王 恒 ，胡洪良,沈衛(wèi)軍,王戰(zhàn)磊,閆紀(jì)濤,龔俊武,劉海洋

(漯河市第二人民醫(yī)院手足顯微外科，河南 漯河 462000)

手指末節(jié)皮膚脫套缺損是手外科常見(jiàn)急診損傷之一，手指末節(jié)皮膚脫套缺損傳統(tǒng)上應(yīng)用腹部皮瓣覆蓋修復(fù)，腹部皮膚本身較厚，外形臃腫，供皮區(qū)取皮量大，近幾年腹部皮瓣以外的修復(fù)方法較多，例如：尺動(dòng)脈腕上支雙葉皮瓣修復(fù)手指脫套傷[1]、第二趾甲背皮瓣與脛側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)中末節(jié)脫套傷[2]。為了減少對(duì)受傷指體以外供皮瓣區(qū)的損傷，降低手術(shù)操作難度，自2014-12—2016-12間我院根據(jù)手指末節(jié)皮膚缺損位置和缺損面積的不同，設(shè)計(jì)V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損，修復(fù)12例12指皮膚脫套缺損，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡23～61歲，平均年齡31歲。選擇修復(fù)的受傷指體為示中環(huán)小指，其中示指5例，中指3例，環(huán)指3例，小指1例。損傷原因：擠壓傷9例，重物砸傷2例。單指皮膚缺損面積：0.5×1.0～1.0×1.5 cm，其中手指末節(jié)掌側(cè)皮膚缺損面積均不超過(guò)1.0×1.0 cm，均急診修復(fù)，就診時(shí)間35 min～4 h。

因?yàn)槟粗竀-Y皮瓣較難切取、拇指粗大、在手部位置特殊，所以本組病例未選擇拇指損傷的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：本組中將V-Y皮瓣向指端推移，覆蓋患指指端缺損的掌側(cè)創(chuàng)面，然后作V形縫合；臨指皮瓣的皮瓣蒂部選擇在中節(jié)指體背側(cè)遠(yuǎn)端，皮瓣切取范圍不超過(guò)中節(jié)背側(cè)遠(yuǎn)近端的關(guān)節(jié)，兩側(cè)不超過(guò)手指?jìng)?cè)方中線，皮瓣蒂要長(zhǎng)一些，剝離皮瓣時(shí)，指背靜脈應(yīng)保留在皮瓣內(nèi)，伸肌腱上注意保留一層疏松的腱周組織；游離皮片均切取同側(cè)肢體前臂近段尺側(cè)皮膚[3]。

1.2.2 手術(shù)步驟：采用臂叢阻滯麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾、清創(chuàng)、止血、沖洗，清創(chuàng)時(shí)患側(cè)指體甲根以遠(yuǎn)甲床完全缺損的指體的甲根均予以皮下徹底清除。

據(jù)患側(cè)手指末節(jié)掌側(cè)皮膚缺損面積大小，于指端掌側(cè)創(chuàng)面的兩側(cè)和遠(yuǎn)端指橫紋中點(diǎn)作V形切口，切開(kāi)皮膚全層直達(dá)皮下，切斷皮下纖維隔，保護(hù)皮下血管網(wǎng)，用剝離器沿末節(jié)指骨與指腹之間剝離組織的聯(lián)系，保護(hù)皮瓣蒂部軟組織，止血后將切取的V-Y皮瓣向遠(yuǎn)端推移無(wú)張力推移覆蓋手指末節(jié)掌側(cè)創(chuàng)面，縫合固定，縫合時(shí)注意V-Y皮瓣的蒂部不要太緊。據(jù)患側(cè)手指末節(jié)背側(cè)皮膚缺損面積大小和形狀切取相鄰指體中節(jié)背側(cè)皮瓣，供皮瓣區(qū)止血；據(jù)患側(cè)供皮瓣區(qū)臨指中節(jié)背側(cè)皮膚缺損面積大小切取同側(cè)肢體前臂近段尺側(cè)游離皮片，供皮區(qū)創(chuàng)面止血后直接拉攏皮內(nèi)縫合，將皮片修剪成全厚皮片移植修復(fù)于相鄰指體中節(jié)背側(cè)創(chuàng)面，加壓打植皮包，植皮包不要太大。再次查看V-Y皮瓣血供情況良好后，調(diào)整好兩個(gè)指體的位置，將臨指皮瓣覆蓋患側(cè)手指末節(jié)剩余背側(cè)創(chuàng)面，縫合固定，查看臨指皮瓣血供情況良好后，無(wú)菌敷料包扎。

1.2.3 術(shù)后處理：保暖，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用改善微循環(huán)藥物應(yīng)用，定期換藥，術(shù)后1周開(kāi)始主動(dòng)適當(dāng)鍛煉患指和臨指指關(guān)節(jié)；術(shù)后3周行臨指皮瓣斷蒂術(shù)；部分患者對(duì)外觀要求高，可于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)一步行皮瓣修整術(shù)，改善患指皮瓣修復(fù)后的外觀，使其接近正常指體的指端形狀；本組12例傷口及切口術(shù)后完全愈合后，均予以涂抹中藥類祛疤止癢軟膏1～3個(gè)月。

術(shù)后護(hù)理注意觀察臨指皮瓣的顏色、皮溫和毛細(xì)血管反應(yīng)，另外早期告知患者注意調(diào)整相鄰兩指體的體位，防止患指遠(yuǎn)端對(duì)臨指皮瓣過(guò)度牽拉或頂壓，以免影響臨指皮瓣的血液循環(huán)。

2 結(jié)果

本組12例V-Y皮瓣、臨指皮瓣全部成活，其中2例術(shù)后3個(gè)月患者要求進(jìn)一步行皮瓣修整術(shù)；臨指切取皮瓣的創(chuàng)面植皮術(shù)后10 d拆除植皮包，11例全部成活，其中1例拆除植皮包時(shí)皮緣有少量滲出液，經(jīng)換藥于術(shù)后5 d完全愈合。隨訪本組皮瓣和植皮區(qū)皮膚質(zhì)地移植后與手部差別不大，患者末次術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，患指皮瓣外形患者均較滿意，皮瓣感覺(jué)已恢復(fù)；前臂供皮片區(qū)切口瘢痕平滑，無(wú)感覺(jué)過(guò)敏，臨指供皮瓣區(qū)植皮成活，無(wú)明顯皮膚凹陷，部分有輕度色素沉著，皮膚感覺(jué)已恢復(fù)，無(wú)感覺(jué)過(guò)敏。術(shù)后6～12個(gè)月隨訪時(shí)，根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[4]，患指及臨指總TAM評(píng)分都可以達(dá)到20分，ADL評(píng)分都可以達(dá)到20分，患指皮瓣感覺(jué)恢復(fù)按照英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1954)S4感覺(jué)恢復(fù)正常，兩點(diǎn)分辨覺(jué)<6 mm，評(píng)分可達(dá)20分。

3 討論

修復(fù)單個(gè)手指皮膚脫套缺損的方法較多，腹部皮瓣修復(fù)單個(gè)手指皮膚脫套缺損較早應(yīng)用，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，腹部皮瓣修復(fù)后，往往皮瓣臃腫，皮瓣色素沉著明顯，需要手術(shù)多次修薄皮瓣，見(jiàn)過(guò)或聽(tīng)說(shuō)過(guò)腹部皮瓣修復(fù)手指的患者大部分不愿意接受這種手術(shù)方法，一部分患者選擇了患指殘端修整，對(duì)于廣大在基層醫(yī)院就診的患者喪失了手指末節(jié)的功能失去了手部的整體美觀，實(shí)在是可惜；手部同一指體筋膜皮瓣或島狀皮瓣修復(fù)單指末節(jié)脫套皮膚缺損，術(shù)中縫合固定皮瓣時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮瓣于末節(jié)指骨遠(yuǎn)端處折彎向掌側(cè)或背側(cè)，末節(jié)指骨遠(yuǎn)端頂壓皮瓣中部，影響皮瓣血液循環(huán)，若術(shù)后皮瓣腫脹明顯時(shí)易造成皮瓣遠(yuǎn)端壞死，這種皮瓣第一次手術(shù)往往對(duì)皮瓣折彎處的貓耳朵狀皮膚不能很好地修剪，外觀明顯受到影響，多需二次手術(shù)修剪去除貓耳朵狀皮膚以改善患指皮瓣的外觀；如果應(yīng)用一個(gè)臨指皮瓣修復(fù)單指末節(jié)脫套皮膚缺損，也會(huì)面臨上述問(wèn)題。為了盡可能避免上述缺點(diǎn)的出現(xiàn)，作者為本組病例提供了V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復(fù)手指末節(jié)皮膚脫套缺損手術(shù)設(shè)計(jì)方案，這符合如何根據(jù)“受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)破壞損失小、成活可靠、操作簡(jiǎn)單易行”的原則，針對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行“個(gè)性化”的皮瓣篩選和改進(jìn)，是皮瓣外科醫(yī)師永無(wú)止境的追求[5]。

單個(gè)或兩個(gè)游離皮瓣移植修復(fù)單個(gè)手指皮膚脫套缺損，要求有熟練的小血管吻合技術(shù)，基層醫(yī)院推廣受限，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用的抗凝藥物，增加了患者手部以外臟器出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例選擇V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復(fù)手指末節(jié)皮膚脫套缺損，手術(shù)技術(shù)要求低，規(guī)避了抗凝藥物加重患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本組病例依照傳統(tǒng)習(xí)慣術(shù)后3周行皮瓣斷蒂術(shù)，治療周期長(zhǎng)是個(gè)缺點(diǎn)。目前已有3周內(nèi)不同時(shí)間進(jìn)行皮瓣斷蒂皮瓣成活好的報(bào)道，然而本組病例均未縮短臨指皮瓣的斷蒂時(shí)間，是考慮到患指的V-Y皮瓣切取與縫合固定破壞了患指指端的血液循環(huán)系統(tǒng)，臨指皮瓣與受區(qū)縫合固定后，受區(qū)周圍皮膚或皮瓣血供已經(jīng)受了手術(shù)創(chuàng)傷的影響，可能臨指皮瓣與受區(qū)之間新生血管形成慢，可能導(dǎo)致臨指皮瓣與受區(qū)臨床愈合較慢，所以選擇本組臨指皮瓣斷蒂時(shí)間在術(shù)后3周。

本組病例患指背側(cè)皮膚缺損面積不大，所以切取的臨指皮瓣較小，在打植皮包時(shí)，植皮包的高度盡可能與中節(jié)指體背側(cè)皮膚厚度一致，這樣可以縮短臨指皮瓣蒂部長(zhǎng)度。

本組病例患指的甲床部分保存會(huì)出現(xiàn)新生指甲與皮瓣不結(jié)合，作者均建議患者患指保留較短的指甲，以免形成翹甲或鉤甲畸形；另外一部分患者患指無(wú)指甲生長(zhǎng)也是一個(gè)缺點(diǎn)。本組病例中有1例存在甲根破壞不全，術(shù)后2個(gè)月余出現(xiàn)殘甲生長(zhǎng)的情況，予以換藥清除。

近些年，隨著生活水平的提高，患者對(duì)手部受傷后遺留的瘢痕關(guān)注度也有很大的提高，所以我們近些年對(duì)手外傷術(shù)后的患者常規(guī)應(yīng)用中藥類祛疤止癢藥膏涂抹按摩，明顯在較短的時(shí)間內(nèi)減輕了瘢痕對(duì)手部外觀的影響；在患者隨訪過(guò)程中，前臂內(nèi)上側(cè)游離皮片切取后遺留的切口瘢痕，在術(shù)后3個(gè)月患者前臂無(wú)明顯感覺(jué)過(guò)敏情況。

綜上所述，V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復(fù)手指末節(jié)皮膚脫套缺損，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，手術(shù)方案合理，易于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。臨指皮瓣和游離皮片切取面積較小，對(duì)患指以外的指體或肢體手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后患指外觀與正常手指指端外觀接近，遺留瘢痕小，術(shù)后患指感覺(jué)恢復(fù)好，患者易于接受V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復(fù)手指末節(jié)皮膚脫套缺損的手術(shù)方案。術(shù)后滿意度高。所以V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復(fù)手指末節(jié)皮膚脫套缺損是手外傷急診修復(fù)的好方法之一。

[1] 鄭大偉,黎章?tīng)N,許立,等.尺動(dòng)脈腕上皮支雙葉皮瓣修復(fù)手指脫套傷[J].中華顯微外科雜志，2013,36(4):388-390.

[2] 趙強(qiáng),巨積輝,候瑞興,等.第二趾甲背皮瓣與脛側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)手指中末節(jié)脫套傷[J].中華顯微外科雜志，2012,35(5):387-390，447.

[3] 韋加寧.韋加寧外科手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：29-32.

[4] 潘生德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華顯微手外科雜志，2000,16(3):130-135.

[5] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：11.