陳小燕，林海亞，鄒卓藝（浙江綠城心血管病醫(yī)院，浙江杭州310013）

·個案護(hù)理·

經(jīng)房間隔穿刺行左室內(nèi)膜起搏心臟再同步治療2例的圍術(shù)期護(hù)理

陳小燕，林海亞，鄒卓藝
（浙江綠城心血管病醫(yī)院，浙江杭州310013）

總結(jié)2例經(jīng)房間隔穿刺行左室內(nèi)膜起搏心臟再同步治療的圍術(shù)期護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好術(shù)中配合，術(shù)后加強(qiáng)血流動力學(xué)監(jiān)測、起搏功能監(jiān)測，并做好并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。2例患者均成功植入左室心內(nèi)膜導(dǎo)線，起搏效果滿意。

擴(kuò)張型心肌病；心臟再同步治療；房間隔；內(nèi)膜起搏；護(hù)理

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated eardiomyopathy，DCM）是以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、栓塞為主要特征的一類臨床綜合征，終末期心力衰竭和惡性心律失常是導(dǎo)致DCM死亡的主要原因。心臟再同步治療（CRT）是目前DCM、難治性心力衰竭常用并有效的治療方法，已被證實(shí)可以改善患者心功能，提高生活質(zhì)量。然而，在嚴(yán)格選擇CRT的病例中仍有30%患者無應(yīng)答，如何優(yōu)化左室起搏位置以提高CRT反應(yīng)率是目前的熱點(diǎn)問題[1]。經(jīng)房間隔穿刺行左室心內(nèi)膜起搏因其快速的心電傳導(dǎo)，更符合生理的激動順序，更多的起搏位置選擇等獨(dú)特優(yōu)勢，在改善心室同步性和血流動力學(xué)、減少室性心律失常、提高導(dǎo)線植入成功率等方面已表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景[2]，但這種方法損傷大，并發(fā)癥多，技術(shù)要求高，術(shù)后觀察護(hù)理非常重要，目前臨床案例極少。2014年10月至2016年3月，本院心內(nèi)科成功開展此手術(shù)2例，患者均恢復(fù)良好，順利出院，經(jīng)隨訪，起搏效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

病例1，男，80歲。2014年10月1日因“發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大15年反復(fù)胸悶、氣促4年再發(fā)并加重5 d”入院。診斷：DCM，心功能3級，二、三尖瓣膜重度關(guān)閉不全，心律失常，持續(xù)性心房顫動，間歇高度房室傳導(dǎo)阻滯。10月9日行CRT，因冠狀靜脈各分支細(xì)小左室導(dǎo)線未能植入。10月 16日在原起搏器基礎(chǔ)上行房間隔穿刺左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線植入，術(shù)后出現(xiàn)心包填塞，紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板下降，肌酐進(jìn)行性增高，血壓最低至60/39 mmHg，心率119次/min，心音遙遠(yuǎn)，血鉀6.16 mmol/L，尿素氮20.8 mmol/L，肌酐215.0μmol/L，血紅蛋白70 g/L，白細(xì)胞2.27× 109/L，予心包穿刺引流，共引流出約600 ml血性液，予補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞4 U，予多巴胺、多巴酚丁胺、托拉塞米等強(qiáng)心利尿治療，予重組人粒細(xì)胞刺激因子1 500 U皮下注射升白細(xì)胞治療。10月20日白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×109/L，血紅蛋白83 g/L，血鉀3.9mmol/L，尿素氮15mmol/L，肌酐106.0μmol/L，予多糖鐵復(fù)合物糾正貧血及增加營養(yǎng)等對癥治療。10月28日患者病情穩(wěn)定出院。

病例2，男，54歲。2016年3月18日因“CRT植入術(shù)后7年余，發(fā)現(xiàn)起搏器電池耗竭1月”收住入院。診斷：DCM，起搏器電池耗竭?；颊?008年8月行CRT-P（Medtronic Insync III 8042）植入術(shù)，術(shù)中因冠狀靜脈開口畸形未能成功經(jīng)冠狀靜脈置入左室導(dǎo)線，逐行經(jīng)胸左室心外膜導(dǎo)線植入。2016年2月起搏器程控檢查提示：左室心外膜導(dǎo)線阻抗＞9 999歐姆，起搏器電池耗竭，胸片檢查提示左室導(dǎo)線磨損。3月24日行CRT更換時再次嘗試經(jīng)冠狀靜脈途徑植入左室導(dǎo)線失敗，同日行經(jīng)房間隔穿刺左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線植入成功。術(shù)后予抗凝、抗感染等對癥治療。3月31日患者病情穩(wěn)定順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備因手術(shù)的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性，除常規(guī)進(jìn)行起搏器術(shù)前宣教及準(zhǔn)備外，做好患者心理評估及安慰。對病例1積極做好心理安慰，告知患者及家屬接受治療的必要性和治療過程，使其了解醫(yī)護(hù)人員將盡力為其救治；因患者長期服用華法林抗凝，術(shù)前特別注意凝血功能情況，評估是否有出血傾向；因患者高齡，心功能差，術(shù)前予開通雙路靜脈通路并留置導(dǎo)尿。對病例2則采用激勵機(jī)制，列舉前1例手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)，幫助患者樹立信心，使其以正確的態(tài)度面對手術(shù)。為防止穿刺并發(fā)癥，本組2例患者術(shù)前均行血交叉并聯(lián)系血庫積極備血，并準(zhǔn)備好心包穿刺包。

2.2 術(shù)中配合安置患者平臥位，予心電監(jiān)護(hù)，電極片粘貼避開除顫區(qū)、手術(shù)區(qū)及穿刺區(qū)，妥善固定防止電極片脫落，選擇清晰的導(dǎo)聯(lián)以便能清楚連續(xù)觀察心電監(jiān)護(hù)的變化；配合橈動脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測動脈血壓的變化；予面罩吸氧，監(jiān)測SpO2；嚴(yán)密觀察生命體征的變化，特別在進(jìn)行房間隔穿刺和送左室導(dǎo)線至左房和左室時，注意有無惡性心律失常的發(fā)生，及時報(bào)告醫(yī)生，配合搶救；在穿刺過程中關(guān)注患者的主觀感受，經(jīng)常詢問患者有無不適，適當(dāng)轉(zhuǎn)移患者注意力，避免其過分緊張；保證靜脈通路通暢在位，開通雙路靜脈輸液，調(diào)節(jié)輸液速度，根據(jù)醫(yī)囑及時用藥。本組2例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 血流動力學(xué)監(jiān)測術(shù)后入冠心病監(jiān)護(hù)病房，予特級護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)的變化，如觀察心率、心律、血壓、呼吸、SpO2的變化及休克指數(shù)，特別注意有無ST-T的改變及心肌缺血的表現(xiàn)；持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，觀察血壓動態(tài)變化，每4 h與無創(chuàng)血壓進(jìn)行對比，抽血及更換體位后及時歸零，保證有創(chuàng)血壓的準(zhǔn)確性；每2 h監(jiān)測激活全血凝固時間（ACT），根據(jù)ACT的值調(diào)整肝素的用量；持續(xù)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，嚴(yán)密觀察CVP變化，配合動脈血壓進(jìn)行容量監(jiān)測，并根據(jù)CVP及動脈血壓的高低來進(jìn)行輸液量及輸液速度的控制；遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥，血管活性藥需單腔輸入，確保藥效的準(zhǔn)確性和及時性；準(zhǔn)確記錄進(jìn)出量，避免出入量不平衡導(dǎo)致電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。本組病例2術(shù)后監(jiān)測血流動力學(xué)穩(wěn)定；病例1在術(shù)后監(jiān)測血流動力學(xué)時發(fā)現(xiàn)動脈血壓下降，心率加快，立即報(bào)告醫(yī)生后予床邊心臟超聲檢查提示心包填塞，及時予心包穿刺、補(bǔ)充血容量及應(yīng)用血管活性藥等處理后癥狀改善，血流動力學(xué)穩(wěn)定。

2.3.2 起搏功能監(jiān)測術(shù)后設(shè)置心律為起搏心律，觀察心律、心率及起搏器感知帶動功能是否正常。床邊心電圖每日1次，觀察QRS波的寬度并與術(shù)前比較，正常情況下，左右室同步起搏，QRS波會明顯縮小。通過心電圖分析起搏功能，當(dāng)竇性心律＜起搏心律而心房沒有起搏信號，說明心房感知不良或不感知，提示有可能心房電極脫位；當(dāng)心室起搏時，心電圖提示CLBBB圖形，說明左室未與右室同步起搏，提示可能左室心內(nèi)膜電極脫位；當(dāng)心電圖提示CRBBB圖形時，說明右室電極脫位[3]。當(dāng)患者出現(xiàn)上述任何一種情況時立即報(bào)告醫(yī)生，盡快予以處理。本組2例患者術(shù)后監(jiān)護(hù)均為起搏心律，呈雙心室起搏模式，起搏器感知帶動良好。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.3.1 心包填塞的急救護(hù)理心包填塞是起搏器植入術(shù)后非常危急的并發(fā)癥，大多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)，如處理不及時可直接導(dǎo)致患者循環(huán)衰竭死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，DCM病患者由于心腔擴(kuò)大，室壁變薄，故并發(fā)急性心包填塞的發(fā)生率較高。而左室心內(nèi)膜導(dǎo)線的植入需經(jīng)房間隔穿刺，增加了損傷的機(jī)會。因此，術(shù)后需嚴(yán)密觀察病情變化，特別要注意生命體征尤其是血壓的情況，如發(fā)現(xiàn)血壓下降，脈壓差變小，心率上升，或患者主訴有胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)及時報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救車、除顫儀、心包穿刺包等搶救用物，及早聯(lián)系床旁心臟超聲檢查定位并配合穿刺及管道護(hù)理。病例1術(shù)后2 h出現(xiàn)惡心嘔吐，測最低血壓60/39 mmHg，心率119次/min，聽診心音遙遠(yuǎn)，患者意識淡漠，急查床邊心臟超聲提示，心包腔大量積液、左心收縮功能減低，立即予心包穿刺引流，抽出不凝血490 ml，遵醫(yī)囑予多巴胺180 mg微泵泵入，輸注紅細(xì)胞2 U，1 h后患者血壓回升至104/65 mmHg，術(shù)后第2天復(fù)查心臟超聲提示心包積液較前明顯減少，第3天順利拔除心包引流管。

2.3.3.2 栓塞及出血的觀察與護(hù)理血栓栓塞是起搏術(shù)后的常見并發(fā)癥。由于導(dǎo)線植入對血管內(nèi)皮的損傷或機(jī)體對植入電極導(dǎo)線產(chǎn)生的異物反應(yīng)等，起搏器導(dǎo)線植入后容易產(chǎn)生血栓，而植入左室心內(nèi)膜電極需經(jīng)房間隔并跨二尖瓣，更易造成二尖瓣關(guān)閉不全和血栓的形成[2]。血栓的形成將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件，右心室血栓可導(dǎo)致肺栓塞，左心室血栓可導(dǎo)致卒中在內(nèi)的更為嚴(yán)重的體循環(huán)系統(tǒng)栓塞并發(fā)癥。因此，術(shù)后觀察患者有無栓塞、出血表現(xiàn)，密切觀察是否有頭痛、嘔吐、腹脹、腹痛等表現(xiàn)，定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、大便隱血試驗(yàn)等，注意有無消化道出血、顱內(nèi)出血等內(nèi)出血情況；對患者做好飲食、活動運(yùn)動等安全宣教；護(hù)理上避免反復(fù)穿刺，增加有創(chuàng)操作后的壓迫時間。本組2例患者住院期間未發(fā)生栓塞及出血。

2.3.3.3 感染的預(yù)防及護(hù)理起搏器術(shù)后一旦發(fā)生感染，可能直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，患者同部位的再次手術(shù)、手術(shù)時間較長、腎功能不全等都是起搏器及CRT相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而經(jīng)房間隔左室心內(nèi)膜導(dǎo)線的植入可能會導(dǎo)致累及二尖瓣的感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率。本組2例患者均是同部位的多次手術(shù)，因此，預(yù)防感染是術(shù)后護(hù)理的重中之重。遵醫(yī)囑予以足量有效的抗生素治療。為預(yù)防切口及囊袋感染，術(shù)后密切觀察切口有無滲血、紅腫及疼痛，觀察囊袋內(nèi)有無積血，囊袋上方用1 kg沙袋壓迫止血，術(shù)后第2天及時予更換敷料，操作時注意無菌操作；密切觀察體溫變化，4次/d測量，觀察血常規(guī)、凝血功能情況；深靜脈導(dǎo)管使用時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）。本組2例患者術(shù)后均未發(fā)生感染。

2.3.4 臥位與活動術(shù)后生命體征平穩(wěn)，停用血管活性藥后鼓勵患者下床活動，下床前由護(hù)士將其扶起床邊靜坐2～3 min，自覺無頭暈惡心等低血壓反應(yīng)后下床活動，根據(jù)病情及耐力決定活動時間，如需攙扶需扶在手術(shù)對側(cè)肢體；術(shù)后切口無出血即鼓勵患者上肢功能鍛煉，從握拳、腕關(guān)節(jié)活動、肘關(guān)節(jié)活動到肩關(guān)節(jié)活動，根據(jù)病情及耐受程度循序漸進(jìn)，以免靜脈血栓的形成及預(yù)防肩周炎的發(fā)生，術(shù)側(cè)上肢盡量減少測血壓及靜脈輸液，以免引起上肢腫脹。本組病例1術(shù)后第2天生命體征平穩(wěn)，即在床上進(jìn)行上肢功能鍛煉，術(shù)后第3天在護(hù)士協(xié)助下下床活動并逐漸增加活動量；病例2于術(shù)后24 h下床活動，2例患者均未發(fā)生靜脈血栓形成及肩周炎。

2.4 出院指導(dǎo)囑患者根據(jù)心功能情況合理參加日常活動，避免劇烈運(yùn)動，避免受傷，避免勞累；戒煙限酒，飲食宜清淡易消化，避免過飽，忌食辛辣刺激食物，少食含維生素K豐富的食物如菠菜等，以免影響抗凝效果；終身服用抗凝藥物，服用華法林者需要在醫(yī)囑下根據(jù)凝血功能INR情況及時調(diào)整劑量，調(diào)整藥物后需重新監(jiān)測INR情況，有漏服時不要加倍服藥補(bǔ)量，同時關(guān)注出血情況，如有無大小便出血、皮下出血、牙齦出血及鼻出血等；如出現(xiàn)頭痛異常及時就醫(yī)；如需牙科治療、胃腸內(nèi)鏡等侵入性檢查或外科手術(shù)，需及時向醫(yī)生報(bào)告服藥情況。術(shù)后1、3、6個月及以后每年進(jìn)行起搏器程控。

3 小結(jié)

目前CRT是治療重度心力衰竭及DCM的有效手段之一，該技術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是左心室起搏。對于臨床上不能行經(jīng)冠狀靜脈左心室起搏和不適合行左室心外膜起搏的患者來說，經(jīng)房間隔穿刺左心室心內(nèi)膜起搏是治療DCM和改善CRT治療無應(yīng)答的有效手段。但該技術(shù)存在可能影響二尖瓣功能、感染性心內(nèi)膜炎以及需要終生抗凝等問題，目前臨床操作較少，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)欠缺。通過對2例經(jīng)房間隔穿刺行左室心內(nèi)膜起搏患者的護(hù)理，認(rèn)為除術(shù)前需做好充分的評估外，需特別注意對患者的心理評估和安慰，充分取得患者的信任及配合，對高齡、心功能差以及術(shù)前服用抗凝藥物的患者，還需預(yù)見性地做一些準(zhǔn)備，如雙路靜脈通路的開放，術(shù)前備血等；術(shù)中加強(qiáng)操作配合；術(shù)后密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并配合搶救，鼓勵患者合理運(yùn)動，避免不規(guī)范操作以免發(fā)生醫(yī)源性血栓、栓塞及感染；完善出院指導(dǎo)以確?；颊甙踩嵘颊呱钯|(zhì)量。

[1]Saxon LA，Olshansky B，Volosin K，et al.Understanding nonresponders of cardiac resynchronization therapy current and future perspectives[J].J Cardionvasc Electrophysiol，2005，16（10）：1117.

[2]沙來買提·沙力，宿燕崗，葛均波.左室心內(nèi)膜起搏在心臟再同步化治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2013，27（5）：447-449.

[3]梅靜，郭曉萍.微創(chuàng)開胸行心外膜起搏治療心力衰竭護(hù)理體會[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（8）：107-110.

[4]鄭向陽，楊秀婷，陳娜，等.心臟永久起搏器植入術(shù)并發(fā)急性心臟壓塞的診治體會[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2014，20（5）：333，348.

[5]陳康，吳立群.心臟再同步化治療中左心室電極導(dǎo)線植入途徑及位置[J].國際心血管病雜志，2011，38（6）：342-344.

R473.54

B

1671-9875（2017）04-0389-03

陳小燕（1979-），女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.

2016-11-12

林海亞，浙江綠城心血管病醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.032