武小平 陳占玲

河南沁陽市中醫(yī)院 沁陽 454550

膽總管切開取石聯(lián)合肝左外葉切除治療左肝膽管結(jié)石效果觀察

武小平 陳占玲

河南沁陽市中醫(yī)院 沁陽 454550

目的 探討膽總管切開取石聯(lián)合肝左外葉切除治療左肝膽管結(jié)石的效果。方法 對(duì)38例左肝膽管結(jié)石患者行膽總管切開取石聯(lián)合肝左外葉切除治療，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 本組均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(128.6±12.4)min，術(shù)中出血量(155.6±13.4)mL，住院時(shí)間(12.3±1.2)d。切口感染2例，經(jīng)更換敷料后7d愈合。膽漏1例，經(jīng)充分引流后5 d痊愈。腹腔引流管拔出時(shí)間(4.3±1.1) d。1例結(jié)石殘留患者于術(shù)后2個(gè)月用膽道鏡經(jīng)T管瘺管取出。T管拔出時(shí)間(21.6±2.4) d。隨訪1～2 a，無1例結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 膽總管切開取石聯(lián)合肝左外葉切除術(shù)治療左肝膽管結(jié)石，并發(fā)癥少、殘石率及復(fù)發(fā)率低，療效肯定。

左肝膽管結(jié)石；膽總管切開取石；肝左外葉切除

肝膽管結(jié)石是指肝內(nèi)膽管結(jié)石，常呈肝段、肝葉分布，占膽石癥患者的36%[1]。結(jié)石多見于肝左外葉，但易進(jìn)入膽總管并發(fā)肝外膽管結(jié)石。結(jié)石的梗阻和反復(fù)發(fā)作的膽管炎，可導(dǎo)致梗阻以上的肝段或肝葉纖維化、膿腫、出血甚至癌變。因此對(duì)膽管炎反復(fù)發(fā)作的肝膽管結(jié)石患者應(yīng)給予手術(shù)治療，以“取凈結(jié)石、解除膽道狹窄及梗阻、去除結(jié)石部位和感染病灶、恢復(fù)和建立通暢的膽汁引流”[2]。2012-01—2016-01間，我們選取38例左肝膽管結(jié)石患者，實(shí)施膽總管切開取石聯(lián)合肝左外葉切除治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者，男18例、女20 例；年齡33～64 歲，平均49.5 歲。病程1～5 a，平均3.4 a。均根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部彩超、CT和MRCP檢查結(jié)果確診。結(jié)石均位于膽總管及左肝膽管，均為多發(fā)結(jié)石，直徑0.8～3.2 cm，平均3.2 cm。其中左外葉不同程度萎縮21例。2例合左外葉肝膿腫。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，仰臥位右傾15°。常規(guī)消毒、鋪巾。右肋緣下斜切口，上端稍向左肋緣下延長(zhǎng)，依次入腹。

1.2.1 膽總管切開、探查、取石，常規(guī)切除膽囊 游離解剖出膽總管前壁。穿刺確定后，縱行切開膽總管前壁，取石鉗(勺)取凈所及膽管內(nèi)的結(jié)石。將膽道鏡置入膽總管，探查肝內(nèi)外膽管。用取石網(wǎng)籃取其內(nèi)的殘留結(jié)石。當(dāng)由左外葉斷面膽管內(nèi)的沖洗液由膽總管順利排出、且不含結(jié)石碎粒，膽道鏡確認(rèn)其內(nèi)無結(jié)石殘留并可順利進(jìn)入十二指腸后，放置T管縫閉膽總管前壁切口，小網(wǎng)膜孔放置引流管。

1.2.2 肝左外葉切除 結(jié)扎、切斷肝圓韌帶，向下牽拉肝端。電刀緊靠腹壁切斷鐮狀韌帶和左冠狀韌帶。切斷、結(jié)扎左三角韌帶。電刀沿胃小彎切斷肝胃韌帶。于鐮狀韌帶膈面附著處延長(zhǎng)線左緣縫扎肝左靜脈。在鐮狀韌帶左側(cè)1～2 cm處切開肝包膜，以蚊式鉗沿切線鈍性分離及夾碎肝組織，鉗夾、切斷、結(jié)扎肝斷面上的血管和膽管小分支。靠近左外葉背面解剖出門靜脈左外葉分支并予以結(jié)扎、切斷。解剖出含有結(jié)石并擴(kuò)張的左外葉膽管，切斷后暫時(shí)開放。繼續(xù)分離肝組織，將左外葉切除，斷面嚴(yán)密止血。用取石鉗逐一將肝左內(nèi)葉膽管內(nèi)的結(jié)石取出。并將導(dǎo)尿管插入左外葉膽管內(nèi)反復(fù)用生理鹽水沖洗，可見將其內(nèi)的小碎結(jié)石由膽總管內(nèi)沖出，直至沖洗液內(nèi)無結(jié)石碎粒?？p扎左外葉膽管，將鐮狀韌帶縫合在肝胃韌帶上包裹肝斷面，局部放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 保持各個(gè)引流管通暢，避免發(fā)生非計(jì)劃拔管。若腹腔引流管內(nèi)無血液或膽汁引流出，患者無腹膜炎癥狀和體征，可于術(shù)后4～5 d拔除。術(shù)后14 d行T管造影，以了解有否結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

本組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(128.6±12.4)min，術(shù)中出血量(155.6±13.4)mL，住院時(shí)間(12.3±1.2)d。切口感染2例，經(jīng)更換敷料后7d愈合。膽漏1例，經(jīng)充分引流后5 d痊愈。腹腔引流管拔出時(shí)間(4.3±1.1)d。術(shù)后14 d行T管造影，1例結(jié)石殘留，于術(shù)后2個(gè)月用膽道鏡經(jīng)T管瘺管取出。T管拔出時(shí)間(21.6±2.4)d。

隨訪1～2 a，定期復(fù)查腹部彩超，無1例結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

由于呈水平方向行走的左葉膽管與肝總管呈銳角夾角，肝管相對(duì)較長(zhǎng)，因而左側(cè)肝膽管結(jié)石多見且最常見于肝左外葉[3]。結(jié)石向下移動(dòng)或引起膽道反復(fù)感染，均可導(dǎo)致左側(cè)肝膽管及肝外膽管結(jié)石。結(jié)石持續(xù)停留在肝內(nèi)外膽管內(nèi)，因膽管梗阻及膽管炎反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致局部肝組織纖維化及膽管多處狹窄，使膽肝管的解剖發(fā)生變異，增加了手術(shù)的難度。因此膽總管切開取石、T管引流術(shù)不易將結(jié)石取凈；而且未去除感染灶和通暢引流易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[4]。附加膽管空腸Roux-en-Y引流術(shù)，不但不利于狹窄膽管以上結(jié)石的排出，而且還會(huì)增加膽道逆行感染的概率。因此對(duì)肝膽管結(jié)石患者行肝葉(段)切除術(shù)受到了肝膽外科醫(yī)生的重視并在臨床普遍開展[5]。

肝葉(段)切除術(shù)能夠?qū)⒏文懝芙Y(jié)石處的病灶徹底清除，有利于解除膽管狹窄、清除結(jié)石，有效避免病變肝段及肝葉結(jié)石的殘留與復(fù)發(fā)[6]。由于肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此要求以肝段為單位行規(guī)則性肝葉切除，以完整切除病變膽管及所引流的肝臟區(qū)域[7]。

我們對(duì)左側(cè)肝膽管結(jié)石患者，實(shí)施膽總管切開取石聯(lián)合肝左外葉切除手術(shù)，其特點(diǎn)為：(1)行膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查取石，有助于將狹窄膽管以下的結(jié)石清除干凈。還可以觀察膽總管下段是否通暢及膽管狹窄的部位及程度，以確定肝切除的范圍。(2)左外葉切除術(shù)較為簡(jiǎn)單、安全。左外葉膽管切斷后管腔暫時(shí)開放，可用取石鉗逐一將肝左內(nèi)葉膽管內(nèi)的結(jié)石取出。導(dǎo)尿管可由此處順利插入至膽總管，經(jīng)生理鹽水反復(fù)沖洗，有助于將其內(nèi)的小碎結(jié)石由膽總管內(nèi)沖出。

本組均成功完成手術(shù)，術(shù)后僅2例發(fā)生切口感染，經(jīng)更換敷料后愈合。1例膽漏患者經(jīng)充分引流后自行閉合。1例結(jié)石殘留患者，于術(shù)后2個(gè)月用膽道鏡經(jīng)T管瘺管取出。所有T管均順利拔出。隨訪1～2 a，無1例結(jié)石復(fù)發(fā)，臨床療效肯定。

[1] 陳永軍,蔡小勇,盧榜裕，等.腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(2):241-243.

[2] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013:457-458.

[3] 劉中初.肝段切除與膽管切開取石術(shù)治療肝內(nèi)結(jié)石的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(2):46-47.

[4] 門中俊.膽管切開取石術(shù)與肝段切除術(shù)應(yīng)用于70例肝內(nèi)結(jié)石患者的效果對(duì)比[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7(22)：78-79.

[5] 韓殿冰，董家鴻.肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病(附671例分析)[J].河南外科學(xué)雜志,2015, 21(5):13-14.

[6] 吳占慶,馬強(qiáng),高玉鳳.用肝段切除術(shù)和膽管切開取石術(shù)治療肝內(nèi)結(jié)石的效果對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,17(24):261-262.

[7] 石小舉，王廣義，劉亞輝.肝膽管結(jié)石病的治療進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志，2011,23(5): 437-438.

(收稿 2017-02-13)

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