楊月華

(南通大學(xué)附屬海安縣人民醫(yī)院超聲科，江蘇 南通 226600)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種較為少見、危險(xiǎn)程度高的異位妊娠情況，是因?yàn)榕咛ブ驳奈恢梦挥诩韧蕦m產(chǎn)子宮切口瘢痕處，隨著孕婦孕齡的不斷增加，有引發(fā)胎盤植入、子宮大出血、子宮破裂、孕產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重的后果，因此對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療患者的預(yù)后有著重要意義[1]。目前臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療多處于探索階段，需找一種效果好、操作簡單、安全性高、易于患者接受的治療方式，是臨床重點(diǎn)攻克的問題[2]。本文就超聲介入下注射聚桂醇在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用效果進(jìn)行探究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2015-01—2016-12間收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者61例作為研究對(duì)象，患者年齡23～40歲，平均年齡(35.2±2.3)歲；孕次2～6次，平均孕次(3.1±1.4)次；停經(jīng)時(shí)間30～110 d，平均停經(jīng)時(shí)間(60.3±10.9)d；經(jīng)測定患者的血清絨毛促性腺激素水平2849～86 600 U/L，平均水平(23 500±361)U/L；切口部位的肌層厚度0.10～0.48 cm；所有患者上一次剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合我院對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床常規(guī)分級(jí)為0～2級(jí)；(3)身體可以耐受治療，并同意參與此次研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)正在大出血的患者；(2)團(tuán)塊、孕囊向漿膜層(膀胱方向)凸起的患者；(3)具有精神類疾病以及語言障礙的患者。此次研究獲得我院倫理委員會(huì)的審批。

1.2 方法

所有患者均行超聲介入下注射聚桂醇治療，于術(shù)后3～20 h內(nèi)進(jìn)行胚囊清除術(shù)、清宮術(shù)，具體方法如下：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者手術(shù)前均需要進(jìn)行常規(guī)婦科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能、凝血功能以及血清絨毛促性腺激素水平測定。(2)超聲介入下注射聚桂醇方法：術(shù)前患者將膀胱排空然后采取截石位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，采用二維陰道彩超進(jìn)行復(fù)檢，仔細(xì)觀察妊娠包塊的大小、位置、包塊生長方向，妊娠包塊周圍的血流變化、子宮漿膜層與占位之間的肌層厚度等信息，采用一次性穿刺針(21G)在超聲的輔助下，進(jìn)行陰道穿刺，注意穿刺針應(yīng)沿著宮頸前壁到達(dá)子宮前壁峽部，將聚桂醇硬化劑緩慢注射至孕囊周邊的肌層以及孕囊周圍，直至超聲下顯示周邊血流稀少，孕囊環(huán)狀或者片狀的強(qiáng)化后即可停止注射，術(shù)后患者返回病房休息即可。(3)胚囊清除術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)：于超聲介入下注射聚桂醇治療后，在次日的清晨(術(shù)后20 h以內(nèi))進(jìn)行胚囊清除術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)，為患者建立好靜脈通路以后對(duì)宮頸口進(jìn)行常規(guī)擴(kuò)張，采用卵圓鉗將前峽部孕囊和絨毛組織物鉗出，對(duì)宮腔內(nèi)進(jìn)行常規(guī)的清理，術(shù)后為患者注射適量的縮宮素，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行24 h的觀察，無明顯出血現(xiàn)象后即可離院。

1.3 術(shù)后隨訪觀察

(1)術(shù)后當(dāng)天開始給予患者屈螺酮炔雌醇片(生產(chǎn)企業(yè)：Schering GmbH & Co.Produktions KG，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20080085)，1次/d，1片/次，每天在同一時(shí)間用少量的液體送服，連續(xù)使用21d；(2)術(shù)后第1 d、術(shù)后每間隔7 d(第8 d、第15 d、第22 d、第28 d)為患者進(jìn)行一次血清絨毛促性腺激素水平測定，直至恢復(fù)正常水平；(3)術(shù)后1周進(jìn)行肝、腎功能以及血常規(guī)檢查，術(shù)后1周以及月經(jīng)恢復(fù)后第5 d做超聲檢查。

2 結(jié)果

(1)61例患者均成功完成超聲介入下注射聚桂醇硬化劑，操作時(shí)間10～20 h，平均操作時(shí)間(16.1±2.3)min；(2)61例患者在進(jìn)行胚囊清除術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)時(shí)均未發(fā)生大出血；(3)所有患者在術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥，患者血清絨毛促性腺激素水平在20～28 h恢復(fù)正常水平，平均時(shí)間(22.1±1.3)d；(4)患者月經(jīng)于術(shù)后28～40 d恢復(fù)，平均恢復(fù)時(shí)間(30.2±1.6)d，所有患者于月經(jīng)恢復(fù)后第五天做超聲檢查，結(jié)果均顯示子宮恢復(fù)正常；(5)患者的住院天數(shù)為3～5 d，平均天數(shù)(3.7±0.5)d，住院費(fèi)用3500～4000元，平均費(fèi)用(3650±110)元。

3 討論

剖宮產(chǎn)是臨床上常用的一種母嬰危象時(shí)的分娩補(bǔ)救措施，是挽救母嬰生命的有效手段，但是術(shù)后子宮存在瘢痕，易導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[3]。目前臨床上對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病原因尚不明確，可能是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)損傷了子宮切口部位肌層、內(nèi)膜，切口愈合不良，瘢痕過寬過大等引起的。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種特殊的異位妊娠，因其早期并無具有特異性的臨床表現(xiàn)，因此具有很高的隱匿性，一旦繼續(xù)妊娠、處理不當(dāng)都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至危及患者的生命[4]。因此如何及時(shí)有效的治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是值得研究的問題。

目前臨床上對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療仍處于探索階段，因此雖然治療方法繁多，但并沒有統(tǒng)一的規(guī)范。但隨著醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變，對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療已經(jīng)從全子宮切除術(shù)逐漸過渡到保守性治療，臨床常見的有甲氨嘌呤藥物治療、經(jīng)腹部或者腹腔鏡切除妊娠包塊、子宮動(dòng)脈栓塞等方式，但是在臨床應(yīng)用中每種方式都具有各自的局限性，因此治療效果均不理想[4]。聚桂醇是臨床上常用的硬化劑，以往多被應(yīng)用于內(nèi)鏡下食管曲張靜脈出血的急診以及曲張靜脈的硬化治療中，是一種公認(rèn)的安全性較高的硬化劑[5]。由于子宮瘢痕妊娠的特殊性，多半有絨毛粘連或者植入子宮肌層的情況，且子宮峽部肌層薄弱、瘢痕處缺乏彈性。

因此單純的清宮不但難以對(duì)宮內(nèi)的妊娠物進(jìn)行徹底的清除，還可能引發(fā)大出血。而通過在妊娠包塊周邊淺表的肌層、包塊附著位置、包塊的周圍以及包塊內(nèi)部多點(diǎn)處注射聚桂醇，可以使局部的血管閉塞，而且聚桂醇具有一定的麻醉作用，患者可以在無痛感的情況下完成治療。除此以外聚桂醇不會(huì)影響正常的卵巢功能，不會(huì)導(dǎo)致子宮局部出現(xiàn)壞死，并配合胚囊清除術(shù)、清宮術(shù)，可以較為安全有效地治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[6]。

此次研究中61例患者均成功完成超聲介入下注射聚桂醇硬化劑，操作時(shí)間10～20 min，平均操作時(shí)間(16.1±2.3)min；在進(jìn)行胚囊清除術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)時(shí)均未發(fā)生大出血；在術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥，患者血清絨毛促性腺激素水平在20～28 d恢復(fù)正常水平，平均時(shí)間(22.1±1.3)d；患者月經(jīng)于術(shù)后28～40 d恢復(fù)，平均恢復(fù)時(shí)間(30.2±1.6)d，所有患者于月經(jīng)恢復(fù)后第5 d做超聲檢查，結(jié)果均顯示子宮恢復(fù)正常；患者的住院天數(shù)為3～5 d，平均天數(shù)(3.7±0.5)d，住院費(fèi)用3500～4000元，平均費(fèi)用(3650±110)元。采用數(shù)據(jù)也顯示，超聲介入下注射聚桂醇配合清宮術(shù)治療后患者的血清絨毛促性腺激素水平，月經(jīng)可以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，治療操作時(shí)間短，費(fèi)用較低患者更容易接受。

綜上所述，超聲介入下注射聚桂醇是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠較為理想的方式，具有安全性高、操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

[1] 王茵,楊艷,江渭潔.超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2017(2):271-272.

[2] 楊琳,徐向輝,關(guān)越交.經(jīng)陰道與經(jīng)腹腔鏡治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床療效探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2017(4):59-60.

[3] 丁吉麗.超聲介入下注射聚桂醇聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠12例[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2016(17):24-25.

[4] 嚴(yán)海燕.超聲介入下聚桂醇注射聯(lián)合清宮術(shù)與甲氨碟呤肌內(nèi)注射聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效對(duì)比觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2016(7):1636-1637.

[5] 王喬,彭鴻靈,何鐳,等.介入治療聯(lián)合清宮術(shù)治療123例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效評(píng)價(jià)及臨床研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015(5):372-375.

[6] 殷麗麗,楊清.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015(4):361-365.