張闊

河南開封市龍亭區(qū)柳園口鄉(xiāng)衛(wèi)生院 開封 475000

自裁補片腹膜前間隙無張力疝修補術治療成人腹股溝疝76例體會

張闊

河南開封市龍亭區(qū)柳園口鄉(xiāng)衛(wèi)生院 開封 475000

目的總結自裁補片腹膜前間隙無張力疝修補術治療成人腹股溝疝的效果。方法對76例成人腹股溝疝患者采用自裁補片腹膜前間隙無張力疝修補術，回顧性分析患者的臨床資料。結果本組手術時間55～90 min,平均75.12 min；術后下床活動時間12～24 h,平均16 h。3例(3.95%)應用止痛藥物。陰囊水腫2例(2.63%)，未予特殊處理均自行消失，切口均Ⅰ期愈合。隨訪6～36個月，局部無感覺異常，無疝復發(fā)。結論自裁補片腹膜前間隙無張力疝修補術治療成人腹股溝疝，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥及復發(fā)率低，且操作方法易于掌握、費用較低，適合于基層醫(yī)院推廣普及。

腹股溝疝；腹膜前間隙；無張力疝修補術

2013-06—2016-05間，我們對76例成人腹股溝疝患者采用自裁補片腹膜前間隙無張力疝修補術治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組76例患者均為男性。年齡37～83歲，平均67.09歲。依據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組及中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會制定的《成人腹股溝疝診療指南》(2014版)分類標準[1]：腹股溝斜疝57例、直疝18例、斜疝直疝復合疝1例。58例伴有一種或多種合并癥(高血壓、冠心病、慢支肺氣腫、糖尿病、前列腺增生癥)。

1.2手術方法連續(xù)硬外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。切口及游離疝囊的方法同傳統(tǒng)前入路腹股溝疝無張力疝修補術。按“頸-肩切開技術”沿疝環(huán)切開腹橫筋膜達腹膜前間隙，沿疝環(huán)四周在腹橫筋膜(包括腹壁下動、靜脈和精索)與腹膜之間用手指和紗布鈍性分離，形成一個直徑約10 cm的“腹膜前間隙”，內側到腹直肌及恥骨聯(lián)合后方，外側到內環(huán)口外上方約3 cm處，下方到恥骨梳韌帶以下，上方到聯(lián)合腱上約5 cm處。將疝囊完全內翻還納入腹腔。如為巨大斜疝，可在近疝囊頸部橫斷并縫閉疝囊頸，疝囊遠端開放留置。將一個15 cm×15 cm的聚丙烯網(wǎng)狀補片裁剪成8 cm×15 cm和7 cm×15 cm的兩個補片。將8 cm×15 cm的補片裁剪成8 cm×10 cm大小，經(jīng)疝環(huán)口置入并展開平鋪于“腹膜前間隙”內，以封閉整個“恥骨肌孔”。囑患者咳嗽或鼓腹促進補片展平。觀察無腹腔內容物膨出后，用0號絲線將疝環(huán)邊緣與補片縫合固定1～2針。將7 cm×15 cm的補片平鋪于精索后，其內側端覆蓋恥骨結節(jié)2 cm，并縫合固定于恥骨結節(jié)表面的腱膜組織上。將網(wǎng)片外側端剪口繞過精索，使精索從其下方穿出，將剪口縫閉。網(wǎng)片下緣與腹股溝韌帶縫合固定數(shù)針，上緣與腹內斜肌及聯(lián)合腱固定數(shù)針，使補片超過內環(huán)口3 cm，剪除多余的網(wǎng)片。注意保護髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。最后縫合腹外斜肌腱膜及皮膚。

2 結果

本組手術時間55～90 min,平均75.12 min。術后下床活動時間12～24 h,平均16 h。3例(3.95%)應用止痛藥物。陰囊水腫2例(2.63%)，未予特殊處理均自行消失，切口均Ⅰ期愈合。隨訪6～36個月，局部無感覺異常，無疝復發(fā)。

3 討論

近年來無張力疝修補術以其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)勢已在臨床快速普及。無張力疝修補的手術方式多種多樣，如Lichtenstein平片無張力疝修補術、Rutkow網(wǎng)塞充填式無張力疝修補術、Stoppa疝修補術、Kugel疝修補術、Gilbert雙層補片裝置無張力疝修補術[2]、腹腔鏡腹股溝疝修補術等。不同手術方式的手術操作難易程度、學習曲線、對麻醉要求、對手術設備的依賴等方面存在著差異。同時，用于修補的材料品種繁多，費用差別也較大。選擇既有良好效果，又操作簡單，同時還能較好地控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用的手術方式，是每一位外科醫(yī)生應該重視的問題。

Gilbert雙層補片裝置無張力疝修補手術融合了腹膜前間隙補片疝修補和Lichtenstein平片疝修補的特點，療效可靠[3]。因該術式屬于開放前入路手術，不依賴腹腔鏡等特殊設備，價格低，操作簡單。但術式采用進口專用雙層疝補片裝置(普理靈疝修補裝置-PHS或超普疝修補裝置-UHS),經(jīng)濟負擔重[4]。

我院采用單塊疝修補網(wǎng)片裁剪成類似PHS/UHS裝置的上下層補片，行改良的腹膜前間隙無張力疝修補術76例，取得與Gilbert雙層補片裝置無張力疝修補術相近效果。且操作方法簡單，并發(fā)癥少，患者痛苦小，恢復時間短。同時該網(wǎng)片價格較PHS/UHS低，患者經(jīng)濟負擔輕，特別適合基層醫(yī)院應用。此外應注意：(1)該術式屬于前入路手術，術中需要切開腹股溝管并進行分離，損傷腹股溝區(qū)神經(jīng)可能性大，增加了術后慢性疼痛的發(fā)生率。故術中須避免損傷神經(jīng)[5]。(2)游離“腹膜前間隙”范圍應足夠大，內側到腹直肌及恥骨聯(lián)合后方，外側到內環(huán)口外上方約3 cm處，下方到恥骨梳韌帶以下，上方到聯(lián)合腱以上約5 cm處。保證下層補片展開完全，封閉整個“肌恥骨孔”。 (3)游離“腹膜前間隙”時應將腹壁下動靜脈和輸精管“腹壁化”，操作力度適當，以免造成血管撕裂而發(fā)生出血。(4)由于腹股溝區(qū)腹膜成錐形而非平面，且腹膜組織柔軟，支撐性差，下層補片在腹膜前間隙沿腹膜展平難度大。所以在放置下層補片后囑患者作咳嗽或鼓腹等動作增加腹壓，以利于補片能夠順利和完全展開。(5)補片的上、下兩層均須縫合固定，以降低術后發(fā)生補片移位的概率。

[1] 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會.成人腹股溝疝診療指南(2014版)[J].中華外科雜志，2014,52(7):481-484.

[2] 唐健雄.雙層補片裝置腹股溝疝修補手術[J].上海醫(yī)學，2011,34(11)：857-858.

[3] 陳思夢.腹股溝疝無張力疝修補技術的進展與值得重視的問題[J].外科理論與實踐，2013,18(3)：211-213.

[4] 吳建武.UHS與Lichtenstein無張力疝修補術的對比研究[J].河南外科學雜志，2013,19(4)：4.

[5] 李俊.無張力疝修補術后慢性腹股溝疼痛[J].中華實用外科雜志，2012,32(6)：499-501.

R656.2+1

B

1077-8991(2017)06-0063-02

(收稿 2017-01-02)