韓校鵬 劉劍波(通訊作者)

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 鄭州 450014

無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)COPD合并肺性腦病的療效

韓校鵬 劉劍波(通訊作者)

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 鄭州 450014

目的 研究無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)在合并肺性腦病的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中的療效。方法 選取2014-04—2016-03住院治療的COPD并肺性腦病患者42例，隨機(jī)分為NPPV組和對(duì)照組，2組均根據(jù)病情需要給予常規(guī)治療，NPPV組加用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，比較2組治療前、治療2 h、8 h、24 h后心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、氣管插管情況、住院時(shí)間。結(jié)果 NPPV組治療2 h、8 h、24 h后pH值、PaCO2、GCS均優(yōu)于對(duì)照組，NPPV組氣管插管率、住院時(shí)間均低于對(duì)照組。結(jié)論 NPPV有利于COPD患者肺性腦病的恢復(fù)，降低氣管插管率和減少住院時(shí)間。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣；慢性阻塞性肺疾病；肺性腦病

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性肺部疾病，全球約6%的成年人患COPD。合并肺性腦病(hypercapnic encephalopathy，HE)的COPD患者插管率高、醫(yī)療費(fèi)用高、病死率高[1-2]。對(duì)于COPD并呼吸衰竭的患者，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)可糾正呼吸衰竭，降低插管率和相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，已得到廣泛認(rèn)可[3-4]。合并肺性腦病的COPD患者依從性差、氣道清除能力下降，NPPV的應(yīng)用尚存在一定的爭(zhēng)議[5]。為評(píng)價(jià)NPPV對(duì)COPD合并肺性腦病患者的治療效果，對(duì)COPD合并肺性腦病患者采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1．1 對(duì)象 連續(xù)選擇2014-04—2016-03我院呼吸內(nèi)科住院的COPD并肺性腦病患者42例，所有患者均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并伴肺性腦病。排除：心跳、呼吸停止；心肌梗死及嚴(yán)重心律失常；上呼吸道梗阻；面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；消化道出血；腦血管疾病、代謝紊亂、電解質(zhì)失調(diào)等原因引起患者神經(jīng)癥狀。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及(或)家屬同意接受NPPV治療并簽署知情同意書。NPPV組21例，男13例，女8例，對(duì)照組21例，男14例，女7例。2組年齡、HR、RR、pH、PaO2、PaCO2、APACHEⅡ評(píng)分、GCS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 方法 所有患者均根據(jù)病情需要給予常規(guī)治療：抗感染藥物應(yīng)用、平喘、化痰、糖皮質(zhì)激素、霧化吸入、糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，必要時(shí)給予保護(hù)胃黏膜、呼吸興奮劑應(yīng)用。

采用隨機(jī)數(shù)法分為NPPV組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)治療，NPPV組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)Synchrony S/T呼吸機(jī)(美國(guó)偉康公司)，采用口鼻面罩，S/T模式，初始參數(shù)設(shè)置：RR 12～18次/min，初始始吸氣壓力(IPAP) 10～16 cmH2O，呼氣壓力(EPAP) 2～6 cmH2O，吸氣時(shí)間0.8～1.2 s，氧流量2～10 L/min，由主治醫(yī)師據(jù)患者臨床表現(xiàn)及對(duì)呼吸機(jī)反應(yīng)，調(diào)整呼吸參數(shù)，使患者主觀耐受、血氧飽和度(SpO2)維持在90%～92%為宜。治療過(guò)程中密切觀察患者病情變化，若氣促加重、意識(shí)障礙惡化、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果持續(xù)惡化等，立即氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1．3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用NPPV前記錄患者性別、年齡(age)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、行動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄pH、PaO2、PaCO2，記錄急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ評(píng)分)和格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)。

治療2 h、8 h、24 h后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑫r(shí)記錄HR、RR、pH、PaO2、PaCO2、GCS。記錄2組是否需氣管插管及住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2．1 2組治療2 h、8 h、24 h后HR、RR及血?dú)夥治鲋笜?biāo) 2組HR、RR治療后各時(shí)間段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，pH治療后各時(shí)間段均高于對(duì)照組(P<0.05)，NPPV組PaCO2治療后各時(shí)間段均低于對(duì)照組(P<0.05)，NPPV組PaO2治療后2 h、8 h高于對(duì)照組(P<0.05)，2組PaO2治療24 h后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2．2 2組治療2 h、8 h、24 h后GCS評(píng)分比較 NPPV組治療2 h、8 h、24 h后GCS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療2 h、8 h、24 h后HR、RR及動(dòng)脈血?dú)?/p>

注：*P<0.05

表3 2組治療2 h、8 h、24 h后GCS評(píng)分比較

2．3 2組氣管插管情況、住院時(shí)間比較 NPPV組氣管插管率9.5%(2/21)，對(duì)照組為28.5%(6/21)，NPPV組氣管插管率低于對(duì)照組(P<0.05)。NPPV組住院時(shí)間(11.6±6.7)d，對(duì)照組為(16.4±8.3)d，NPPV組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

COPD是一種持續(xù)氣流受限為特征的慢性肺部疾病，是全球發(fā)病率和病死率最高的疾病之一。隨氣流阻塞程度不斷加重，呼吸阻力增加，呼吸費(fèi)力，氣道等壓點(diǎn)外移，肺泡陷閉，產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)。為克服增加的氣道阻力和PEEPi，呼吸肌做功增加，繼而呼吸肌疲勞，呼吸淺快，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭。CO2大量潴留使呼吸興奮性降低，腦血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；缺氧使體內(nèi)無(wú)氧代謝增加，腦細(xì)胞能量代謝障礙，引起細(xì)胞腫脹及腦水腫，無(wú)氧呼吸使乳酸合成增多，加重酸中毒；此外，CO2潴留及酸中毒引起腦血管功能障礙，引起腦間質(zhì)水腫，又加重了腦組織缺氧和能量代謝障礙，如此惡性循環(huán)，患者出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍及昏迷等肺性腦病表現(xiàn)。肺性腦病是COPD的嚴(yán)重并發(fā)癥，合并高碳酸血癥的COPD住院患者病死率高達(dá)10%，合并肺性腦病者更高。肺性腦病主要與PaCO2升高和pH降低密切相關(guān)，糾正高碳酸血癥和呼吸性酸中毒是改善肺性腦病的關(guān)鍵[1-2]。

本研究中，NPPV組治療后pH、PaO2、PaCO2均優(yōu)于對(duì)照組，提示NPPV有利于改善患者氧合、排出潴留的CO2和減輕酸中毒。NPPV在COPD所致呼吸衰竭患者中的應(yīng)用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[6-7]，NPPV加強(qiáng)患者呼吸支持，增加肺泡通氣，改善氧合和排出CO2。呼吸機(jī)周期性產(chǎn)生氣道壓力提供呼吸支持：吸氣時(shí)，提供一個(gè)較高的吸氣壓(IPAP)，幫助患者克服吸氣時(shí)氣道阻力，減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)，增加肺泡有效通氣量，使疲勞的呼吸肌得到休息；呼氣時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換至較低的呼氣壓(EPAP)，對(duì)抗患者PEEPi，減輕氣道陷閉，有利于肺泡CO2排出，從而達(dá)到降低PaCO2的目的。與對(duì)照組相比，在合并肺性腦病的COPD患者中NPPV的應(yīng)用明顯改善高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。

GCS評(píng)分是目前臨床中使用最為廣泛的腦損傷評(píng)估指標(biāo)之一，在接受NPPV治療后，NPPV組的GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，對(duì)于合并肺性腦病的COPD患者，應(yīng)用NPPV可促進(jìn)肺性腦病的恢復(fù)。應(yīng)用NPPV可減少呼吸肌做功，降低氣道阻力，增加肺泡通氣量，利于CO2的排出，高碳酸血癥和酸中毒減輕利于患者神經(jīng)系統(tǒng)功能逐漸恢復(fù)[8-10]。

NPPV組的氣管插管率低于對(duì)照組，NPPV可改善高碳酸血癥，有利于病情恢復(fù)，使部分病人免于氣管插管，減少了院內(nèi)感染、氣管插管的并發(fā)癥，從而縮短了住院時(shí)間。在合并肺性腦病的COPD患者中，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用NPPV安全、有效，可降低氣管插管率，減少住院費(fèi)用[3，11]。

綜上，對(duì)COPD合并肺性腦病的患者，NPPV可減輕高碳酸血癥，促進(jìn)肺性腦病康復(fù)，降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間。

[1] Vestbo J，Hurd SS，Agustí AG，et al．Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary[J]．Am J Respir Crit Care Med，2013，187(4)：347-365．

[2] Scala R．Hypercapnic encephalopathy syndrome：a new frontier for non-invasive ventilation?[J]．Respir Med，2011，105(8)：1 109-1 117．

[3] Fiorino S，Bacchi-Reggiani L，Detotto E，et al．Efficacy of non-invasive mechanical ventilation in the general ward in patients with chronic obstructive pulmonary disease admitted for hypercapnic acute respiratory failure and pH<7．35：a feasibility pilot study[J]．Intern Med J，2015，45(5)：527-537．

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)．慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南(2007)[J]．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(9)：513-518．

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：255-264．

[6] Pisani L，Nava S．Noninvasive ventilation in acute hypercapnic respiratory failure[J]．Semin Respir Crit Care Med，2014，35(4)：501-506．

[7] Ekkernkamp E，Kabitz H，Walker DJ，et al．Minute Ventilation During Spontaneous Breathing，High-Intensity Noninvasive Positive Pressure Ventilation and Intelligent Volume Assured Pressure Support in Hypercapnic COPD[J]．COPD，2014，11(1)：52-58．

[8] 王元元．無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)肺性腦病的療效及安全性[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(21)：101-102．

[9] Khilnani GC，Saikia N，Banga A，et al．Non-invasive ventilation for acute exacerbation of COPD with very high PaCO(2)：A randomized controlled trial[J]．Lung India，2010，27(3)：125-130．

[10] 況紅艷，陳獻(xiàn)亮，馬利軍．無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD呼衰合并肺性腦病療效觀察[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(17)：41-42．

[11] Pluym M，Kabir AW，Gohar A．The use of volume-assured pressure support noninvasive ventilation in acute and chronic respiratory failure：a practical guide and literature review[J]．Hosp Pract，2015，43(5)：299-307．

(收稿2016-08-10)

R563

A

1673-5110(2017)03-0077-03