閔偉偉綜述王祖義審校

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，安徽蚌埠233000)

胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌現(xiàn)狀及前景

閔偉偉綜述王祖義審校

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，安徽蚌埠233000)

一直以來，解剖性肺葉切除術(shù)都是非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來，隨著人口老齡化的進(jìn)程以及肺癌診療技術(shù)的提高，胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)對于早期非小細(xì)胞肺癌的療效及優(yōu)點(diǎn)逐步展現(xiàn)。手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，更多保留肺功能，尤其是對于心肺功能受損的特殊群體優(yōu)勢明顯。本文就胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的可行性及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行論述。

胸腔鏡；非小細(xì)胞肺癌；亞肺葉切除術(shù)

目前，肺癌已經(jīng)嚴(yán)重威脅到人類的健康，據(jù)統(tǒng)計(jì)，無論是男性還是女性，肺癌均在癌癥死亡原因中占據(jù)首位[1]。對于早期肺癌，手術(shù)切除一直是其首選的治療手段，但由于缺乏早期明顯的特征性臨床表現(xiàn)，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期，從而失去手術(shù)機(jī)會。近年來，隨著肺癌診斷手段的日益更新，更多早期病灶以及磨玻璃樣結(jié)節(jié)病灶被發(fā)現(xiàn)，肺癌外科治療領(lǐng)域也得以進(jìn)一步擴(kuò)展。

亞肺葉切除術(shù)自1939年由Churchill等[2]首次完成以來，其在早期肺癌中的應(yīng)用一直存在爭論，主要?dú)w結(jié)于1995年由多中心的肺癌研究組(Lung Cancer Study Group，LCSG)發(fā)布的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究，其結(jié)果顯示亞肺葉切除組較解剖性肺葉切除組局部復(fù)發(fā)率明顯提高。因此，標(biāo)準(zhǔn)的解剖性肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是胸外科醫(yī)生的首選。而亞肺葉切除術(shù)以往僅作為無法耐受肺葉切除患者妥協(xié)性的選擇。如今，隨著人口老齡化進(jìn)程越來越快以及LDCT在肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，亞肺葉切除的作用再次受到人們的關(guān)注。高齡肺癌患者因其本身心肺功能減退，同時(shí)合并其他基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病、冠心病等，常常在術(shù)前評估中判定無法耐受肺葉切除，因此亞肺葉切除就成了此類患者絕佳的選擇。另外，自20世紀(jì)90年代開始，微創(chuàng)胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS)技術(shù)開始用于胸外科領(lǐng)域，隨著微創(chuàng)理念逐步深入人心，兩者結(jié)合而成的胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)以其特有的優(yōu)勢逐步在早期非小細(xì)胞肺癌的外科治療領(lǐng)域中嶄露頭角。

1 亞肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌的可行性

自1995年LCSG研究結(jié)果發(fā)表以來，亞肺葉切除術(shù)被證明有著相較于標(biāo)準(zhǔn)解剖性肺葉切除術(shù)較高的局部復(fù)發(fā)率。但最近的許多研究表明，對于早期非小細(xì)胞肺癌，尤其是Ia期的非小細(xì)胞肺癌，效果是確切的。早在2006年，Okada等[3]做過一項(xiàng)關(guān)于Ia期周圍型非小細(xì)胞肺癌的前瞻性多中心隨機(jī)研究，該研究結(jié)果顯示亞肺葉切除組與肺葉切除組相比較，在術(shù)后5年生存率與術(shù)后5年無病生存率上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cao等[4]發(fā)表的一篇大型Meta分析共收入1 078例亞肺葉切除病例及1 667例肺葉切除病例進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示亞肺葉切除術(shù)與解剖性肺葉切除術(shù)術(shù)后總生存期相近。沈海波等[5]將70歲以上高齡非小細(xì)胞肺癌患者分為胸腔鏡下亞肺葉切除組和肺葉切除組進(jìn)行回顧性研究，兩組2、3年生存率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，且腔鏡肺亞葉切除術(shù)患者的平均術(shù)后引流時(shí)間、住院天數(shù)短于胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者。王建軍等[6]通過回顧性對比胸腔鏡下肺葉切除、肺段切除以及肺楔形切除術(shù)治療I期非小細(xì)胞肺癌的效果，結(jié)果顯示胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)效果相當(dāng)(包括術(shù)后總生存率、5年生存率、風(fēng)險(xiǎn)比、局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率)，而對于肺楔形切除術(shù)建議謹(jǐn)慎選擇，這與我國最新的肺癌診療規(guī)范意見一致。

2 胸腔鏡亞肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌的優(yōu)勢

相對于傳統(tǒng)的解剖性肺葉切除術(shù)而言，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，優(yōu)勢明顯。其主要的并發(fā)癥與傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)相似，主要包括術(shù)后疼痛、持續(xù)性胸腔漏氣、呼吸衰竭、肺部感染、肺不張、胸腔積液以及其他心肺功能異常等，但其發(fā)生率較肺葉切除術(shù)明顯降低[7]。胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)切除正常肺組織較少，相對而言保留肺功能更多，對于術(shù)后肺功能恢復(fù)意義重大。石榮興等[8]通過對35例早期非小細(xì)胞肺癌肺癌分別行解剖性肺段切除術(shù)及肺葉切除術(shù)，術(shù)后肺功能顯示行肺段切除術(shù)患者FEV1%值較術(shù)前下降較小，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在FVC%、MVV%的保留上意義不明顯。Kim等[9]比較亞肺葉切除術(shù)與肺葉切除術(shù)術(shù)后肺功能恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月，亞肺葉切除組與肺葉切除組相比，肺功能恢復(fù)優(yōu)勢明顯，尤其當(dāng)手術(shù)部位在左側(cè)時(shí)。此外，由于其本身存在胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛指數(shù)及疼痛時(shí)間也較傳統(tǒng)開胸手術(shù)短[10]。隨著人口老齡化逐步成為全球性的社會問題，截止2014年底，我國60歲以上老年人口已達(dá)2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，隨之發(fā)現(xiàn)的高齡肺癌患者人數(shù)也日益增加。高齡肺癌患者由于存在許多基礎(chǔ)性疾病(包括慢性支氣管炎、冠心病、高血壓、糖尿病等)或較低的肺功能指標(biāo)，本身無法耐受肺葉切除，對于這部分人而言，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)的優(yōu)勢就更加顯而易見了。

3 胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)與疑慮

3.1 保證切除肺的切緣陰性亞肺葉切除術(shù)主要包括解剖性肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)，兩者差異在于前者根據(jù)肺的解學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行切除，而后者沒有。對于解剖性肺段切除術(shù)而言，主要難點(diǎn)在于不同肺段間的區(qū)分。與肺葉切除不同，肺段與肺段之間不存在明顯的段間裂，而目前常用的區(qū)分方法是：解剖出病灶所在的段支氣管后，預(yù)封閉該段支氣管，患側(cè)肺通氣后以是否膨脹為指標(biāo)來區(qū)分不同肺段。但是，由于細(xì)支氣管穿支以及肺泡間孔(Kohn孔)的存在，無形中會將此界限向病灶一側(cè)傾斜，甚至導(dǎo)致切緣陽性結(jié)果。近年來，也有人嘗試使用染色劑(如美藍(lán)或者亞甲蘭)、帶鉤鋼絲(Hook-wire)及術(shù)中氣管鏡來確定肺段界限的案例[17-18]，但仍缺乏確切的、量化的指標(biāo)來評論其效果。此外，與肺門大血管相比較，段間血管變異性更大，術(shù)中操作更加精細(xì)，對術(shù)者技術(shù)要求也更高。肺楔形切除術(shù)在手術(shù)操作方面相對簡單，不存在嚴(yán)格意義上的肺段解剖以及段間區(qū)分，其主要難點(diǎn)在于如何保持切緣的陰性。切除范圍過小即可能造成切緣陽性而無法達(dá)到根治，而切除過大又無法達(dá)到最大限度保留肺功能的目標(biāo)，對于本身肺功能不理想的患者甚至造成無法耐受，出現(xiàn)術(shù)后呼吸功能不全。El-Sherif等[11]研究關(guān)于亞肺葉切除中手術(shù)切除邊緣與瘤體距離大小與局部復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系，得出結(jié)果：切緣?1 cm與≥1 cm的局部復(fù)發(fā)率分別是14.6%和7.5%。Carr等[15]對比研究顯示切除邊緣與瘤體距離＞腫瘤直徑時(shí)，其復(fù)發(fā)率更低。根據(jù)2015年中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范，目前常規(guī)的理念是保證切除肺的切緣距離病灶≥2 cm，或切緣距離≥病灶直徑。

3.2 徹底的淋巴結(jié)采樣或清掃對于早期，尤其是Ia期的非小細(xì)胞肺癌或者磨玻璃樣病變(GGO)，是否需要行徹底的淋巴結(jié)清掃一直存在爭議，目前胸腔鏡下亞肺葉切除一般推薦行術(shù)中肺門及縱隔淋巴結(jié)采樣，當(dāng)術(shù)中冰凍提示淋巴結(jié)陽性時(shí)再行徹底的淋巴結(jié)清掃。根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)肺癌臨床指南支出：對于N1和N2淋巴結(jié)清掃應(yīng)該是完整的肺癌根治術(shù)的一部分，國際癌癥研究協(xié)會(IASLC)則明確規(guī)定必須清掃至少6組淋巴結(jié)，其中3組必須是縱隔淋巴結(jié)(包括隆突下淋巴結(jié))。Flores[19]認(rèn)為利用胸腔鏡手術(shù)的視野放大作用和對深部組織的徹底照明可以取得更好的手術(shù)視野，不僅能充分暴露血管和氣管毗鄰的淋巴結(jié)，還能發(fā)現(xiàn)體積更小的淋巴結(jié)，以便達(dá)到徹底的淋巴結(jié)清掃。蔣偉等[20]通過對401例I期非小細(xì)胞肺癌患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)：胸腔鏡組無論是清掃淋巴結(jié)組數(shù)還是總個(gè)數(shù)與開胸手術(shù)組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王鳳蛟等[12]以切除比率(某站淋巴結(jié)切除的人數(shù)/手術(shù)總?cè)藬?shù))為指標(biāo)，比較胸腔鏡與開胸下淋巴結(jié)清掃的效果，結(jié)果顯示：右側(cè)3a站淋巴結(jié)，開胸組切除比率更高，而第7、9組相當(dāng)；左側(cè)第4、5、6、7、9組，兩組指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只有第8組淋巴結(jié)，胸腔鏡組切除比率更高。兩組均有82.1%的患者切除至少3組縱隔淋巴結(jié)，且全部包括第7組淋巴結(jié)。隨著胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及更多先進(jìn)技術(shù)和器材在腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃技術(shù)越來越成熟，胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃的徹底性毋庸置疑。但其與開胸手術(shù)的難易程度對比顯而易見，尤其是對于胸腔鏡經(jīng)驗(yàn)較少或者位置較深的淋巴結(jié)(如第4組、第7組淋巴結(jié))，仍需謹(jǐn)慎選擇術(shù)式。

3.3 選擇合適的肺段不同的肺段切除，其難易程度不同。目前胸腔鏡下肺段切除較多的有左側(cè)固有段、舌段，兩側(cè)下葉背段及基底段[16]。其他區(qū)域很少行肺段切除術(shù)，主要是由于這些區(qū)域血管變異較多，且段與段之間沒有明顯界限，胸腔鏡下難以暴露，操作更加復(fù)雜[13]。此外，越靠近肺門部，局部復(fù)發(fā)率越高。張瑞杰等[21]認(rèn)為解剖性肺段切除術(shù)從易到難排列以此為：下葉背段、左上葉舌段、下葉基底段、左上葉固有段。下葉背段無論血管還是支氣管且剖位置固定，易于辨認(rèn)，而左上葉固有段血管位置較深，且變異度大，更為復(fù)雜。Sienel等[14]通過對199例T1N0M0非小細(xì)胞肺癌患者分別行解剖性肺段切除術(shù)(49例)和解剖性肺葉切除術(shù)(150例)，發(fā)現(xiàn)S1～S3肺段切除后局部復(fù)發(fā)率(23%)明顯高于S4～S10段(5%)。中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015)明確提出亞肺葉切除術(shù)指征包括：CT提示肺內(nèi)周圍型病變(指位于肺實(shí)質(zhì)外側(cè)1/3)，且病變小于2 cm，并具備以下一個(gè)特征：病理為腺癌；CT隨診1年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃樣影中實(shí)質(zhì)成分≤50%。

自20世紀(jì)90年代第一例胸腔鏡手術(shù)完成以來，微創(chuàng)胸外科的理念逐漸擴(kuò)展。進(jìn)入21世紀(jì)后，尤其是近些年來，定期體檢理念深入人心以及LDCT在肺癌篩查中的廣泛使用，更多早期肺癌在無臨床表現(xiàn)時(shí)便得以發(fā)現(xiàn)。臨床上也有了更多機(jī)會以及數(shù)據(jù)資料研究早期非小細(xì)胞肺癌。多項(xiàng)研究[22-23]事實(shí)證明，胸腔鏡亞肺葉切除對于治療早期，特別是Ia期非小細(xì)胞肺癌是確實(shí)可行的。伴隨人口老齡化的進(jìn)程以及肺癌診斷技術(shù)的提高，讓我們不得不重新審視亞肺葉切除術(shù)在早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療中的地位。綜上所訴，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)對于早期小細(xì)胞肺癌的療效果是確切的，但具體的手術(shù)病例選擇及評估則仍需要更多臨床實(shí)踐以及大樣本量的隨機(jī)對照研究。

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Current situation and prospect of thoracoscopic sublobar lobectomy to cure non-small cell lung cancer.

MIN Wei-wei,WANG Zu-yi.
Department of Cardiothoracic Surgery,the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu 233000,Anhui,CHINA

All the time,the anatomic lobectomy is regarded as the standard surgery for non-small cell lung cancer.In recent years,with the process of the aging of the population and the development of lung cancer diagnosis and treatment technology,the effect and advantage of thoracoscopic sublobar lobectomy to cure early stage non-small cell lung cancer is gradually exhibiting.It is characterized by smaller damage,faster recovery and more remaining of the lung function,especially for the patients whose heart and lung function are impaired.In this paper,the feasibility and the advantages and disadvantages of thoracoscopic sublobar lobectomy for early stage non-small cell lung cancer were discussed.

Thoracoscopy;Non-small cell lung cancer;Sublobar lobectomy

R734.2

A

1003—6350（2017）11—1830—03

2016-08-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.036

閔偉偉。E-mail：minww0510@163.com