董懷生 谷國杰

河南濮陽市中醫(yī)院外科 濮陽 457003

鈥激光碎石術(shù)治療前列腺增生并膀胱結(jié)石的體會—附79例報告

董懷生 谷國杰

河南濮陽市中醫(yī)院外科 濮陽 457003

目的探討鈥激光碎石術(shù)治療前列腺增生(BPH)并發(fā)膀胱結(jié)石的效果。方法采用鈥激光碎石聯(lián)合TURP治療BPH并發(fā)膀胱結(jié)石79例，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果79例患者均一次手術(shù)成功，未發(fā)生大出血、膀胱穿孔、TURP綜合征及嚴重感染等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查KUB，膀胱內(nèi)無結(jié)石殘留，清石率達100%。住院7～10 d，最大尿流率較術(shù)前明顯改善。結(jié)論鈥激光聯(lián)合TURP治療BPH并發(fā)膀胱結(jié)石，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全高效，是治療BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的理想方法。

BPH；膀胱結(jié)石；TURP

2014-06—2016-10間，我科采用鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)治療良性前列腺增生癥(BPH)并膀胱結(jié)石患者79例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組79例患者，年齡55～81歲，平均67歲。均有BPH典型臨床表現(xiàn)，其中8例并發(fā)尿潴留。直腸指檢并前列腺彩超檢查顯示，前列腺Ⅱ°增生49例，Ⅲ°增生26例，Ⅳ°增生4例。IPSS評分16～29分，平均24.64分。尿流動力學(xué)檢查證實均存在膀胱出口梗阻，無神經(jīng)性膀胱存在。最大尿流率(MFR)平均<10 mL/s。腹部彩超和KUB平片檢查證實合并膀胱結(jié)石，結(jié)石直徑1.5～5.2 cm，平均3.3 cm。合并冠心病21例，高血壓病43例，糖尿病14例。

1.2治療方法術(shù)前行常規(guī)檢查，伴有內(nèi)科疾病者給予相應(yīng)治療。連續(xù)硬脊膜外麻醉61例，全身麻醉18例。取截石位，應(yīng)用美國科醫(yī)人公司Powersuite 100 W鈥激光設(shè)備。采用F24沈大牌電切鏡，電切鏡不帶電切環(huán)，進入膀胱，檢查膀胱內(nèi)情況及前列腺情況。自電切環(huán)孔內(nèi)放入修剪處理過F5輸尿管導(dǎo)管，自輸尿管導(dǎo)管置入550 μm鈥激光光纖，功率為40～60 W，將結(jié)石碎成小的碎塊，用Ellik沖洗器將結(jié)石碎塊沖出，如有較大碎塊，再次給予鈥激光碎石，至結(jié)石完全清除。檢查結(jié)石無殘留，膀胱壁無損傷。電切鏡安裝電切環(huán)行TURP術(shù)。依次切除前列腺增生各葉至包膜，仔細止血。如手術(shù)時間>60 min，常規(guī)給予速尿針及高滲鹽水，防止發(fā)生電切綜合征。用Ellik沖洗器吸出前列腺組織碎塊，膀胱沖水測試排尿順暢，留置F22三腔氣囊尿管。術(shù)后生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗1～3 d，無出血停止沖洗，術(shù)后4～6 d拔除導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

本組79例患者均一次手術(shù)成功。行鈥激光碎石時間10～35 min，平均21.34 min。無膀胱黏膜損傷及膀胱穿孔。TURP時間30～75 min，平均42.26 min；出血量約100～240 mL，平均160.85 mL。無一例輸血及發(fā)生電切綜合征。術(shù)后復(fù)查KUB平片，膀胱內(nèi)無結(jié)石殘留。隨訪3個月～2 a，2例術(shù)后輕度尿失禁，6周內(nèi)恢復(fù)控尿。3例有輕度尿道狹窄，經(jīng)尿道擴張后治愈。術(shù)后最大尿流率較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，為15～23 mL/s，平均18.56 mL/s。

3 討論

BPH并膀胱結(jié)石是泌尿外科常見病之一。BPH可引起下尿路梗阻，可使小結(jié)石和尿酸鹽結(jié)晶沉淀積累而形成結(jié)石，高齡患者BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的發(fā)病率為10%～20%[1]。既往對此類患者多采取開放手術(shù)治療，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，BPH并發(fā)膀胱結(jié)石絕大多數(shù)能夠通過腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)來完成。

膀胱結(jié)石微創(chuàng)治療方法較多，早期采用大力碎石鉗粉碎后取出，但因大力碎石鉗較粗，經(jīng)過尿道時損傷較大，不適合較大結(jié)石，現(xiàn)很少應(yīng)用。EMS為第三代碎石清石系統(tǒng)，其粉碎和清除結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道或超聲碎石，且碎石過程中很少產(chǎn)生熱能，沖擊前后對膀胱黏膜損傷小。但術(shù)中需更換器械或設(shè)備，增加尿道損傷的風險及術(shù)后尿道狹窄的風險。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，激光技術(shù)逐漸普及。鈥激光波長2.1 μm，脈沖式激光是目前手術(shù)用激光中最多的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。且在手術(shù)過程中水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。同時鈥激光對人體組織的穿透深度僅為0.4 mm。因此在碎石時對周圍組織損傷小，安全性高。鈥激光碎石與目前常用碎石相比，具有很好的安全性以及廣泛的適用性。其療效確定，無痛苦、恢復(fù)快。通過自制鈥激光光纖通道，不用更換操作器械，降低尿道損傷的風險。后期聯(lián)合應(yīng)用TURP治療BPH并膀胱結(jié)石創(chuàng)傷小，療效確切，手術(shù)并發(fā)癥少。

我們認為在TURP之前先行鈥激光碎石處理膀胱結(jié)石優(yōu)點在于：(1)鈥激光碎石快，手術(shù)時間短。采用不帶電切環(huán)電切鏡避免了既往ElliK沖洗時更換操作鏡引起尿道損傷。(2)鈥激光在碎石時可以做到對周圍組織損傷最小，安全性高，保持視野清晰。且對于體積較大的膀胱結(jié)石，碎石操作時間明顯縮短，對膀胱黏膜創(chuàng)傷較氣壓彈道或超聲彈道碎石明顯減輕，不影響TURP操作。(3)膀胱結(jié)石碎石清石過程中用生理鹽水作沖洗液，沒有水吸收之并發(fā)癥，不會因碎石時間過長而影響TURP。(4)先處理結(jié)石，視野清晰，便于碎石，而且結(jié)石清除后便于前列腺手術(shù)定位[2]。

[1] 張志超,張景宇,周艦,等.高危前列腺增生合并膀胱結(jié)石行經(jīng)尿道鈥激光碎石及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的觀察[J].臨床外科雜志,2013,21(2):108-110.

[2] 劉江山，高興成.前列腺增生并膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療[J].臨床泌尿外科雜志，2001,16(12):519-520.

R694+.4

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1077-8991(2017)06-0074-02

(收稿 2017-06-22)