與其他臟腑共同發(fā)病影響艾滋病相關(guān)性肺部感染病情發(fā)展及恢復(fù)治療。中醫(yī)治療常從脾胃治療入手，以改善脾胃功能，調(diào)和五臟氣血陰陽(yáng)為主。

1 脾胃為后天之本

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“脾與胃以膜相連”。脾胃同居中焦，互為表里。脾臟有運(yùn)化、統(tǒng)血及升清之功。脾胃為人體對(duì)食物消化、吸收及輸布精微主要臟器，機(jī)體活動(dòng)維持及氣血津液生化，均需要脾胃運(yùn)化水谷精微，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于脈；食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！惫史Q脾胃為“后天之本，氣血生化之源”[2]。胃氣為脾胃功能表現(xiàn)，脾胃健則胃氣足，身體??；否則，百病叢生?！渡鼾S遺書》云：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣”。因此脾胃受損，則百病易生。平素應(yīng)注意保護(hù)脾胃之氣，脾胃之氣充足，則運(yùn)化功能強(qiáng)健，運(yùn)化強(qiáng)則正氣足，正氣足則可御邪于外[3]，即“四季脾旺不受邪”。

《景岳全書》云：“脾為土臟，溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟氣，此其互為相使”。脾胃是五臟之本，運(yùn)化水谷精微，化生氣血津液，營(yíng)養(yǎng)五臟六腑及四肢百骸，維護(hù)機(jī)體正常機(jī)能，并補(bǔ)充腎精，推動(dòng)人體正常生長(zhǎng)發(fā)育。李杲《脾胃論》說(shuō)“百病皆由脾胃衰而生也”。脾主運(yùn)化，肺主宣發(fā)肅降，脾化生的水谷精微，有賴于肺氣的宣降輸布全身，肺維持生理活動(dòng)所需水谷精微，依靠脾氣運(yùn)化水谷以生成。故有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，只有肺脾協(xié)調(diào)，才能保證宗氣及一身之氣的生成，肺氣虛常累及脾，脾氣虛影響肺，終致肺脾兩虛之候?！叭酥忌捎诰?，腎精旺而后有脾胃，即所謂先天生后天。人之衰老，腎精先枯，累及諸臟，此時(shí)全仗脾胃運(yùn)化，吸收精微，使五臟滋榮，元?dú)獾美^，才能卻病延年，即所謂后天養(yǎng)先天[4]”腎為先天之本，為生命之源。脾運(yùn)化水谷，賴腎的溫煦作用，才能健旺；腎藏的先天精氣需水谷精微充養(yǎng)，才能健盛。先天之本與后天之本，互相資生促進(jìn)，先天溫養(yǎng)激發(fā)先天，后天補(bǔ)充先天。

《難經(jīng)·八難》載：“氣者，人之根本?！睔獾纳膳c脾胃關(guān)系密切。人體元?dú)馐⑺ビ善⑽钢畾馐⑺Q定。元?dú)獠赜谀I，由腎精氣化生，繼而得脾胃化生水谷精氣不斷充養(yǎng)，經(jīng)三焦運(yùn)行全身，故《靈樞·刺節(jié)真邪》說(shuō)“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！逼⑸眢w強(qiáng)健應(yīng)歸于胃運(yùn)化功能正常，元?dú)庾甜B(yǎng)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端?！毙l(wèi)氣源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，脾胃的運(yùn)化功能強(qiáng)健，則衛(wèi)氣充盛，防御外邪侵入?！峨y經(jīng)·四十三難》說(shuō)：“安谷者昌，絕谷者亡，水去則營(yíng)消，谷消則衛(wèi)亡?！?/p>

2 艾滋病相關(guān)性肺部感染

艾滋病機(jī)會(huì)性感染是HIV病毒侵入機(jī)體后持續(xù)破壞宿主免疫系統(tǒng)，使其免疫力下降，無(wú)法抵御外部病毒侵襲，從而使宿主易感染其他疾病[5]。艾滋病機(jī)會(huì)性感染是艾滋病患者主要致死和就診因素，常累及多項(xiàng)器官，通常以相關(guān)呼吸系統(tǒng)的肺部感染為常見癥狀[6]。肺是AIDS發(fā)展進(jìn)程中發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的主要器官[7]。有研究顯示，肺是艾滋病毒復(fù)制增殖的主要場(chǎng)所。艾滋病相關(guān)性肺部感染常導(dǎo)致艾滋病患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間降低，患者常因感染損傷肺功能直至呼吸衰竭而死亡[8]。黏液腺的清除、局部免疫球蛋白、上皮細(xì)胞屏障、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、補(bǔ)體及循環(huán)免疫球蛋白組成肺臟免疫機(jī)制。艾滋病毒攻擊CD4+T淋巴細(xì)胞使其大量凋亡導(dǎo)致免疫功能降低，艾滋病合并多種疾病引起身體機(jī)能進(jìn)一步破壞。艾滋病毒、T淋巴細(xì)胞減少、有絲分裂淋巴細(xì)胞抑制、NK細(xì)胞損傷等破壞了肺臟免疫防御機(jī)制，使肺纖毛清除病原體能力降低、黏液腺防御能力受損，血清補(bǔ)體變少、肺巨噬細(xì)胞吞噬作用衰退，病菌進(jìn)入氣道或病原體通過(guò)血液送達(dá)到肺組織，使肺部感染的發(fā)生率增高[9]。原蟲、細(xì)菌、真菌、病毒為常見的引起艾滋病相關(guān)性肺部機(jī)會(huì)感染的病原體。最為常見的艾滋病相關(guān)性肺部感染是肺孢子菌肺炎，主要臨床表現(xiàn)為干咳、發(fā)熱、進(jìn)行性呼吸困難、體質(zhì)量下降和呼吸衰竭等。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為艾滋病是一種以五臟的氣血陰陽(yáng)虧虛為主要表現(xiàn)的慢性消耗性疾病。從 HIV感染到發(fā)病是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，在艾滋病進(jìn)程中人體氣血陰陽(yáng)逐漸持續(xù)損耗，從無(wú)癥狀期，到艾滋病期臨床癥狀及機(jī)會(huì)性感染出現(xiàn)，人體的正氣持續(xù)衰減導(dǎo)致機(jī)體免疫力不斷下降，各種邪氣乘虛而入，各種機(jī)會(huì)性感染不斷出現(xiàn)。艾滋病相關(guān)性肺部感染是由于機(jī)體正氣損耗，免疫力下降，外邪入侵而致。李發(fā)枝等[10]認(rèn)為HIV最先損傷脾臟。脾胃為后天之本，氣血化生之源。脾胃損傷水谷精微吸收功能障礙，氣血化生無(wú)源，臟腑失其濡養(yǎng)，衛(wèi)外功能不固，易受艾滋病毒侵襲；脾主運(yùn)化，吸收轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微，維護(hù)水液正常運(yùn)轉(zhuǎn)。脾失健運(yùn)，則水液轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，停聚形成痰濕水飲；脾氣受損，無(wú)法統(tǒng)攝血液，血液溢出經(jīng)脈，停滯而成瘀。艾滋病相關(guān)性肺部感染反復(fù)發(fā)生，則傷脾胃，后天之本受損，則運(yùn)化無(wú)力，氣血生化乏源，久則氣血陰陽(yáng)虧虛病情危重。因此“脾胃后天之本”與艾滋病相關(guān)性肺部感染是相互作用，相互影響。艾滋病疫毒持續(xù)消耗人體正氣，脾虛濕阻、痰瘀互結(jié)，則易發(fā)生有多種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。有研究認(rèn)為脾功能失司及痰濁瘀血是艾滋病臨床癥狀變化多端的根源[11]。徐志明[12]認(rèn)為肺、脾、腎三臟受損是艾滋病臨床癥狀出現(xiàn)的主要因素?！胺螢橹鳉庵畼?，脾為生氣之源”肺氣虛常累及脾，脾氣虛影響肺，終致肺脾兩虛之候；肺氣宣降以行水，脾氣運(yùn)化，散精于肺，使水液正常生成與輸布，肺脾兩臟協(xié)調(diào)配合，互相為用。脾失健運(yùn)，水液不化，聚濕生痰，為飲為腫影響及肺則失其宣降而痰嗽喘咳。故“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；“肺為氣之主，腎為氣之根”肺氣久虛，宣降失司與腎氣不足，攝納無(wú)權(quán)互為影響，出現(xiàn)氣短喘促，呼吸表淺，呼多吸少等癥狀。肺腎陰陽(yáng)互資，腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之根，能資肺陽(yáng)，溫煦肺陰及肺津，推動(dòng)津液輸布，則痰飲不生，咳喘不做[13]。久病痰飲咳喘多屬肺腎陽(yáng)虛。艾滋病相關(guān)性肺部感染臨床常見發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難，一般歸于“咳嗽”、“痰飲”、“發(fā)熱”、“喘證”等中醫(yī)范疇，病位主要在肺，病機(jī)較為復(fù)雜。肺為嬌臟，易受邪氣侵。肺主皮毛，肺氣損傷，衛(wèi)氣防御能力降低，屏障失固，邪氣入侵而發(fā)病。艾滋病咳嗽久治不愈，常為虛證[14]。病機(jī)多為脾肺氣虛又感受外邪，導(dǎo)致肺宣降失司，肺氣逆于上。艾滋病毒持續(xù)耗傷正氣導(dǎo)致氣血失和、臟腑虛衰；脾失健運(yùn)，水濕痰飲內(nèi)阻，復(fù)感六淫邪氣加之艾滋病目前仍是不可治愈的疾病，患者得知感染艾滋病后，常出現(xiàn)劇烈的情志變化，七情郁而化火，而致肺失其宣降，肺氣郁閉。艾滋病肺部感染病位在肺，分實(shí)證和虛證，實(shí)證常因脾傷痰濁阻肺、外感邪氣壅滯于肺及痰熱蘊(yùn)納于肺，導(dǎo)致肺失宣降，氣機(jī)上逆而發(fā)咳喘。

3 由脾胃論治艾滋病相關(guān)性肺部感染

艾滋病相關(guān)性肺部感染是艾滋病毒持續(xù)損傷患者免疫系統(tǒng)導(dǎo)致免疫力低下而引起的肺部疾病，其臨床治療中應(yīng)注重提高患者免疫力，而這恰恰能發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。艾滋病相關(guān)性肺部感染臨床治療應(yīng)“脾胃后天之本”入手，注重脾胃功能的調(diào)理，做到治病求本?！镀⑽刚摗吩疲骸霸?dú)獬渥闩c脾胃無(wú)所傷、后天水谷精氣能滋養(yǎng)元?dú)庥嘘P(guān)，若脾胃之氣本弱，飲食自倍腸胃乃傷，元?dú)獠荒艹渥悖酥T病之所由生也”。脾胃維持機(jī)體正常生理功能，為預(yù)防和治療疾病的關(guān)鍵[15]。艾滋病相關(guān)性肺部感染在臨床癥狀上雖合并癥狀較多、變化迅速?gòu)?fù)雜多樣，但其根本為后天之本受損，在臨床用藥時(shí)必先養(yǎng)其脾胃以健脾為主法。對(duì)于以肺脾氣虛患者多以甘溫之劑補(bǔ)其不足，常以補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散加減，《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》：“脾欲緩，急食甘以緩之……甘補(bǔ)之”，甘味入脾，有益氣、健脾、溫中之效，然人參、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、白扁豆、甘草、大棗、飴糖、蜂蜜等，皆為味甘性溫之品，雖可補(bǔ)氣助陽(yáng)，然補(bǔ)脾之時(shí)應(yīng)注意運(yùn)脾，即使是艾滋病相關(guān)性肺部感染虛損嚴(yán)重亦應(yīng)補(bǔ)中寓通，可加木香、枳殼、陳皮等行氣和胃之品。對(duì)于脾胃虛寒者，在健脾益氣的基礎(chǔ)上，以辛溫之品補(bǔ)其脾陽(yáng)助其運(yùn)化，用藥如肉桂、干姜、制附子、高良姜等，強(qiáng)調(diào)“健脾無(wú)不在助脾氣、運(yùn)脾陽(yáng)”。若實(shí)證為主，則病癥復(fù)雜，多為虛實(shí)夾雜，當(dāng)辨其虛實(shí)隨證治療。如見身熱，氣粗，痰多黃稠，口干口苦，煩躁不安，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，其或?yàn)闅鉁褡?、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物客于中焦，阻滯氣機(jī)；或情志抑郁，肝失疏泄，皆是為中氣虧虛的基礎(chǔ)上形成的虛實(shí)夾雜證，這就要求治療時(shí)注意顧護(hù)胃氣，不可攻伐太過(guò)。艾滋病患者易兼夾濕邪，脾臟“喜燥而惡濕”，艾滋病患者因氣虛無(wú)以推動(dòng)，陽(yáng)虛無(wú)以溫煦，濕邪客于脾臟；脾為濕困，運(yùn)化失司，氣血化生乏源，加重脾虛，脾虛與濕邪互為因果，相互作用。出現(xiàn)以喘咳胸悶，痰多易咯，痰黏或咯吐不爽，胸中窒悶，口膩，脘痞腹脹，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈弦滑。治則：化痰降逆，理氣和中為表現(xiàn)的痰濕阻肺證，因此，健脾要意重祛濕。對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)，應(yīng)用苦寒燥濕之品，如茵陳、黃連、梔子等宜中病即止，防止傷及脾陽(yáng)。補(bǔ)益脾胃、健運(yùn)中氣是艾滋病治療的重要原則。“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”，應(yīng)四時(shí)固護(hù)脾臟，多食山藥、紅棗、蓮子、小米等?，F(xiàn)代研究表明，脾虛可以引起機(jī)體非特異性免疫功能失調(diào)，巨噬細(xì)胞吞噬功能下降，應(yīng)用四君子湯可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能及紅細(xì)胞免疫功能，達(dá)到提高免疫功能的效果[16]。

4 小結(jié)

后天之本受損常貫穿于艾滋病相關(guān)性肺部感染的發(fā)病過(guò)程中，常表現(xiàn)為脾失運(yùn)化，氣血化生無(wú)源；肺衛(wèi)不固，六淫邪氣侵襲；腎攝納失司，痰咳喘嗽并發(fā)。本文通過(guò)從中醫(yī)脾胃理論探討艾滋病相關(guān)性肺部感染，可以為艾滋病相關(guān)性肺部感染中醫(yī)理論研究及臨床辨證用藥提供理論支持，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色在治療艾滋病相關(guān)性肺部感染時(shí)的作用。

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河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目(142102310511)；河南省科技創(chuàng)新人才計(jì)劃(154200510016)。

王豪杰，E-mail：1304034616@qq.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.16.025

2017-06-10)