張華娟，王華軍，姚海艷，盧勉芬（廣東省人民醫(yī)院，廣東廣州510080）

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的術(shù)后護(hù)理

張華娟，王華軍，姚海艷，盧勉芬
（廣東省人民醫(yī)院，廣東廣州510080）

總結(jié)9例賁門失弛緩癥患者采用經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)治療的術(shù)后護(hù)理。術(shù)后護(hù)理為加強(qiáng)體位護(hù)理，給予斜坡臥位；重視胃腸減壓護(hù)理，妥善固定，注意引流液觀察；做好飲食護(hù)理，以順利過渡到正常飲食；加強(qiáng)并發(fā)癥觀察及護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)及時處理；同時做好隨訪護(hù)理，以保證手術(shù)成功。9例患者手術(shù)后恢復(fù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥，吞咽困難癥狀緩解，手術(shù)創(chuàng)面愈合好，鋇劑通過賁門順暢，術(shù)后食管動力學(xué)特征均得到改善。

賁門失弛緩癥；內(nèi)鏡；肌切開術(shù)；護(hù)理

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是吞咽后食管體部無蠕動、賁門括約肌弛緩不良的一種食管動力障礙性疾病，主要表現(xiàn)為吞咽困難、反流及嘔吐等。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）是指通過經(jīng)口的內(nèi)鏡，在食管黏膜層與固有肌層之間建立一條隧道，通過該隧道對食管下括約肌進(jìn)行切開以治療AC的手術(shù)。POEM是一種治療AC的新興技術(shù)，在國內(nèi)和國外的臨床實(shí)踐中均取得了良好的效果[1-6]，因此受到廣泛的關(guān)注。2013年2月至2014年12月，本院消化科對9例AC患者實(shí)施POEM，效果較好，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組9例，男4例，女5例；年齡16～49歲，中位34歲；病程6～48月，中位24月；符合AC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為吞咽困難、反流、嘔吐及胸骨后疼痛等，胃鏡排除器質(zhì)性病變，食管鋇餐可見“鳥嘴征”，食管測壓提示全食管增壓、食管下括約肌松弛障礙，擇期行POEM。

1.2 結(jié)果本組9例患者手術(shù)過程順利，無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后均無吞咽困難，能進(jìn)食固體食物。9例患者均遵醫(yī)囑隨訪半年，復(fù)查食管鋇餐，顯示鋇劑順利通過賁門進(jìn)入胃腔；胃鏡提示術(shù)后切口愈合良好；食管測壓提示食管動力改善的主要特征食管下括約肌殘余壓和食管下括約肌松弛率均有改善，而食管下括約肌壓在低壓狀態(tài)。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 體位護(hù)理POEM常采用氣管插管加靜脈注射異丙酚麻醉，可使術(shù)后恢復(fù)期縮短，甚至可以將麻醉清醒時間準(zhǔn)確控制在手術(shù)結(jié)束時。完全清醒的患者如果按常規(guī)術(shù)后去枕平臥6 h，常會使患者感覺不適。因此，患者麻醉蘇醒后回到病房，予斜坡臥位，床頭抬高30～45°，該體位不但可以使膈肌下降，有利于呼吸，減輕疼痛，還可以減少胃酸反流食管刺激手術(shù)創(chuàng)面而有利于術(shù)后恢復(fù)。本組9例采用氣管插管加靜脈注射異丙酚麻醉，麻醉蘇醒后回到病房，予斜坡臥位，其中1例由于訴胸痛不適回病房后采用曲馬多鎮(zhèn)痛，癥狀于次日緩解。

2.2 胃腸減壓護(hù)理胃腸減壓能改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的吸收，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[7]，應(yīng)用于POEM術(shù)后的一個重要目的是便于及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口出血。術(shù)中內(nèi)鏡下放置胃管，術(shù)后回病房立即連接負(fù)壓引流袋，妥善固定好管道并標(biāo)記好數(shù)值，保持管道引流通暢，防止管道脫出或滑入過深折管導(dǎo)致無效引流；因術(shù)中使用多枚金屬鈦夾封閉隧道入口，因此如果胃管脫出切勿盲插置管，須在胃鏡直視下操作，避免插管時觸碰鈦夾導(dǎo)致鈦夾脫落而引發(fā)出血。嚴(yán)密觀察引流液顏色，記錄液體性質(zhì)和量，如胃腸減壓管內(nèi)出現(xiàn)咖啡色液體時警惕手術(shù)切口慢性滲血；如出現(xiàn)鮮紅色活動性出血，立即報告醫(yī)生，及時胃鏡探查出血原因行止血處理。本組6例患者術(shù)后6 h內(nèi)胃管引出血絲黏液，量約20 ml，考慮是手術(shù)切口少量滲血或術(shù)中的出血潴留在胃內(nèi)所致，6 h后引流液顏色改變?yōu)辄S綠色或墨綠色；3例患者術(shù)后引流血絲黏液持續(xù)時間較長，引流量每天＜50 ml，應(yīng)用止血藥物后，2例患者在24 h內(nèi)引流液轉(zhuǎn)為正常顏色，1例患者持續(xù)至48 h，3例患者生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)提示血紅蛋白無明顯變化，考慮是手術(shù)切口的微量出血。

2.3 飲食護(hù)理術(shù)后禁食、禁水5 d，給予靜脈營養(yǎng)、抑制胃酸、保護(hù)食管黏膜治療。禁食期間，加強(qiáng)口腔清潔，減少口腔細(xì)菌咽下污染手術(shù)切口；鼓勵患者刷牙，協(xié)助臥床患者床上洗漱，多個文獻(xiàn)提示刷牙的有效清潔優(yōu)于傳統(tǒng)的棉球口腔護(hù)理[8-9]。如無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后第6天可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、果汁、豆?jié){、湯類等；第9天進(jìn)食半流質(zhì)，如粥、面條等；第3周逐漸過渡到軟食、正常飲食。指導(dǎo)患者避免過早進(jìn)食固體食物導(dǎo)致鈦夾過早脫落，觀察患者進(jìn)食過程中有無吞咽困難、嘔吐等情況。由于術(shù)后胃液容易反流至食管，餐后2～3 h不要平臥，睡眠時取斜坡臥位，頭部抬高15～20 cm，防止反流。本組患者理解刷牙的必要性，依從性較好，口腔無異味；術(shù)后均順利過渡到正常飲食。

2.4 并發(fā)癥觀察出血、穿孔、氣胸等是POEM主要的并發(fā)癥[9]。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)和血氧監(jiān)測，重視患者的主訴，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的胸悶不適、呼吸加快、血氧飽和度下降，頸部和胸前皮下氣腫及皮下捻發(fā)音，要警惕食管穿孔導(dǎo)致氣胸、縱膈氣腫等；當(dāng)患者出現(xiàn)頭昏、心慌、冷汗，血壓下降、心率增快，胃管引出血性液體、解黑便，提示手術(shù)切口出血。本組患者無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中1例患者術(shù)后胸片提示少量游離氣體，可疑食管穿孔，通過予持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察患者的呼吸、血氧飽和度，指導(dǎo)患者避免用力咳嗽及排便，患者未出現(xiàn)氣胸的臨床癥狀，術(shù)后恢復(fù)飲食時間和出院時間無延遲。感染是POEM常見的并發(fā)癥[6]，本組9例患者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比均有不同程度的升高，其中5例出現(xiàn)低熱，術(shù)后規(guī)范使用抗生素，感染指標(biāo)2～3 d后均恢復(fù)正常。

2.5 隨訪護(hù)理隨訪的內(nèi)容包括癥狀隨訪和復(fù)查胃鏡、食管鋇餐和食管測壓等檢查。通過胃鏡檢查了解食管的創(chuàng)面以及賁門口的恢復(fù)情況，食管鋇劑檢查了解患者食管腔的擴(kuò)張及賁門口的通暢情況，食管測壓檢查了解患者食管動力情況。本組9例患者術(shù)后均采用來院康復(fù)檢查的方式進(jìn)行隨訪，返院隨訪的時間為術(shù)后1個月和術(shù)后6個月，其中2例患者術(shù)后1個月的隨訪時間延遲、3例患者術(shù)后6個月隨訪脫落1次，9例患者術(shù)后均無吞咽困難，能進(jìn)食固體食物，復(fù)查食管鋇餐，顯示鋇劑順利通過賁門進(jìn)入胃腔，胃鏡提示術(shù)后切口愈合良好，食管測壓提示食管動力改善的主要特征食管下括約肌殘余壓和食管下括約肌松弛率均有改善，而食管下括約肌壓在低壓狀態(tài)。護(hù)士對于隨訪的患者除了合理安排3項主要檢查以外，還需了解患者術(shù)后有無發(fā)生胃食管反流癥狀。對有胃食管反流癥狀的患者進(jìn)行健康宣教，告知患者規(guī)律、按療程口服質(zhì)子泵抑制劑，同時還要改變生活方式預(yù)防胃食管反流，如減輕體質(zhì)量、抬高床頭、戒煙/酒、避免睡前進(jìn)食、避免食用可能誘發(fā)反流癥狀的食物，容易誘發(fā)反流的食物包括咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂飲食。

3 小結(jié)

POME是一項難度較大的內(nèi)鏡手術(shù)，容易發(fā)生穿孔，需要內(nèi)鏡醫(yī)生有熟練的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)操作技巧。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)為做好體位護(hù)理，重視胃腸減壓護(hù)理和飲食護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥觀察及護(hù)理，同時做好隨訪護(hù)理，以保證手術(shù)成功。

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R473.6

B

1671-9875（2017）04-0335-02

張華娟（1978-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-10-27

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.011