龔艷芬,張惠虹

(中山大學(xué)腫瘤防治中心微創(chuàng)介入病區(qū)胸科， 廣東 廣州 510060)

惡性腫瘤在手術(shù)治療后發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，會(huì)給患者帶來很大的痛苦，嚴(yán)重會(huì)引起患者劇烈疼痛，影響患者的生活質(zhì)量。在以往的治療中，放療和化療治療手段效果很差，嚴(yán)重影響患者對(duì)抗病魔的決心[1]。在當(dāng)前臨床治療中，出現(xiàn)一種新的微創(chuàng)治療手段——放射性粒子植入術(shù)，該方法能夠有效殺滅腫瘤細(xì)胞，提高患者的生存質(zhì)量。本文對(duì)此項(xiàng)微創(chuàng)治療手段進(jìn)行探討，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科于2013-11—2015-12間收治的44例惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移患者作為研究對(duì)象，其中男性30例，女性14例，年齡31～75歲，中位年齡54歲；原發(fā)腫瘤情況: 消化系統(tǒng)腫瘤24 例,女性生殖系統(tǒng)腫瘤8例,呼吸系統(tǒng)腫瘤2例,頭頸部腫瘤8例,乳腺癌1例,腎上腺腫瘤1例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例,肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例,兩個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共計(jì)59枚,直徑1.0～5.5 cm；15例患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)引起輕到重度疼痛。全部病例均由影像學(xué)或穿刺活檢證實(shí)，放射性粒子植入前心、肝、腎及血常規(guī)檢查基本正常,無感染征象。

1.2 治療方法

手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括心電圖、血常規(guī)檢查以及肝腎功能檢查等，并通過CT掃描患者淋巴結(jié)大小與形態(tài)。常規(guī)檢查與確定淋巴結(jié)相關(guān)情況后，應(yīng)用TPS計(jì)劃系統(tǒng)對(duì)植入放射性粒子劑量與放置位置進(jìn)行確定。CT掃描后確定需要穿刺的部位，在穿刺時(shí)應(yīng)該注意避開重要的血管與神經(jīng)，待成功穿刺后，應(yīng)該回抽無血液回流，之后放置125I粒子，放置間隔為0.5～0.8 cm，治療后，再次對(duì)患者的放療情況進(jìn)行CT掃描，在保證整個(gè)靶區(qū)放療劑量充足后，結(jié)束掃描。本次研究的患者共計(jì)植入放射性粒子1718粒，單個(gè)淋巴結(jié)植入粒子10～58顆，平均29.1顆。

1.3 療效評(píng)價(jià)

對(duì)于放射性粒子植入的效果評(píng)價(jià)主要依靠影像學(xué)檢查。對(duì)比分析44例患者治療前和治療后1～3個(gè)月的CT檢查結(jié)果。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)患者治療后的臨床效果用完全緩解、部分緩解、無變化和進(jìn)展等進(jìn)行表達(dá)。

按WHO疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與止痛療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，對(duì)患者的臨床治療效果用顯效、有效和無效進(jìn)行表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

1～3 個(gè)月復(fù)查CT或PET-CT,并與術(shù)前CT比較,粒子植入術(shù)后完全緩解28例(63.6%),部分緩解9例(20.5%),腫塊縮小<50% 5例(11.4%),病情進(jìn)展2例(4.5%),總有效率84.0%。

2.2 疼痛緩解效果

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起疼痛的15例患者,11例1～2周內(nèi)疼痛緩解,有效率73.3%；4例效果不佳。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后本組7例患者出現(xiàn)發(fā)熱，6例有不同程度的局部疼痛，4例穿刺局部少量出血，1例出現(xiàn)少量氣胸，1例有刺激性咳嗽，2例白細(xì)胞減少，經(jīng)治療后癥狀均逐漸緩解。未發(fā)現(xiàn)大出血、感染、骨髓抑制、胃腸道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前詳細(xì)了解患者病史，測(cè)量生命體征，行CT平掃及增強(qiáng)掃描，明確淋巴結(jié)的位置、大小及與周圍組織器官的關(guān)系；協(xié)助患者完成血常規(guī)、肝腎心肺功能、凝血功能、心電圖等相關(guān)檢查；訓(xùn)練患者的呼吸幅度，使其掌握正確、有效的呼吸運(yùn)動(dòng)，有利于術(shù)中醫(yī)生的穿刺?？v膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者若術(shù)前咳嗽較嚴(yán)重，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥物，血壓較高者，給予降壓藥物，使血壓穩(wěn)定在140/90 mmHg以下。后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,為盡量避免穿刺到相鄰的重要臟器及腸道組織,術(shù)前需行充分的腸道準(zhǔn)備,囑患者術(shù)前24 h禁食并按醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)，術(shù)前12 h予服藥或灌腸以清潔腸道[3]，同時(shí)術(shù)前1天及手術(shù)當(dāng)日早晨按醫(yī)囑給予口服造影劑泛影葡胺，以利于術(shù)中分辨組織結(jié)構(gòu),增加手術(shù)的安全性。

3.1.2 術(shù)前宣教：在手術(shù)前，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，消除患者與家屬對(duì)輻射的恐懼和焦慮心理。由于125I 釋放的射線能量較低，多數(shù)射線能量在腫瘤體內(nèi)，為減少對(duì)他人的輻射，在手術(shù)的180 d內(nèi)對(duì)患者應(yīng)該做好防護(hù)措施，叮囑患者不可隨意出病房，縮小活動(dòng)范圍，并為患者定制合適的防輻射服裝。

3.2 術(shù)后病情觀察與一般護(hù)理

手術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并觀察患者穿刺點(diǎn)有無滲血與血腫的情況發(fā)生，叮囑患者應(yīng)該臥床休息，減少活動(dòng)，在活動(dòng)時(shí)注意檢查敷料有無松脫，若粒子丟失，應(yīng)該及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員檢查處理?？蛇M(jìn)食易消化、高蛋白等食物，少食多餐，禁忌生冷刺激性食物。

3.3 術(shù)后放射防護(hù)

3.3.1 隔離防護(hù)：患者蓋防護(hù)鉛布或穿鉛衣遮蓋住粒子植入部位，以此隔絕射線。

3.3.2 距離防護(hù)：與患者保持1 m距離，以達(dá)到防護(hù)目的。

3.3.3 時(shí)間防護(hù)：與患者盡量縮短接觸時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員穿戴鉛制防護(hù)衣，各種護(hù)理操作集中進(jìn)行，操作時(shí)動(dòng)作要輕快，避免受照時(shí)間過長?；颊呒覍俦M量與患者保持1 m以上的距離。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理

3.4.1 發(fā)熱：待患者手術(shù)后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，鼓勵(lì)患者多喝水，按照醫(yī)囑對(duì)患者給予物理降溫，并補(bǔ)充液體，給予適量的抗生素，以預(yù)防感染。本組有7例患者發(fā)熱，其中5例未超過38℃，多在3～5 d內(nèi)恢復(fù)正常，無特殊處理；2例體溫超過38.5℃，經(jīng)百服寧等治療后體溫逐漸下降。

3.4.2 疼痛：手術(shù)穿刺及患者緊張、痛覺敏感、耐受性差等均可引起疼痛。手術(shù)后，加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，可以通過播放舒緩音樂的方法，來緩解患者疼痛程度，若患者疼痛嚴(yán)重，則可給患者鎮(zhèn)靜與止痛藥物。本組有6例患者出現(xiàn)不同程度的局部疼痛，其中1例深呼吸、咳嗽時(shí)疼痛劇烈，給予曲馬多、嗎啡等治療后疼痛緩解，其他患者未做特殊處理，自行緩解[4]。

3.4.3 穿刺部位出血：定位困難、受呼吸影響、淋巴結(jié)位置較復(fù)雜等導(dǎo)致術(shù)中反復(fù)穿刺；有凝血功能障礙者，未待凝血功能改善即種植粒子；術(shù)中損傷血管等均可導(dǎo)致穿刺部位出血。術(shù)后應(yīng)注意觀察傷口敷料情況，囑患者平臥休息6 h，給予心電監(jiān)護(hù)，并復(fù)查血象變化，若有異常立即報(bào)告醫(yī)生處理。上述研究資料表明，有4例患者在手術(shù)中經(jīng)CT掃描定位，存在局部少量出血現(xiàn)象，未實(shí)施任何措施，手術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者生命體征趨于平穩(wěn)態(tài)勢(shì)。

3.4.4 氣胸：對(duì)于多發(fā)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，特別是多部位轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)，需要多次穿刺肺組織以免導(dǎo)致氣胸的發(fā)生。若患者氣胸較小量，且肺壓縮在20%以下，則可不予處理，待其自行吸收，若患者氣胸量在30%以上，可以通過抽氣治療的手段，幫助患者吸收；若患者氣胸量在50%以下，且經(jīng)過抽氣治療，氣體量仍然不見減少，可以通過置管閉塞引流治療[5]。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征，注意神志、瞳孔、胸部及腹部體征；密切觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀；采取舒適臥位，給予氧氣吸入治療；避免劇烈咳嗽，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥。本組有1 例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,術(shù)后CT 復(fù)查發(fā)現(xiàn)少量氣胸,未予特殊處理，囑患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)及咳嗽，調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，氣胸逐漸自行吸收。

3.4.5 刺激性咳嗽：在手術(shù)后，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，若發(fā)現(xiàn)患者刺激性咳嗽，應(yīng)該及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，按照醫(yī)囑對(duì)患者行小劑量激素治療，對(duì)咳嗽較嚴(yán)重者，給予鎮(zhèn)咳藥物治療[6]。本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度刺激性咳嗽，未給予藥物治療，癥狀逐漸緩解。

3.4.6 白細(xì)胞減少：部分對(duì)放射線極度敏感的患者在粒子植入術(shù)后由于受到粒子放射線的持續(xù)照射導(dǎo)致白細(xì)胞減少,術(shù)后密切觀察患者的神志、精神狀態(tài)、胃納情況等，若患者存在頭暈乏力以及精神不濟(jì)等癥狀，應(yīng)該行血常規(guī)檢查。上述研究中，有2例患者白細(xì)胞減少，其中1例患者降至2.10×109/L，按醫(yī)囑給予吉粒芬皮下注射，并囑患者注意休息，多進(jìn)食蔬菜水果，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意保暖預(yù)防感冒，加強(qiáng)皮膚、口腔及會(huì)陰部清潔護(hù)理，預(yù)防感染的發(fā)生，白細(xì)胞逐漸升至正常范圍。

125I粒子植入治療轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的效果明顯，其具有并發(fā)癥少和恢復(fù)快的特點(diǎn)，在手術(shù)后，若患者處在發(fā)熱、出血等癥狀，護(hù)理人員應(yīng)該密切觀察患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)，做好并發(fā)癥的護(hù)理，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

[1] 朱婷,鮑楊漪,李娟.高強(qiáng)度聚焦超聲治療消化道腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌67例療效觀察[J].實(shí)用癌癥雜志,2010,25(1):57-61.

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