劉青強(qiáng)

河南汝州市人民醫(yī)院普外科 汝州 467599

經(jīng)腹小切口聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石效果觀察

劉青強(qiáng)

河南汝州市人民醫(yī)院普外科 汝州 467599

目的探討經(jīng)腹小切口聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的適應(yīng)證、方法和安全性。方法選取2014-06—2016-06間在汝州市人民醫(yī)院接受經(jīng)腹小切口聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的36例膽囊結(jié)石患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組均成功完成手術(shù)。手術(shù)時間為(58.69±6.45)min，術(shù)中出血量為(30.24±7.72)mL，術(shù)后肛門排氣時間為(14.35±2.46)h，術(shù)后住院時間為(5.16±1.42)d。未發(fā)生膽瘺及切口感染等并發(fā)癥。隨訪1 a，結(jié)石復(fù)發(fā)1例(2.77%)，經(jīng)LC治愈。結(jié)論經(jīng)腹小切口聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，安全性高。而且保留了膽囊功能，提升了患者的生活質(zhì)量。但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。

腹小切口；膽道鏡；膽囊結(jié)石；保膽取石術(shù)

隨著在健康體檢中常規(guī)進(jìn)行腹部彩超掃查，膽囊結(jié)石已成為普外科的常見病之一，其發(fā)病率約為10%，且有逐年升高趨勢[1-2]。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后失去膽囊儲存、濃縮膽汁和調(diào)節(jié)膽管壓力的功能，可導(dǎo)致反流性胃炎及增加結(jié)腸癌的發(fā)生率[3]。故各種保膽取石術(shù)已在臨床逐步開展并取得良好效果。選取2014-06—2016-06間在我院接受經(jīng)腹小切口聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的36例膽囊結(jié)石患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討該術(shù)式的適應(yīng)證、方法和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果確診為單純性膽囊結(jié)石患者。男10例，女26例；年齡23～44歲，平均28.42歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽囊結(jié)石(或膽固醇結(jié)晶)，膽囊大小、形態(tài)、壁厚、邊界及收縮功能正常。(2)無急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作史及上腹部手術(shù)史。3個月內(nèi)未發(fā)生急性膽囊炎。(3)肝腎功能正常。磁共振水成像(MRCP)或逆行胰膽管造影(ERCP)提示肝內(nèi)外膽管通暢。(4)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為19～21。(5)患者主動要求保膽并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)懷疑膽囊惡性病變。(2)萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征、瓷化性膽囊。(3)化膿性及壞疽穿孔性膽囊炎。(4)合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石。(5)上腹部手術(shù)史，尤其是膽道手術(shù)史。

1.2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，腰橋升高10 cm。常規(guī)消毒、鋪巾。取右肋緣下3～4 cm的斜切口，依次進(jìn)入腹腔。用小拉鉤向兩側(cè)牽開切口。鈍性分開膽囊周圍的大網(wǎng)膜，用長柄無齒鑷加持生理鹽水輔料將大網(wǎng)膜、結(jié)腸肝曲及十二指腸排開，顯露膽囊。用無損傷卵圓鉗加持膽囊底部，并將其輕輕提出切口1～2 cm，并用兩塊鹽水小敷料放置在膽囊底部與腹壁切口之間，防止膽汁沾染切口。電凝鉤切開膽囊底部1～2 cm，吸引膽汁后經(jīng)切口置入膽道鏡進(jìn)行探查。用取石鉗或網(wǎng)籃將結(jié)石全部取出。生理鹽水沖洗膽囊腔。再次置入膽道鏡觀察，確認(rèn)無結(jié)石殘留、膽囊管開口處有膽汁流出后，退出膽道鏡。用3-0可吸收線間斷全層縫合膽囊底切口，并行漿肌層包埋。膽囊在復(fù)位后，在膽囊底切開處放置引流管，另戳孔引出固定。依次縫閉腹壁切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后1～2 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，3～4 d若無異常引流可拔除引流管?？诜苋パ跄懰峒跋桌懫?～3個月。

2 結(jié)果

本組均成功完成手術(shù)。手術(shù)時間為(58.69±6.45) min，術(shù)中出血量為(30.24±7.72) mL，術(shù)后肛門排氣時間為(14.35±2.46) h，術(shù)后住院時間為(5.16±1.42) d。未發(fā)生膽瘺及切口感染等并發(fā)癥。隨訪1 a，其間結(jié)石復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.77%，經(jīng)實施LC治愈。

3 討論

由于膽囊結(jié)石可并發(fā)急、慢性膽囊炎，膽總管結(jié)石并、急性膽源性胰腺炎及膽囊癌變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3-4]。故一旦確診大多須手術(shù)治療。雖然LC具有視野廣闊、對腹腔臟器干擾小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為治療膽囊結(jié)石的常規(guī)術(shù)式[5]，但無論是開腹膽囊切除手術(shù)或是LC，均可發(fā)生某些并發(fā)癥，而且切除了具有儲存、濃縮、排出膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓力及分泌IgA抗體等功能的膽囊，在一定程度上影響術(shù)后患者的消化功能[6]。故目前臨床上有經(jīng)皮膽鏡超聲碎石保膽、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石及開腹保膽取石等多種保膽術(shù)式。

我們結(jié)合自身條件，根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇36例膽囊結(jié)石患者，通過腹壁小切口在直視下將膽囊提出腹腔外切開，應(yīng)用膽道鏡直接取石。其主要特點有：(1)無需建立人工氣腹，對腹腔干擾小，有效降低對臨近器官的損傷概率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者術(shù)后順利康復(fù)。(2)操作簡單、結(jié)石取凈率高。(3)無需全麻，使用常規(guī)器械施術(shù)，術(shù)中出血量少，手術(shù)時間及住院時間短，治療費(fèi)用低廉。(4)只需在取右肋緣下做一3～4 cm的小斜切口，腹壁瘢痕小，符合患者對美觀的要求。

為確保手術(shù)效果，在實施經(jīng)腹小切口聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)時應(yīng)注意：(1)術(shù)前需經(jīng)過彩超、MRCP或ERCP準(zhǔn)確掌握膽囊性狀、收縮功能及結(jié)石大小、數(shù)目、形態(tài)。術(shù)中通過膽道鏡仔細(xì)觀察膽囊黏膜情況。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。(2)取石后需用膽道鏡對膽囊腔內(nèi)進(jìn)行仔細(xì)檢查，避免結(jié)石殘留，以提高取石成功率。確認(rèn)膽囊管開口處有膽汁流出后方可退鏡、保膽。(3)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，膽囊底切開縫合處需放置引流管,并保證引流通暢。(4)若經(jīng)腹小切口保膽取石困難，或經(jīng)膽道鏡觀察不符合保膽適應(yīng)證時，應(yīng)果斷及時中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以確保患者生命安全[7]。

[1] 李宇，郝杰，孫昊.一期腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石與分期內(nèi)鏡取石和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的比較[J].中國普通外科雜志，2016，25(2):202-208.

[2] 姜志超.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)25例臨床分析[D].山東大學(xué)，2013.

[3] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:459-469.

[4] 楊東曉,楊明穩(wěn),張勇,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在基層醫(yī)院的應(yīng)用體會[J].臨床肝膽病雜志,2014,30(11):1132-1134.

[5] 黨鐵成.開腹膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床療效[J].醫(yī)藥論壇雜志,2016,37(1):114.

[6] 侯元凱,李振華,王偉智,等.239例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)后3年臨床隨訪分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(12):1268-1271.

[7] 洪帥，張磊，李冬冬.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡聯(lián)合保膽取石治療膽囊結(jié)石61臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志，2017，23(1):85.

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1077-8991(2017)06-0071-02

(收稿 2017-07-11)