焦海濤

河南西平縣人民醫(yī)院泌尿外科 西平 463900

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石45例臨床分析

焦海濤

河南西平縣人民醫(yī)院泌尿外科 西平 463900

目的 總結(jié)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的體會(huì)。方法 對45例上尿路結(jié)石患者實(shí)施輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療。觀察患者碎石成功率、平均碎石時(shí)間、平均住院時(shí)間及并發(fā)癥情況。結(jié)果 本組患者Ⅰ期總成功碎石率達(dá)93.33%(42/45)。其中輸尿管上段結(jié)石為88.89%(8/9)，腎下盞結(jié)石為83.33%(5/6)，腎上、中盞結(jié)石為92.33%(12/13)，腎盂結(jié)石為100%(17/17)。平均碎石時(shí)間47.34 min。平均住院時(shí)間4.5 d。術(shù)后發(fā)生血尿2例，低熱1例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。未發(fā)生輸尿管穿孔、撕裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪3個(gè)月，影像學(xué)檢查顯示結(jié)石排凈率為88.89%(40/45)。結(jié)論 輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石，碎石成功率及結(jié)石排凈率高，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，效果肯定。

上尿路結(jié)石；輸尿管軟鏡；鈥激光碎石

上尿路結(jié)石系位于腎及輸尿管上段的結(jié)石，是泌尿外科常見病之一。經(jīng)皮腎輸尿管碎石術(shù)(PCNL)與尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)雖然是臨床目前主要的治療手段，但治療效果和安全性存在爭議[1-2]。2014-03—2016-03間，我們對45例上尿路結(jié)石患者應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例患者，男26例，女19例；年齡31～56歲，平均43.2歲?；颊呔胁煌潭鹊陌l(fā)熱、血尿和腰腹部疼痛等癥狀。均根據(jù)臨床表現(xiàn)和彩超、CT、KUB平片及靜脈腎盂造影等檢查明確診斷為上尿路結(jié)石[3]。均為單側(cè)結(jié)石，左側(cè)24例，右側(cè)21例。輸尿管上段結(jié)石9例，腎下盞結(jié)石6例，腎下上、中盞結(jié)石13例，腎盂結(jié)石17例。既往接受過體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療失敗者6例。排除嚴(yán)重肝腎功能不全、既往有局部放療或后腹腔手術(shù)史、IVP或經(jīng)腎造瘺順行造影提示結(jié)石近端有長段扭曲的患者。

1.2 治療方法 氣管插管全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。輸尿管硬鏡直視下將斑馬導(dǎo)絲由患側(cè)輸尿管開口插入。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管硬鏡，對輸尿管和腎臟進(jìn)行探查。退出輸尿管硬鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡輸送鞘，沿輸送鞘置入輸尿管軟鏡，找到結(jié)石后，退出導(dǎo)絲。通過工作通道將200 μm或365 μm鈥激光光纖送抵結(jié)石，逐步將功率調(diào)整為1.0～1.05 J/8～10 Hz,采用“蠶食法”進(jìn)行碎石。結(jié)石呈粉末狀或碎片≤2 mm后，用沖洗液沖洗，壓力以200～300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為宜，使之排入膀胱。留置導(dǎo)尿管1～5 d，留置F6雙J管引流4周[3]。常規(guī)靜滴抗生素2～5 d控制感染。

2 結(jié)果

本組Ⅰ期總成功碎石率為93.33%(42/45)。其中：輸尿管上段結(jié)石為88.89%(8/9)，腎下盞結(jié)石為83.33%(5/6)，腎上、中盞結(jié)石為92.33%(12/13)，腎盂結(jié)石為100%(17/17)。平均碎石時(shí)間47.34 min。平均住院時(shí)間4.5 d。術(shù)后發(fā)生血尿2例，低熱1例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。未發(fā)生輸尿管穿孔、撕裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪3個(gè)月，影像學(xué)檢查顯示結(jié)石排凈率為88.89%(40/45)。

3 討論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，上尿路結(jié)石的發(fā)生率及復(fù)雜性日益增加[5]，由于藥物治療效果不理想且有較大局限性，手術(shù)治療創(chuàng)傷大、患者較為痛苦，加之ESWL效果有限[6]，因此，輸尿管鏡碎石至經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)等技術(shù)已成為目前治療上尿路結(jié)石的常用方法[7]。其中輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石以其軟鏡前段靈活的轉(zhuǎn)動(dòng)角度可及腎盂及每個(gè)腎盞，碎石效果不亞于PCNL，且較PCNL創(chuàng)傷小、安全度高已被臨床廣泛接受[8]。

本組采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石，結(jié)果顯示，Ⅰ期總成功碎石率為93.33%。術(shù)后發(fā)生血尿2例，低熱1例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。未發(fā)生輸尿管穿孔、撕裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪3個(gè)月，影像學(xué)檢查顯示結(jié)石排凈率為88.89%。表明該方法成功碎石率高、創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥低，是治療上尿路結(jié)石的理想方法。但應(yīng)注意：(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)。對于直徑>20 mm的結(jié)石或輸尿管上段扭曲和畸形嚴(yán)重的患者，應(yīng)慎重實(shí)施輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。對于一般輸尿管上段狹窄的患者，可先放置雙J管擴(kuò)張輸尿管，2周后再給予手術(shù)。(2)進(jìn)行規(guī)范操作，以預(yù)防術(shù)后碎石殘留及并發(fā)輸尿管黏膜水腫、出血、輸尿管梗阻等。依照輸尿管上段、腎盂、腎上中盞和腎下盞結(jié)石的順序碎石，防止遺漏結(jié)石；200 μm鈥激光光纖細(xì)軟，可用于腎下盞結(jié)石的碎石，365 μm鈥激光光纖較粗，可彎度小，適用于腎盂及腎上中盞結(jié)石的碎石；碎石過程中，可適當(dāng)調(diào)整鈥激光功率，并從結(jié)石的邊緣開始采取 “蠶食法”碎石，至少將結(jié)石粉碎為2 mm的碎塊，以提高碎石效果；沖洗液的壓力以200～300 mm Hg為宜，滴注速度應(yīng)稍慢，確保視野清晰并保持結(jié)石位置穩(wěn)定，防止結(jié)石上移；術(shù)后留置導(dǎo)尿管、雙J管引流并常規(guī)靜滴抗生素及利尿治療，以預(yù)防泌尿系感染等并發(fā)癥。

[1] 顧思平，黃云騰，盧奕進(jìn)，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26(8)：1204-1205.

[2] Fu YM，Chen QY，Zhao ZS，et al.Ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in flank position for management of complex renal calculi [J].Urology，2011，77(1)：40-44.

[3] 朱志國，馬建芬.經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)碎石與開放取石治療腎結(jié)石臨床對比研究[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(3):407-409.

[4] 黃曉東,莊其輝,劉紅輝,等.輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014,21(9)：186-187.

[5] 李春浩.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管中上段結(jié)石的療效對比研究[J].河北醫(yī)藥,2014,36(15):2290-2291.

[6] 孟仲龍,郭志遠(yuǎn),盧國漢,等.氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床比較[J]. 中國醫(yī)藥指南,2013,11(16):45-46.

[7] 蔡北平. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(4):120-121.

[8] 康鄭軍，于洋，酒濤，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石臨床應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35(8)：98-99.

(收稿 2016-12-30)

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