王宏鑫 謝書(shū)強(qiáng) 楊超凡

河南鄭州仁濟(jì)醫(yī)院 鄭州 450000

急診與擇期MIPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折效果分析

王宏鑫 謝書(shū)強(qiáng) 楊超凡

河南鄭州仁濟(jì)醫(yī)院 鄭州 450000

目的 比較急診與擇期經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板(MIPO)技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果。方法 選取2012-01—2016-01間鄭州仁濟(jì)醫(yī)院采用MIPO技術(shù)治療的57例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者。根據(jù)不同手術(shù)時(shí)機(jī)分為急診手術(shù)組(29例)和擇期手術(shù)組(28例)。對(duì)2組患者的療效進(jìn)行比較分析。結(jié)果 2組患者切口愈合情況、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。擇期手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用高于急診手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 急診MIPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，效果與擇期手術(shù)無(wú)明顯差異，但可縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，節(jié)省患者治療費(fèi)用。

微創(chuàng)接骨板;MIPO;脛骨遠(yuǎn)端骨折;LCP;橋接固定；急診與擇期

脛骨遠(yuǎn)端骨折占脛腓骨骨折的16.7%[1]，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定常發(fā)生鋼板外露及骨折延遲愈合等，需再次手術(shù)治療。近年來(lái)經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板(Minimally invasive plate oseoynthesis,MIPO)技術(shù)已廣泛用于治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，并取得滿(mǎn)意效果。2012-01—2016-01間，我們對(duì)57例接受MIPO技術(shù)治療的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，分組實(shí)施急診手術(shù)和擇期手術(shù)。現(xiàn)對(duì)2組的療效進(jìn)行比較分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例患者，男36例，女21例；年齡21～72歲，平均44.41歲。AO-OTA分型[2]：43-A型14例，43-B型31例，43-C型12例。致傷原因：高處墜落傷11例，摔傷27例，交通事故19例。排除:(1)合并糖尿病、免疫缺陷性等疾病。(2)合并其他部位損傷。(3)CustiloⅡ、Ⅲ型開(kāi)放型骨折。(4)病理性骨折?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。根據(jù)不同手術(shù)時(shí)機(jī)分為急診手術(shù)組(29例)和擇期手術(shù)組(28例)。2組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)機(jī) 患者入院后行脛腓骨全長(zhǎng)正、側(cè)位X線檢查及踝關(guān)節(jié)CT平掃，明確骨折及關(guān)節(jié)面累及情況。急診手術(shù)組：在傷后 2～6 h內(nèi)行MIPO技術(shù)治療。擇期手術(shù)組：入院后患肢抬高制動(dòng)，給予跟骨牽引，質(zhì)量4～5 kg[3]。 48 h內(nèi)給予局部冰敷[4]，靜脈應(yīng)用脫水、消腫等藥物。嚴(yán)密觀察肢體腫脹及遠(yuǎn)端血運(yùn)情況。待軟組織腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺紋后，行MIPO手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 硬外麻醉或全麻，平臥位，健肢放平，患肢墊枕抬高。予備氣壓止血帶，壓力(100～150)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。氣壓止血帶每控制90 min放松10 min[5]。脛骨遠(yuǎn)端骨折合并腓骨骨折時(shí)，若腓骨骨折線距踝關(guān)節(jié)面8～10 cm以上，可不予處理。對(duì)腓骨骨折線距踝關(guān)節(jié)面8～10 cm以?xún)?nèi)的簡(jiǎn)單骨折，先行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。腓骨復(fù)雜骨折，應(yīng)先處理脛骨骨折，后固定腓骨[1]。透視腓骨固定滿(mǎn)意后縫合腓骨切口。脛骨體表用克氏針標(biāo)識(shí)，標(biāo)記筆標(biāo)記骨折線走形。根據(jù)脛骨骨折線的長(zhǎng)短，選擇長(zhǎng)度合適的脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定接骨板，長(zhǎng)度為骨折線的3～4倍[6]。然后于內(nèi)踝前方和大隱靜脈之同縱向切口，長(zhǎng)2.5～3.0 cm。橡皮條牽開(kāi)大隱靜脈和隱神經(jīng)，從其下方于骨膜外適當(dāng)分離，用手觸摸脛骨嵴，大致判斷脛骨軸線及對(duì)位情況。牽引下將接骨板經(jīng)遠(yuǎn)端切口筋膜下經(jīng)骨折處向近端插入。先將2枚套筒擰入遠(yuǎn)端釘孔，充當(dāng)手柄控制遠(yuǎn)端方向，插入時(shí)盡量一次成功，避免反復(fù)插入。在C型X線機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位，旋轉(zhuǎn)骨折遠(yuǎn)端使踝關(guān)節(jié)處于中立位，粉碎骨塊用兩把點(diǎn)式復(fù)位鉗分別通過(guò)側(cè)位和前后位夾持，使其盡量復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)骨折端復(fù)位滿(mǎn)意，下肢力線恢復(fù)即可。如軟組織嵌入骨折端或骨碎塊翻轉(zhuǎn)復(fù)位困難者，可經(jīng)皮克氏針撬撥或有限切開(kāi)復(fù)位。用另一接骨板放置體外為模板，定位近端釘孔，擬置入螺釘處作0.5 cm皮膚切口。在骨折遠(yuǎn)、近端各打入3～4枚鎖定螺釘[6]。固定完畢，拆除復(fù)位固定鉗。再次C臂透視固定及鋼板螺釘滿(mǎn)意后放置引流，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 臥床休息，患肢抬高，48 h內(nèi)給予局部冷敷。靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。72 h內(nèi)密切觀察患肢各處切口情況及皮膚的顏色、溫度、感覺(jué)、動(dòng)脈搏動(dòng)及足趾運(yùn)動(dòng)。第2～3天開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)的背伸及跖屈等主動(dòng)活動(dòng)和股四頭肌收縮鍛煉。鍛煉時(shí)以主動(dòng)活動(dòng)為主，必要時(shí)使用足底泵促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)年輕患者主張?jiān)缙诜龉障碌鼗顒?dòng)，老年患者給予低分子肝素鈣注射液或利伐沙班片預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[7]。每隔6～8周復(fù)査一次X線片，3周左右患肢不負(fù)重下床活動(dòng)，6周部分負(fù)重活動(dòng)。根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加患肢負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) (1)觀察手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、治療費(fèi)用、切口愈合情況、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況。(2)根據(jù)改良Baird-jackson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)療效。(3)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)壓痛、縱向叩擊痛及異?；顒?dòng)；X線片顯示骨折處有連續(xù)骨痂，骨折線已模糊；拆除外固定后，不扶拐能在平地連續(xù)步行3 min，步數(shù)不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形[9]。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS 19.0。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較 出院后隨訪10～15個(gè)月，平均13.3個(gè)月。 骨折愈合時(shí)間急診手術(shù)組(10.24±1.00)個(gè)月，擇期手術(shù)組(10.16±0.99)個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。急診手術(shù)組中優(yōu)23例(79.31%)，良5例(17.24%)，可 1例(3.44%)；擇期手術(shù)組中優(yōu)22例(78.57%)，良6例(21.43%)。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率 急診手術(shù)組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例(6.90%)。其中切口感染1例，經(jīng)換藥處置順利愈合。1例小腿皮膚出現(xiàn)張力性水泡，給于消腫、冷敷、換藥等處置，表皮逐步結(jié)痂愈合。擇期手術(shù)組術(shù)前3例發(fā)生深靜脈血栓，2例植入下腔靜脈臨時(shí)濾器后手術(shù)，1例選擇溶栓治療血管再通后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后有 1例患者出現(xiàn)切口周?chē)t腫，給于局部換藥、引流，順利愈合。 并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(4/28)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。 急診手術(shù)組的住院時(shí)間和住院費(fèi)用均低于擇期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折是常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，MIPO技術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)軟組織要求相對(duì)較低，而且切口小，鋼板通過(guò)骨膜外皮下隧道插入，采用橋接鋼板原理進(jìn)行骨折固定，充分體現(xiàn)了“BO”的核心：“尊重骨軟組織活性”，充分保護(hù)骨折部位的生物環(huán)境，以利于骨愈合[10]。但對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇卻存在爭(zhēng)議，我們的體會(huì)是：(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇往往與術(shù)區(qū)的軟組織條件息息相關(guān)，而恢復(fù)骨折正常的解剖關(guān)系對(duì)于軟組織的恢復(fù)至關(guān)重要。如果骨折錯(cuò)位沒(méi)有及時(shí)糾正，會(huì)導(dǎo)致骨折周?chē)浗M織進(jìn)一步惡化，甚至出現(xiàn)皮膚壞死，骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。急診手術(shù)復(fù)位，通過(guò)微創(chuàng)方法固定，有利于軟組織修復(fù)。但局部軟組織損傷較重，腫脹嚴(yán)重的病例應(yīng)減少手術(shù)激惹，待局部穩(wěn)定后擇期手術(shù)。(2)本文結(jié)果顯示，2組在手術(shù)時(shí)間、切口愈合、骨折愈合及功能恢復(fù)等方面無(wú)明顯差異。但實(shí)施急診手術(shù)的患者可以早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，能有效減少臥床時(shí)間，故急診手術(shù)組的住院時(shí)間、治療費(fèi)用及并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于擇期手術(shù)組。(3)擇期手術(shù)可減少術(shù)中出血量，但圍術(shù)期必須加強(qiáng)預(yù)防深靜脈血栓形成的管理。

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(收稿 2017-02-01)

Comparative Analysis of Emergency Operation and Selective Operation Using MIPO Technique in Treatment of Distal Tibial Fractures

WangHongxin,XieShuqiang,YangChaofan.

ZhengzhouRenjiHospital,Zhengzhou450000,China

Objective To compare the efficacy of emergency and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPO) technique in the treatment of distal tibial fractures.Methods From 2012-01 to 2016-01 Zhengzhou Renji Hospital using MIPO technique in treatment of 57 cases of distal tibial fracture patients. According to different operation time, the patients were divided into emergency operation group (29 cases) and selective operation group (28 cases). The curative effects of the 2 groups were compared and analyzed. Results There was no significant difference in incision healing, operation time and fracture healing time between the 2 groups (P>0.05). The complication rate, hospitalization time and treatment cost of the patients in the elective surgery group were higher than those in the emergency operation group, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion The effect of emergency MIPO technique in the treatment of distal tibial fractures is not significantly different from that of elective surgery, but it can shorten the length of stay, reduce complications and save the cost of treatment

Minimally invasive plate;MIPO;Distal tibia fracture;LCP;Bridge fixation;emergency operation and selective operation

R683.42

B

1077-8991(2017)04-0010-03