陳小燕,林海亞,鄒卓藝(浙江綠城心血管病醫(yī)院,浙江杭州310013)
·個案護(hù)理·
經(jīng)房間隔穿刺行左室內(nèi)膜起搏心臟再同步治療2例的圍術(shù)期護(hù)理
陳小燕,林海亞,鄒卓藝
(浙江綠城心血管病醫(yī)院,浙江杭州310013)
總結(jié)2例經(jīng)房間隔穿刺行左室內(nèi)膜起搏心臟再同步治療的圍術(shù)期護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為完善術(shù)前準(zhǔn)備,做好術(shù)中配合,術(shù)后加強(qiáng)血流動力學(xué)監(jiān)測、起搏功能監(jiān)測,并做好并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。2例患者均成功植入左室心內(nèi)膜導(dǎo)線,起搏效果滿意。
擴(kuò)張型心肌病;心臟再同步治療;房間隔;內(nèi)膜起搏;護(hù)理
擴(kuò)張型心肌?。╠ilated eardiomyopathy,DCM)是以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、栓塞為主要特征的一類臨床綜合征,終末期心力衰竭和惡性心律失常是導(dǎo)致DCM死亡的主要原因。心臟再同步治療(CRT)是目前DCM、難治性心力衰竭常用并有效的治療方法,已被證實(shí)可以改善患者心功能,提高生活質(zhì)量。然而,在嚴(yán)格選擇CRT的病例中仍有30%患者無應(yīng)答,如何優(yōu)化左室起搏位置以提高CRT反應(yīng)率是目前的熱點(diǎn)問題[1]。經(jīng)房間隔穿刺行左室心內(nèi)膜起搏因其快速的心電傳導(dǎo),更符合生理的激動順序,更多的起搏位置選擇等獨(dú)特優(yōu)勢,在改善心室同步性和血流動力學(xué)、減少室性心律失常、提高導(dǎo)線植入成功率等方面已表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景[2],但這種方法損傷大,并發(fā)癥多,技術(shù)要求高,術(shù)后觀察護(hù)理非常重要,目前臨床案例極少。2014年10月至2016年3月,本院心內(nèi)科成功開展此手術(shù)2例,患者均恢復(fù)良好,順利出院,經(jīng)隨訪,起搏效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。
病例1,男,80歲。2014年10月1日因“發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大15年反復(fù)胸悶、氣促4年再發(fā)并加重5 d”入院。診斷:DCM,心功能3級,二、三尖瓣膜重度關(guān)閉不全,心律失常,持續(xù)性心房顫動,間歇高度房室傳導(dǎo)阻滯。10月9日行CRT,因冠狀靜脈各分支細(xì)小左室導(dǎo)線未能植入。10月 16日在原起搏器基礎(chǔ)上行房間隔穿刺左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線植入,術(shù)后出現(xiàn)心包填塞,紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板下降,肌酐進(jìn)行性增高,血壓最低至60/39 mmHg,心率119次/min,心音遙遠(yuǎn),血鉀6.16 mmol/L,尿素氮20.8 mmol/L,肌酐215.0μmol/L,血紅蛋白70 g/L,白細(xì)胞2.27× 109/L,予心包穿刺引流,共引流出約600 ml血性液,予補(bǔ)充血容量,遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞4 U,予多巴胺、多巴酚丁胺、托拉塞米等強(qiáng)心利尿治療,予重組人粒細(xì)胞刺激因子1 500 U皮下注射升白細(xì)胞治療。10月20日白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×109/L,血紅蛋白83 g/L,血鉀3.9mmol/L,尿素氮15mmol/L,肌酐106.0μmol/L,予多糖鐵復(fù)合物糾正貧血及增加營養(yǎng)等對癥治療。10月28日患者病情穩(wěn)定出院。
病例2,男,54歲。2016年3月18日因“CRT植入術(shù)后7年余,發(fā)現(xiàn)起搏器電池耗竭1月”收住入院。診斷:DCM,起搏器電池耗竭?;颊?008年8月行CRT-P(Medtronic Insync III 8042)植入術(shù),術(shù)中因冠狀靜脈開口畸形未能成功經(jīng)冠狀靜脈置入左室導(dǎo)線,逐行經(jīng)胸左室心外膜導(dǎo)線植入。2016年2月起搏器程控檢查提示:左室心外膜導(dǎo)線阻抗>9 999歐姆,起搏器電池耗竭,胸片檢查提示左室導(dǎo)線磨損。3月24日行CRT更換時再次嘗試經(jīng)冠狀靜脈途徑植入左室導(dǎo)線失敗,同日行經(jīng)房間隔穿刺左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線植入成功。術(shù)后予抗凝、抗感染等對癥治療。3月31日患者病情穩(wěn)定順利出院。
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備因手術(shù)的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性,除常規(guī)進(jìn)行起搏器術(shù)前宣教及準(zhǔn)備外,做好患者心理評估及安慰。對病例1積極做好心理安慰,告知患者及家屬接受治療的必要性和治療過程,使其了解醫(yī)護(hù)人員將盡力為其救治;因患者長期服用華法林抗凝,術(shù)前特別注意凝血功能情況,評估是否有出血傾向;因患者高齡,心功能差,術(shù)前予開通雙路靜脈通路并留置導(dǎo)尿。對病例2則采用激勵機(jī)制,列舉前1例手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn),幫助患者樹立信心,使其以正確的態(tài)度面對手術(shù)。為防止穿刺并發(fā)癥,本組2例患者術(shù)前均行血交叉并聯(lián)系血庫積極備血,并準(zhǔn)備好心包穿刺包。
2.2 術(shù)中配合安置患者平臥位,予心電監(jiān)護(hù),電極片粘貼避開除顫區(qū)、手術(shù)區(qū)及穿刺區(qū),妥善固定防止電極片脫落,選擇清晰的導(dǎo)聯(lián)以便能清楚連續(xù)觀察心電監(jiān)護(hù)的變化;配合橈動脈穿刺,持續(xù)監(jiān)測動脈血壓的變化;予面罩吸氧,監(jiān)測SpO2;嚴(yán)密觀察生命體征的變化,特別在進(jìn)行房間隔穿刺和送左室導(dǎo)線至左房和左室時,注意有無惡性心律失常的發(fā)生,及時報(bào)告醫(yī)生,配合搶救;在穿刺過程中關(guān)注患者的主觀感受,經(jīng)常詢問患者有無不適,適當(dāng)轉(zhuǎn)移患者注意力,避免其過分緊張;保證靜脈通路通暢在位,開通雙路靜脈輸液,調(diào)節(jié)輸液速度,根據(jù)醫(yī)囑及時用藥。本組2例患者均順利完成手術(shù),術(shù)中未發(fā)生不良反應(yīng)及并發(fā)癥。
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 血流動力學(xué)監(jiān)測術(shù)后入冠心病監(jiān)護(hù)病房,予特級護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)的變化,如觀察心率、心律、血壓、呼吸、SpO2的變化及休克指數(shù),特別注意有無ST-T的改變及心肌缺血的表現(xiàn);持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,觀察血壓動態(tài)變化,每4 h與無創(chuàng)血壓進(jìn)行對比,抽血及更換體位后及時歸零,保證有創(chuàng)血壓的準(zhǔn)確性;每2 h監(jiān)測激活全血凝固時間(ACT),根據(jù)ACT的值調(diào)整肝素的用量;持續(xù)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測,嚴(yán)密觀察CVP變化,配合動脈血壓進(jìn)行容量監(jiān)測,并根據(jù)CVP及動脈血壓的高低來進(jìn)行輸液量及輸液速度的控制;遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥,血管活性藥需單腔輸入,確保藥效的準(zhǔn)確性和及時性;準(zhǔn)確記錄進(jìn)出量,避免出入量不平衡導(dǎo)致電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。本組病例2術(shù)后監(jiān)測血流動力學(xué)穩(wěn)定;病例1在術(shù)后監(jiān)測血流動力學(xué)時發(fā)現(xiàn)動脈血壓下降,心率加快,立即報(bào)告醫(yī)生后予床邊心臟超聲檢查提示心包填塞,及時予心包穿刺、補(bǔ)充血容量及應(yīng)用血管活性藥等處理后癥狀改善,血流動力學(xué)穩(wěn)定。
2.3.2 起搏功能監(jiān)測術(shù)后設(shè)置心律為起搏心律,觀察心律、心率及起搏器感知帶動功能是否正常。床邊心電圖每日1次,觀察QRS波的寬度并與術(shù)前比較,正常情況下,左右室同步起搏,QRS波會明顯縮小。通過心電圖分析起搏功能,當(dāng)竇性心律<起搏心律而心房沒有起搏信號,說明心房感知不良或不感知,提示有可能心房電極脫位;當(dāng)心室起搏時,心電圖提示CLBBB圖形,說明左室未與右室同步起搏,提示可能左室心內(nèi)膜電極脫位;當(dāng)心電圖提示CRBBB圖形時,說明右室電極脫位[3]。當(dāng)患者出現(xiàn)上述任何一種情況時立即報(bào)告醫(yī)生,盡快予以處理。本組2例患者術(shù)后監(jiān)護(hù)均為起搏心律,呈雙心室起搏模式,起搏器感知帶動良好。
2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理
2.3.3.1 心包填塞的急救護(hù)理心包填塞是起搏器植入術(shù)后非常危急的并發(fā)癥,大多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi),如處理不及時可直接導(dǎo)致患者循環(huán)衰竭死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4],DCM病患者由于心腔擴(kuò)大,室壁變薄,故并發(fā)急性心包填塞的發(fā)生率較高。而左室心內(nèi)膜導(dǎo)線的植入需經(jīng)房間隔穿刺,增加了損傷的機(jī)會。因此,術(shù)后需嚴(yán)密觀察病情變化,特別要注意生命體征尤其是血壓的情況,如發(fā)現(xiàn)血壓下降,脈壓差變小,心率上升,或患者主訴有胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)及時報(bào)告醫(yī)生,準(zhǔn)備搶救車、除顫儀、心包穿刺包等搶救用物,及早聯(lián)系床旁心臟超聲檢查定位并配合穿刺及管道護(hù)理。病例1術(shù)后2 h出現(xiàn)惡心嘔吐,測最低血壓60/39 mmHg,心率119次/min,聽診心音遙遠(yuǎn),患者意識淡漠,急查床邊心臟超聲提示,心包腔大量積液、左心收縮功能減低,立即予心包穿刺引流,抽出不凝血490 ml,遵醫(yī)囑予多巴胺180 mg微泵泵入,輸注紅細(xì)胞2 U,1 h后患者血壓回升至104/65 mmHg,術(shù)后第2天復(fù)查心臟超聲提示心包積液較前明顯減少,第3天順利拔除心包引流管。
2.3.3.2 栓塞及出血的觀察與護(hù)理血栓栓塞是起搏術(shù)后的常見并發(fā)癥。由于導(dǎo)線植入對血管內(nèi)皮的損傷或機(jī)體對植入電極導(dǎo)線產(chǎn)生的異物反應(yīng)等,起搏器導(dǎo)線植入后容易產(chǎn)生血栓,而植入左室心內(nèi)膜電極需經(jīng)房間隔并跨二尖瓣,更易造成二尖瓣關(guān)閉不全和血栓的形成[2]。血栓的形成將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件,右心室血栓可導(dǎo)致肺栓塞,左心室血栓可導(dǎo)致卒中在內(nèi)的更為嚴(yán)重的體循環(huán)系統(tǒng)栓塞并發(fā)癥。因此,術(shù)后觀察患者有無栓塞、出血表現(xiàn),密切觀察是否有頭痛、嘔吐、腹脹、腹痛等表現(xiàn),定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、大便隱血試驗(yàn)等,注意有無消化道出血、顱內(nèi)出血等內(nèi)出血情況;對患者做好飲食、活動運(yùn)動等安全宣教;護(hù)理上避免反復(fù)穿刺,增加有創(chuàng)操作后的壓迫時間。本組2例患者住院期間未發(fā)生栓塞及出血。
2.3.3.3 感染的預(yù)防及護(hù)理起搏器術(shù)后一旦發(fā)生感染,可能直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5],患者同部位的再次手術(shù)、手術(shù)時間較長、腎功能不全等都是起搏器及CRT相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而經(jīng)房間隔左室心內(nèi)膜導(dǎo)線的植入可能會導(dǎo)致累及二尖瓣的感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率。本組2例患者均是同部位的多次手術(shù),因此,預(yù)防感染是術(shù)后護(hù)理的重中之重。遵醫(yī)囑予以足量有效的抗生素治療。為預(yù)防切口及囊袋感染,術(shù)后密切觀察切口有無滲血、紅腫及疼痛,觀察囊袋內(nèi)有無積血,囊袋上方用1 kg沙袋壓迫止血,術(shù)后第2天及時予更換敷料,操作時注意無菌操作;密切觀察體溫變化,4次/d測量,觀察血常規(guī)、凝血功能情況;深靜脈導(dǎo)管使用時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,避免導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)。本組2例患者術(shù)后均未發(fā)生感染。
2.3.4 臥位與活動術(shù)后生命體征平穩(wěn),停用血管活性藥后鼓勵患者下床活動,下床前由護(hù)士將其扶起床邊靜坐2~3 min,自覺無頭暈惡心等低血壓反應(yīng)后下床活動,根據(jù)病情及耐力決定活動時間,如需攙扶需扶在手術(shù)對側(cè)肢體;術(shù)后切口無出血即鼓勵患者上肢功能鍛煉,從握拳、腕關(guān)節(jié)活動、肘關(guān)節(jié)活動到肩關(guān)節(jié)活動,根據(jù)病情及耐受程度循序漸進(jìn),以免靜脈血栓的形成及預(yù)防肩周炎的發(fā)生,術(shù)側(cè)上肢盡量減少測血壓及靜脈輸液,以免引起上肢腫脹。本組病例1術(shù)后第2天生命體征平穩(wěn),即在床上進(jìn)行上肢功能鍛煉,術(shù)后第3天在護(hù)士協(xié)助下下床活動并逐漸增加活動量;病例2于術(shù)后24 h下床活動,2例患者均未發(fā)生靜脈血栓形成及肩周炎。
2.4 出院指導(dǎo)囑患者根據(jù)心功能情況合理參加日常活動,避免劇烈運(yùn)動,避免受傷,避免勞累;戒煙限酒,飲食宜清淡易消化,避免過飽,忌食辛辣刺激食物,少食含維生素K豐富的食物如菠菜等,以免影響抗凝效果;終身服用抗凝藥物,服用華法林者需要在醫(yī)囑下根據(jù)凝血功能INR情況及時調(diào)整劑量,調(diào)整藥物后需重新監(jiān)測INR情況,有漏服時不要加倍服藥補(bǔ)量,同時關(guān)注出血情況,如有無大小便出血、皮下出血、牙齦出血及鼻出血等;如出現(xiàn)頭痛異常及時就醫(yī);如需牙科治療、胃腸內(nèi)鏡等侵入性檢查或外科手術(shù),需及時向醫(yī)生報(bào)告服藥情況。術(shù)后1、3、6個月及以后每年進(jìn)行起搏器程控。
目前CRT是治療重度心力衰竭及DCM的有效手段之一,該技術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是左心室起搏。對于臨床上不能行經(jīng)冠狀靜脈左心室起搏和不適合行左室心外膜起搏的患者來說,經(jīng)房間隔穿刺左心室心內(nèi)膜起搏是治療DCM和改善CRT治療無應(yīng)答的有效手段。但該技術(shù)存在可能影響二尖瓣功能、感染性心內(nèi)膜炎以及需要終生抗凝等問題,目前臨床操作較少,護(hù)理經(jīng)驗(yàn)欠缺。通過對2例經(jīng)房間隔穿刺行左室心內(nèi)膜起搏患者的護(hù)理,認(rèn)為除術(shù)前需做好充分的評估外,需特別注意對患者的心理評估和安慰,充分取得患者的信任及配合,對高齡、心功能差以及術(shù)前服用抗凝藥物的患者,還需預(yù)見性地做一些準(zhǔn)備,如雙路靜脈通路的開放,術(shù)前備血等;術(shù)中加強(qiáng)操作配合;術(shù)后密切觀察病情變化,及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并配合搶救,鼓勵患者合理運(yùn)動,避免不規(guī)范操作以免發(fā)生醫(yī)源性血栓、栓塞及感染;完善出院指導(dǎo)以確?;颊甙踩嵘颊呱钯|(zhì)量。
[1]Saxon LA,Olshansky B,Volosin K,et al.Understanding nonresponders of cardiac resynchronization therapy current and future perspectives[J].J Cardionvasc Electrophysiol,2005,16(10):1117.
[2]沙來買提·沙力,宿燕崗,葛均波.左室心內(nèi)膜起搏在心臟再同步化治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(5):447-449.
[3]梅靜,郭曉萍.微創(chuàng)開胸行心外膜起搏治療心力衰竭護(hù)理體會[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2013,25(8):107-110.
[4]鄭向陽,楊秀婷,陳娜,等.心臟永久起搏器植入術(shù)并發(fā)急性心臟壓塞的診治體會[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2014,20(5):333,348.
[5]陳康,吳立群.心臟再同步化治療中左心室電極導(dǎo)線植入途徑及位置[J].國際心血管病雜志,2011,38(6):342-344.
R473.54
B
1671-9875(2017)04-0389-03
陳小燕(1979-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長.
2016-11-12
林海亞,浙江綠城心血管病醫(yī)院
10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.032