周愛琴，王鳳利，劉亞臣，秦建華（浙江省杭州整形醫(yī)院，浙江杭州310014）

·?？谱o理·

兒童先天性多指畸形行手術治療的護理

周愛琴，王鳳利，劉亞臣，秦建華
（浙江省杭州整形醫(yī)院，浙江杭州310014）

總結23例兒童先天性多指畸形行手術治療的護理。護理重點為做好心理護理，重視術前、術后的飲食護理，加強全麻術后護理、疼痛護理和患肢護理，同時做好康復指導。23例患兒多指畸形均矯形成功，切口愈合良好，Carroll手功能評分與術前比較改善明顯。隨訪＞1年，22例患兒拇指對掌功能恢復良好，1例患兒因右拇指大魚際肌止點損傷，術后拇指對掌功能受限，再次行功能重建術后對掌功能恢復良好。

多指畸形；兒童；手術；護理

多指畸形是臨床較為常見的一種兒童先天性畸形，我國平均發(fā)生率為9.45/10 000[1]，其發(fā)病特點是男性高于女性，右手多于左手，雙手發(fā)病率占10%左右[2]。研究認為[3]，多指畸形的發(fā)病因素為遺傳因素和環(huán)境因素，以遺傳因素較多見，環(huán)境因素如病毒、藥物、放射線、創(chuàng)傷等，也會導致畸形的發(fā)生。如不及時矯形會影響患兒手的功能和外觀，甚至影響兒童的發(fā)育及心身健康。由于多指畸形臨床表現(xiàn)多樣，目前臨床對其治療的手術方案選擇和護理要求均較高。2011年5月至2013年10月，本院手外科收治多指畸形患兒23例，經(jīng)手術治療和護理，療效較好。現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組23例，均經(jīng)臨床專科檢查

及X線檢查確診多指畸形，其中男14例、女9例；年齡3個月～11歲，平均年齡（3.2±1.3）歲；右手畸形14例、左手畸形8例、雙手畸形1例；依據(jù)Wassel分型[4]：末節(jié)分叉型（Ⅰ型）1例，末節(jié)成對型（Ⅱ型）2例，近節(jié)分叉型（Ⅲ型）3例，近節(jié)成對型（Ⅳ型）11例，掌骨分叉型（Ⅴ型）0例，掌骨成對型（Ⅵ型）6例，三指節(jié)拇指型（Ⅶ型）0例；Carroll手功能評分[5]（89±1.8）分。

1.2 治療方法所有患兒完善術前檢查，排除手術禁忌證，在全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術。設計切口（“Z”字、鋸齒狀、弧形等），按設計切口切開皮膚，顯微鏡下分離皮下組織，注意保護功能指血管神經(jīng)束，切除復指，修復關節(jié)囊、肌腱止點及韌帶，必要時關節(jié)作克氏針內(nèi)固定，縫合切口，如有皮膚缺損行皮片或皮瓣移植，無菌包扎。術后給予抗生素預防感染、換藥等對癥治療。

1.3 結果本組患兒手術時間（55±12）min，術后住院時間3～9 d，平均住院時間5 d。切口均愈合良好，術后Carroll手功能評分（96±1.6）分。所有患兒隨訪＞1年，22例患兒拇指對掌功能良好，1例患兒因右拇指大魚際肌止點損傷，術后拇指對掌功能受限，再次行功能重建術后對掌功能恢復良好。

2 護理

2.1 心理護理患兒年幼不能進行有效的醫(yī)患溝通，護士首先做好患兒家長的心理準備工作，向家長詳細介紹手術方案及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，說明手術的安全性，消除家長對手術的顧慮，以取得家長的信任，配合護理工作；鼓勵家長陪護及照顧患兒，固定護理人員對患兒連續(xù)的、全面的護理，與患兒接觸時微笑說話、撫摸患兒，允許患兒留下心愛的玩具、物品等，協(xié)助患肢動作訓練。本組患兒術后均有不同程度的煩躁焦慮、哭吵不安、拒絕治療等情況，經(jīng)個體化心理護理后，心理狀況良好。

2.2 飲食護理由于患兒麻醉及術中可能出現(xiàn)惡心、嘔吐，引起窒息，向患兒家長交代術前禁飲食的目的、時間，術前禁飲水6 h，禁固體食物8 h。術后患兒麻醉完全清醒，無惡心嘔吐，送回病房4 h后，可少量分次進食糖水；術后6 h均予正常飲食，但避免進食海鮮、火腿、鴿子類易引起瘢痕增生的食物。本組患兒均按醫(yī)囑執(zhí)行飲食計劃。

2.3 全麻術后護理因兒童在解剖、生理、心理等方面均與成人有差異，如肺泡、心肌結構發(fā)育均不完善，耐受麻醉差等，術后患兒易發(fā)生嘔吐、誤吸、呼吸道梗阻、通氣及換氣困難、窒息、循環(huán)系統(tǒng)功能異常。患兒由手術室返回病房后，立即將患兒頭偏向一側，去枕平臥位，及時清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢；予心電監(jiān)測儀監(jiān)測呼吸、脈搏、脈搏氧飽和度等，觀察患兒呼吸頻率和幅度，必要時遵醫(yī)囑予氧氣吸入；患兒全麻復蘇期間可出現(xiàn)多語、幻覺、哭鬧不停、躁動不安，不利心電監(jiān)測儀監(jiān)測生命體征，隨時可出現(xiàn)窒息和損傷等意外情況[6]，予準備好氣管切開包、拉舌器、吸引器等搶救物品；護理人員高度警惕，密切觀察，根據(jù)患兒的表情、面色、口唇、呼吸、體溫、躁動和哭鬧程度來判斷病情，及時采取正確有效的護理措施。本組患兒經(jīng)上述措施，均安全度過全麻復蘇期間。

2.4 疼痛護理麻醉清醒后，術后疼痛如不及時妥當處理，除導致惡心、嘔吐、煩躁，延遲患兒康復外，還可影響患兒以后與疼痛相關的行為、觀點和智力發(fā)育等健康心智的成長[7]。兒童由于缺乏完善認知和表達能力，增加了護理人員對患兒的疼痛評估難度。為此，術后應用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分（CHEOPS）標準評估，如哭鬧、面部表情、疼痛的口頭表達、緊張程度、對疼痛點的反應及腿部活動等，6項總分≥6分則進行疼痛干預，通過分散患兒注意力來減輕疼痛感受，爭取患兒家長配合，必要時給予藥物治療[8]。本組23例患兒CHEOPS評分均＜6分，未作特殊處理。

2.5 患肢護理術后給予醫(yī)用上肢墊抬高患肢15～20°，有利靜脈回流，消除水腫，必要時對腫脹區(qū)作局部按摩；密切觀察切口輔料滲血、滲液情況，如出血明顯，立即報告醫(yī)生予換藥處理；定時觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，如皮膚溫度、顏色、毛細血管反應、腫脹程度等；避免較小患兒吃手指或用患指抓物品，必要時患肢套上醫(yī)用網(wǎng)套或用支具進行保護。本組患兒患肢切口均無感染，切口愈合佳。

2.6 康復指導患兒康復治療需發(fā)揮醫(yī)護人員、家長的積極性。針對患兒生理特點及手術方式，術后3 d由醫(yī)護人員在家長的配合下對患兒患肢被動運動，因患兒不能較好配合康復，對關節(jié)活動幅度、運動速度和持續(xù)時間可酌情設定。一般活動幅度從無痛的活動范圍開始，逐步擴大，2～3次/d，15～20 min/次。拆線后鼓勵患兒主動運動，較小患兒予以顏色鮮艷的玩具，讓患兒用患手做一些力所能及的活動，如抓、握、捏、拍等；較大患兒盡量按其興趣愛好設計以游戲、娛樂形式的主動康復運動，如橡皮筋網(wǎng)練習、作業(yè)療法、彈性支具輔助治療。本組患兒經(jīng)康復治療后，手功能較術前明顯改善。

3 小結

先天性多指畸形需要手術治療。各年齡段患兒對疾病認識、住院反應有所不同，護士應根據(jù)患兒年齡制定不同的護理目標和措施。對年齡較小患兒，做好患兒家長工作，爭取得到家長信任，配合醫(yī)護人員對患兒治療和護理；做好患兒的心理護理、術后全麻復蘇期護理、疼痛護理和康復訓練，護理過程護士不僅要細心，有愛心及較強的責任心，而且要有較高的綜合護理水平，能根據(jù)患兒的表情、面色、口唇、呼吸、體溫、躁動和哭鬧程度等來判斷病情，及時采取準確、有效的護理措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患兒安全度過圍手術期，促進患兒康復。

[1]譚雄，易朝鋒，李瑾，等.小兒先天性多指畸形的治療和療效分析[J].醫(yī)學信息，2014，27（3）：141-142.

[2]王亞軍，李勝，余永桂.先天性多指畸形X線表現(xiàn)與臨床分型對照分析[J].放射學實踐，2013，28（1）：79-82.

[3]史靜敏.多、并指（趾）畸形的遺傳學分析[D].天津：天津醫(yī)科大學，2016.

[4]徐蘊嵐，陳博昌.兒童復拇畸形WasselⅣ型的新分型及治療體會[J].中國矯形外科雜志，2009，17（9）：710-711.

[5]Brown PW.Body and soul[J].J Hand Ther，1996，9（3）：201-202.

[6]盧椏楠，許冬妮，周嘉嘉，等.小兒全身麻醉蘇醒期躁動的危險因素分析[J].中山大學學報（醫(yī)學科學版），2013，34（2）：240-243.

[7]王靜，劉春蕾，楊健，等.兒童術后疼痛評估軟件的設計與應用[J].護理學雜志（綜合版），2010，25（19）：33-34.

[8]陸華，馮升.兒童疼痛評估的研究進展[J].上海護理，2011，11（5）：72-75.

R473.6

B

1671-9875（2017）04-0333-02

周愛琴（1979-），女，本科，主管護師.

2016-11-21

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.010