景淑真 李坤彬

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部 鄭州 450006

基于鏡像視覺(jué)反饋療法配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢功能及日常活動(dòng)能力的影響

景淑真 李坤彬

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部 鄭州 450006

目的 探討鏡像視覺(jué)反饋療法配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢功能及日?；顒?dòng)能力的影響。方法 抽取2015-02—2016-03我院64例腦卒中后偏癱患者，根據(jù)不同干預(yù)方式分為2組各32例。對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)練，研究組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施鏡像視覺(jué)反饋療法，2組均持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。對(duì)比干預(yù)前后2組上肢功能評(píng)分(FMA)、前臂旋前肌群與屈肘肌群肌張力評(píng)分(MAS)、日?；顒?dòng)能力評(píng)分(BI)變化情況。結(jié)果 干預(yù)前2組FMA評(píng)分、前臂旋前肌群與屈肘肌群MAS評(píng)分、BI評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后研究組FMA(46.82±18.85)分、前臂旋前肌群MAS(1.22±0.46)分、屈肘肌群MAS(1.24±0.51)分、BI(54.14±3.43)分優(yōu)于對(duì)照組[(37.20±16.18)分、(1.69±0.38)分、(1.68±0.44)分、(37.18±4.03)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 聯(lián)合采用康復(fù)訓(xùn)練及鏡像視覺(jué)反饋療法對(duì)腦卒中后偏癱患者進(jìn)行干預(yù)效果顯著，可有效改善其上肢功能，提高患者日?；顒?dòng)能力，具有推廣價(jià)值。

鏡像視覺(jué)反饋療法；腦卒中后偏癱；康復(fù)訓(xùn)練；上肢功能；日?；顒?dòng)能力

腦卒中為急性腦循環(huán)障礙引起的全面性或局限性腦功能缺損綜合征，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死等多種類型[1]。雖早期診斷、藥物治療及手術(shù)治療等措施不斷進(jìn)步，明顯降低了腦卒中病死率，但致殘率仍較高，約74.6%患者可遺留認(rèn)知功能、吞咽、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)障礙等多種后遺癥，其中偏癱發(fā)生率最高，且危害性較大，可致使患者不同程度喪失工作與生活能力[2-3]?？祻?fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者具有重要價(jià)值，可促使其運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。而鏡像視覺(jué)反饋療法于1994年由Ramachandran提出，該措施基于視覺(jué)刺激，通過(guò)鏡子使患者可看到自身健側(cè)肢體，反饋給患者一個(gè)假象，使其認(rèn)為鏡中成像為患肢，通過(guò)此措施幫助患者恢復(fù)機(jī)體功能[4-5]。本研究選取我院64例腦卒中后偏癱患者，探討鏡像視覺(jué)反饋療法配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢功能及日常活動(dòng)能力的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦卒中相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)MRI或CT等影像學(xué)手段確診；單側(cè)肢體偏癱；無(wú)外力支撐可平衡端坐時(shí)間≥15.0 min；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦部器質(zhì)性損傷者；視覺(jué)功能障礙者；合并嚴(yán)重肺氣腫、心絞痛發(fā)作、心肌梗死等限制活動(dòng)功能疾病者；上肢痙攣或嚴(yán)重疼痛者。

1．2 一般資料 抽取2015-02—2016-03我院64例腦卒中后偏癱患者，根據(jù)不同干預(yù)方式分為2組各32例。研究組女11例，男21例；年齡42～58(50.27±4.24)歲；左側(cè)偏癱18例，右側(cè)14例。對(duì)照組女13例，男19例；年齡41～59(50.31±4.19)歲；左側(cè)偏癱17例，右側(cè)15例。2組性別、偏癱側(cè)、年齡等基線資料對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1．3 方法 對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)練：一手緊握患者腕部，一手固定其上臂下端，對(duì)前臂進(jìn)行充分旋轉(zhuǎn)；協(xié)助患者充分伸展、屈曲指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，若肌力允許，則通過(guò)肩關(guān)節(jié)回旋訓(xùn)練器、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器及前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器等維持、改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；叮囑患者非治療時(shí)期進(jìn)行坐位訓(xùn)練，抬高床頭約30°，坐位承受時(shí)間≥0.5 h時(shí)逐漸抬高床頭，直至可維持于90°并超過(guò)0.5 h，隨后開(kāi)展患側(cè)、健側(cè)起坐訓(xùn)練；協(xié)助患者取坐位，伸展脊柱與頸部，一手控制其手部，一手緊握其肘關(guān)節(jié)，使其完成手指伸展、拇指外展、腕關(guān)節(jié)伸展、前臂旋后、肘伸展、上肢外旋等運(yùn)動(dòng)；根據(jù)患者感知能力為其安排對(duì)應(yīng)活動(dòng)，如棋、版畫(huà)、編織等；指導(dǎo)、協(xié)助患者進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)、上下樓梯、如廁、梳頭、洗臉等日常生活活動(dòng)。

研究組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施鏡像視覺(jué)反饋療法。通過(guò)鏡像視覺(jué)反饋療法專用鏡盒開(kāi)展手部及上肢訓(xùn)練，要求患者控制雙手同時(shí)進(jìn)行相同動(dòng)作，觀察健側(cè)上肢鏡像時(shí)盡量活動(dòng)患肢，將鏡像中健肢想象為患肢，通過(guò)鏡像提供的視覺(jué)反饋信息使其認(rèn)為自己可同時(shí)控制雙手。訓(xùn)練過(guò)程中，根據(jù)患者肢體功能情況為期制定不同動(dòng)作任務(wù)，如拇指外展與內(nèi)收、腕關(guān)節(jié)橈尺側(cè)偏、腕關(guān)節(jié)屈伸、前壁旋前及旋后、肘關(guān)節(jié)屈伸、翻書(shū)、打字、拿捏不同日常用品(杯子、勺子、筆、鑰匙、硬幣等)、抓取不同大小及不同形狀物體(圓柱體、球等)，15 min/次，1次/d，6次/周。2組均持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1．4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比干預(yù)前后2組上肢功能評(píng)分變化情況；(2)對(duì)比干預(yù)前后2組前臂旋前肌群與屈肘肌群肌張力評(píng)分變化情況；(3)對(duì)比干預(yù)前后2組日常活動(dòng)能力評(píng)分變化情況。

1．5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)上肢功能評(píng)分依據(jù)FMA評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定，共66分，分值越高表明上肢功能越好；(2)前臂旋前肌群與屈肘肌群肌張力評(píng)分依據(jù)MAS評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定，分為0～6分，分值越低表明前臂旋前肌群與屈肘肌群肌張力越好；(3)日?；顒?dòng)能力依據(jù)BI指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)定，分值越高表明日常生活能力越強(qiáng)[6]。

2 結(jié)果

2．1 干預(yù)前后2組FMA評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前2組FMA評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2組FMA評(píng)分均較干預(yù)前改善，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后2組FMA評(píng)分對(duì)比，分)

2．2 干預(yù)前后2組前臂旋前肌群與屈肘肌群MAS評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前2組前臂旋前肌群與屈肘肌群MAS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2組各指標(biāo)評(píng)分均較干預(yù)前改善，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．3 干預(yù)前后2組BI評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前2組BI評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2組BI評(píng)分均較干預(yù)前改善，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 干預(yù)前后2組前臂旋前肌群與屈肘肌群MAS評(píng)分對(duì)比，分)

表3 干預(yù)前后2組BI評(píng)分對(duì)比，分)

3 討論

腦卒中發(fā)病后極易發(fā)生運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中偏癱屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，主要是因中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受損害，導(dǎo)致顱腦無(wú)法控制低級(jí)中樞調(diào)節(jié)功能，進(jìn)而致使正常運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)及執(zhí)行能力被干擾[7]。腦卒中后修復(fù)神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)為其具有可塑性，即外界刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞時(shí)，大腦調(diào)節(jié)自身功能與結(jié)構(gòu)而作出對(duì)應(yīng)反應(yīng)的能力。早期康復(fù)訓(xùn)練為腦卒中患者單元治療的重要內(nèi)容之一，可有效促使神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系、神經(jīng)側(cè)支循環(huán)、肢體血液循環(huán)建立，進(jìn)而對(duì)大腦半球功能代償和功能重組產(chǎn)生促進(jìn)作用[8]。臨床多項(xiàng)研究[9-10]證實(shí)，通過(guò)實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善腦卒中后偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能，并預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等一系列并發(fā)癥，改善患者全身狀況，提高其生存質(zhì)量及日常活動(dòng)能力。

鏡像視覺(jué)反饋療法作用機(jī)制：(1)視覺(jué)反饋有效性，視覺(jué)為知覺(jué)中重要部分，其重要性甚至可超過(guò)本體感覺(jué)、觸覺(jué)、高級(jí)中樞理性思維。當(dāng)個(gè)體查看鏡中一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)成像時(shí)，同側(cè)腦部肢體對(duì)應(yīng)運(yùn)動(dòng)皮層中M1區(qū)可被激活。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，反應(yīng)、適應(yīng)外界環(huán)境改變，神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)結(jié)構(gòu)與功能變化，且能持續(xù)一定時(shí)間，此類變化即為可塑性。而神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性主要是人體面對(duì)內(nèi)部環(huán)境或外部環(huán)境刺激時(shí)做出行為改變的一種能力。(3)活化鏡像神經(jīng)元，此類神經(jīng)元主要分布于腦島中葉、上顳葉溝、后頂葉區(qū)、額下回、頂下小葉、顳上溝等，通過(guò)激活此類區(qū)域中的鏡像神經(jīng)元，可對(duì)M1區(qū)運(yùn)動(dòng)記憶形成產(chǎn)生重要作用。

在該干預(yù)方式中，于患者矢狀面放置一個(gè)鏡盒或鏡子，使其能從鏡中觀察自己健側(cè)肢體，通過(guò)此方式給予患者一個(gè)假象，使其將鏡中成像想象為自己患肢運(yùn)動(dòng)情況。鏡像視覺(jué)反饋療法神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)為鏡像神經(jīng)元，人體中具有一種個(gè)體執(zhí)行某個(gè)動(dòng)作或觀察他人執(zhí)行相同或類似動(dòng)作時(shí)會(huì)興奮的神經(jīng)元，即鏡像神經(jīng)元。鏡像視覺(jué)反饋療法及其他和思維訓(xùn)練相關(guān)的干預(yù)措施均可能與鏡像神經(jīng)元活性具有密切相關(guān)性，鏡像神經(jīng)元即為折射自身或他人相關(guān)動(dòng)機(jī)、行為意圖、判斷、動(dòng)作特征的一種大腦鏡面。由本研究結(jié)果可知，干預(yù)后研究組FMA評(píng)分、前臂旋前肌群與屈肘肌群MAS評(píng)分、BI評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，有效佐證腦卒中后偏癱患者采用康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用鏡像視覺(jué)反饋療法具有可行性及有效性，可有效改善患者肢體功能，提高其日?；顒?dòng)能力。其主要原因可能是利用鏡像視覺(jué)反饋療法可通過(guò)患者視覺(jué)刺激和患肢運(yùn)動(dòng)等促使大量外界信息輸送至腦內(nèi)，同時(shí)有助于大腦運(yùn)動(dòng)沖擊傳出，并增強(qiáng)患側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)中神經(jīng)元的興奮程度，進(jìn)而活化鏡像神經(jīng)元，促使樹(shù)突與軸突發(fā)芽，提高突觸數(shù)量，重新建立神經(jīng)元間聯(lián)系，幫助大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能重組，最終發(fā)揮改善患者患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的作用。但本研究具備一定不足之處：(1)觀察時(shí)間較短、樣本量選取較少，因此研究結(jié)果是否具有廣泛效力仍有待進(jìn)一步探討；(2)研究對(duì)象均為單側(cè)癱瘓，未能探討鏡像視覺(jué)反饋療法在腦卒中后雙側(cè)肢體癱瘓患者中是否能發(fā)揮相同干預(yù)效果，后期可利用電腦模擬成像技術(shù)對(duì)該內(nèi)容進(jìn)行驗(yàn)證。

[1] 王麗菊，陳立早，歐藝，等．鏡像視覺(jué)反饋和肌電生物反饋對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能的影響[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2015，21(2)：202-206．

[2] Kawakami K，Miyasaka H，Nonoyama S，et al．Randomized co-ntrolled comparative study on effect of training to improve lower limb motor paralysis in convalescent patients with post-stroke hemiplegia[J]．J Phys Ther Sci，2015，27(9)：2 947-2 950．

[3] 張秋梅，高春華．運(yùn)動(dòng)視覺(jué)反饋訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能的影響[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014，36(4)：278-280．

[4] Zheng CJ，Liao WJ，Xia WG．Effect of combined low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and virtual reality training on upper limb function in subacute stroke：a double-blind randomized controlled trail[J]．J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2015，35(2)：248-254．

[5] 沈芳，王晶，曾明．鏡像療法在腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31(5)：590-593．

[6] 朱仁洋，孫新芳，肖桂榮．鏡像療法與常規(guī)作業(yè)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中患者偏癱肢體功能恢復(fù)的療效比較[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33(5)：454-456．

[7] 唐朝正，陳昌成，丁政，等．基于鏡像神經(jīng)元理論的動(dòng)作觀察在腦卒中后肩手綜合征疼痛康復(fù)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31(2)：145-149．

[8] 侯紅，蔡可書(shū)，范亞蓓，等．鏡像療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢功能和日常生活活動(dòng)能力的影響[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(2)：112-114．

[9] Wu M，Landry JM，Kim J，et al．Robotic resistance/assistance training improves locomotor function in individuals poststroke：a randomized controlled study[J]．Arch Phys Med Rehabil，2014，95(5)：799-806．

[10] 朱美紅，王晶，顧旭東，等．視覺(jué)反饋訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響[J]．中華護(hù)理雜志，2015， 50(5)：577-581．

(收稿2016-07-18)

R743.3

A

1673-5110(2017)03-0057-03