尚學(xué)敏 王志杰 梁首勤 張 璐 顏萍平(通訊作者)

1)河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003 2)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 長沙 410013

口服支鏈氨基酸在肝性腦病患者中應(yīng)用效果的Meta分析

尚學(xué)敏1)王志杰1)梁首勤1)張 璐1)顏萍平2)(通訊作者)

1)河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003 2)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 長沙 410013

目的 評(píng)價(jià)口服支鏈氨基酸對(duì)肝性腦病患者營養(yǎng)狀況及預(yù)后效果的影響。方法 檢索數(shù)據(jù)庫中關(guān)于口服支鏈氨基酸在肝性腦病患者中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。經(jīng)嚴(yán)格的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 共納入6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共986例患者。對(duì)于肝性腦病患者而言，口服支鏈氨基酸相對(duì)于普通飲食可明顯提高血清白蛋白含量(WMD=0.06，95%CI0.01～0.12，P=0.03)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率低(RR=0.65，95%CI0.51～0.98，P=0.04)；而口服支鏈氨基酸與普通飲食患者相比，病死率無顯著差異(RR=0.77，95%CI0.45～1.32，P=0.35)。結(jié)論 口服支鏈氨基酸對(duì)肝性腦病患者的營養(yǎng)狀況和預(yù)后效果均具有一定積極作用，可臨床應(yīng)用，并在應(yīng)用中不斷驗(yàn)證口服支鏈氨基酸在肝性腦病患者中的安全性及有效性。

支鏈氨基酸；肝性腦??；Meta分析

肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)是嚴(yán)重肝臟疾病所致、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。對(duì)于肝性腦病患者而言，蛋白質(zhì)攝入不當(dāng)會(huì)加重病情甚至危及生命，因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)肝性腦病患者的營養(yǎng)管理。國外研究顯示，補(bǔ)充支鏈氨基酸可以作為肝硬化和肝性腦病的一種治療措施[2]。于此同時(shí)近期研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，支鏈氨基酸在肌肉代謝中也具有重要作用，其可以抑制蛋白質(zhì)水解，然而大劑量的支鏈氨基酸會(huì)導(dǎo)致患者血氨濃度快速升高，影響其臨床預(yù)后。目前對(duì)于口服支鏈氨基酸的臨床效果和安全性尚存在爭議，因此有必要對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行全面評(píng)估。本研究旨在對(duì)口服支鏈氨基酸的預(yù)后效果進(jìn)行Meta分析，為臨床應(yīng)用支鏈氨基酸治療肝性腦病及肝硬化提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語言為中文和英文。(2)研究對(duì)象：確診為肝硬化且合并有肝性腦病的患者，包含首次發(fā)生和再次發(fā)生肝性腦病的患者。(3)干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組給予口服支鏈氨基酸，對(duì)照組給予普通飲食或安慰劑。(4)結(jié)局指標(biāo)：包括血清白蛋白、病死率、不良反應(yīng)發(fā)生率(包含惡心、嘔吐、腹瀉等)。

1．2 檢索策略 于Cochrane圖書館、PubMed、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方科技期刊數(shù)據(jù)庫中，檢索2010-01—2016-08關(guān)于口服支鏈氨基酸治療肝硬化或肝性腦病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。中文以“肝性腦病”或“肝硬化”，“支鏈氨基酸”或“BCAAs”為檢索詞，并依據(jù)數(shù)據(jù)庫要求編寫檢索式，進(jìn)行中文檢索。英文文獻(xiàn)篩選以MeSH主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，本研究的英文檢索策略為(hepatic ence-phalopathy OR HE OR cirrhosis)AND(anched-chain amino acid OR Oral branched-chain amino acid OR BCAAs)AND(randomize controlled trial OR random)。1．3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 研究者于數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，并閱讀其題目及摘要，初步篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。隨后對(duì)初步納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，用以評(píng)定文獻(xiàn)是否符合要求。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，該過程由2位研究人員同時(shí)進(jìn)行，提取內(nèi)容包括作者、樣本量、血清白蛋白、病死數(shù)、不良事件發(fā)生數(shù)等。

1．4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究員獨(dú)立完成，若出現(xiàn)分歧，由另1名研究員進(jìn)行判定。本研究依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行文獻(xiàn)測(cè)評(píng)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包含是否隨機(jī)，是否采用盲法，是否做到分配隱藏，是否有退出或失訪報(bào)道，是否有基線可比性及意向性分析。若以上標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)均滿足，則為A級(jí)；若有1條或1條以上標(biāo)準(zhǔn)滿足，則為B級(jí)；若上述標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足為C級(jí)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)表示，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)確定應(yīng)用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2．1 檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià) 共檢出220篇文獻(xiàn)，其中英文52篇，中文168篇。通過閱讀摘要及題目，剔除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、重復(fù)文獻(xiàn)和個(gè)案報(bào)道，初步納入20篇。通過閱讀全文，剔除評(píng)價(jià)指標(biāo)不全、質(zhì)量偏低的文獻(xiàn)14篇，最終納入6篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)1篇[6]，英文文獻(xiàn)5篇[7-11]。按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，納入6篇文獻(xiàn)均為B級(jí)及以上，納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

2．2 血清總蛋白改變量 共納入7項(xiàng)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間無異質(zhì)性(P=0.43，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，對(duì)于肝性腦病患者而言，口服支鏈氨基酸相對(duì)于普通飲食可明顯提高血清白蛋白含量(WMD=0.06，95%CI0.01～0.12，P=0.03)。見圖1。

圖1 口服支鏈氨基酸與普通飲食患者血清總白蛋白改變量的Meta分析

2．3 病死率 納入的各研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.50，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，針對(duì)肝性腦病患者，口服支鏈氨基酸與普通飲食患者病死率無差異(RR=0.77，95%CI0.45～1.32，P=0.35)。見圖2。

圖2 口服支鏈氨基酸與普通飲食患者病死率的Meta分析

2．4 不良反應(yīng)發(fā)生率 異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.65，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，口服支鏈氨基酸的肝性腦病患者比行普通飲食的患者不良反應(yīng)發(fā)生率低(RR=0.65，95%CI0.51～0.98，P=0.04)。見圖3。

圖3 口服支鏈氨基酸與普通飲食患者不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，口服支鏈氨基酸與普通飲食相比，可明顯提高肝性腦病患者的血清白蛋白含量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，即惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。于此同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)口服支鏈氨基酸與普通飲食相比在病死率方面無差異。現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)技術(shù)顯著提高，抗生素、內(nèi)窺鏡干預(yù)及藥物等作用，會(huì)使患者病情明顯改善[12]，生存率明顯提高，因此，對(duì)于口服支鏈氨基酸對(duì)患者病死率的影響還需客觀看待。既往研究已證明，營養(yǎng)不良是肝硬化患者后期預(yù)后不良的一個(gè)重要因素[2]，因此，改善患者營養(yǎng)狀況對(duì)其后期預(yù)后具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，口服支鏈氨基酸對(duì)肝性腦病患者的營養(yǎng)狀況和預(yù)后效果均具有一定積極作用，可于臨床應(yīng)用。然而，由于臨床試驗(yàn)較難嚴(yán)格遵循隨機(jī)原則，導(dǎo)致高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究不足，且缺乏臨床大樣本研究，因此，對(duì)于本研究的Meta分析結(jié)果應(yīng)當(dāng)客觀看待。本研究提示醫(yī)務(wù)人員可在臨床推行口服支鏈氨基酸，并在應(yīng)用中不斷驗(yàn)證口服支鏈氨基酸在肝性腦病患者中的安全性及有效性。

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(收稿2016-07-23)

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1673-5110(2017)03-0038-03