牛建昌

河南汝州市第一人民醫(yī)院胸外科 汝州 467500

腹腔鏡輔助賁門癌根治術(shù)32例臨床分析

牛建昌

河南汝州市第一人民醫(yī)院胸外科 汝州 467500

目的觀察腹腔鏡輔助賁門癌根治術(shù)的治療效果。方法選擇2014-12—2016-10間在汝州市第一人民醫(yī)院接受腹腔鏡輔助賁門癌根治術(shù)的32例患者，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除食管長度、清掃淋巴結(jié)數(shù),術(shù)后引流量、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果32例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(226.54±26.26)min,術(shù)中出血(173.44±38.37)ml,切除食管長度(3.65±0.25)cm,清掃淋巴結(jié)數(shù)(24.60±3.26)枚,術(shù)后引流量(245.54±34.53)mL,肛門排氣時(shí)間(60.72±20.43)h,下床活動(dòng)時(shí)間(4.54±1.27)d，術(shù)后住院時(shí)間(17.48±2.87)d。結(jié)論腹腔鏡輔助賁門癌根治手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、患者痛苦輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而且安全性高。

腹腔鏡手術(shù)；賁門癌；消化道重建

賁門癌是指發(fā)生于解剖學(xué)賁門齒線上下5 cm的食管和胃的惡性腫瘤[1]，具有較高的發(fā)病率和病死率。因賁門位置高而深，胃底與脾臟上極、肝左外葉關(guān)系密切，因此在開腹手術(shù)中顯露和操作都頗為困難。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助下賁門癌根治術(shù)具有切口小、出血少、對(duì)臟器干擾小、患者痛苦少且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)成為治療賁門癌的主要方法。2014-12—2016-10間，我們對(duì)32例賁門癌患者實(shí)施腹腔鏡輔助下賁門癌根治術(shù)，效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組32例患者中男23例，女9例；年齡54～69歲，平均63.26歲。均于術(shù)前由胃鏡及病理學(xué)檢查確診為賁門腺癌。食管下段侵犯≤2 cm。病理分期：ⅠA期3例，ⅠB期5例，Ⅱ期9例，ⅢA期6例，ⅢB期9例。排除出現(xiàn)腹水、肝肺等轉(zhuǎn)移及有其他手術(shù)禁忌證的患者。

1.2手術(shù)方法[2-5]氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取20°～30°的頭高腳低臥位，兩下肢分別外展30°，采用5孔法施術(shù)。于臍下緣做弧形切口，建立CO2氣腹。置入10 mm套管為觀察孔，置入腹腔鏡探查。左鎖骨中線左肋緣下和平臍處并分別置入12 mm和5 mm套管，作為主操作孔。右鎖骨中線右肋緣下和平臍處并分別置入12 mm和5 mm套管作為輔操作孔。牽引肝臟，提起大網(wǎng)膜，從橫結(jié)腸中部用超聲刀游離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉，依次清掃14、15組淋巴結(jié)，剝除胰腺被膜。分離出胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈，根部鈦夾夾閉后切斷，繼續(xù)用超聲刀逐一切斷胃短動(dòng)靜脈根部，直至賁門左側(cè)，依次清掃4、2組淋巴結(jié)。沿胃網(wǎng)膜右靜脈和動(dòng)脈根部分離結(jié)扎血管(行上半胃切除者，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈)，清掃6組淋巴結(jié)。將胃向上提起，游離十二指腸后的胰十二指腸動(dòng)脈，向頭側(cè)方向找到胃右動(dòng)脈，于胃右動(dòng)靜脈根部用鈦夾夾閉并切斷(行上半胃切除者予以保留)，清掃5組淋巴結(jié)。將胃向上牽引顯露胰腺，從胰腺上緣分離出胃左動(dòng)脈后根部夾閉切斷，清掃7、8組淋巴結(jié)。打開肝胃韌帶，清掃1、3組淋巴結(jié)后，繼續(xù)清掃9、10、11組淋巴結(jié)。切開食管表面的膈肌腹膜，切斷迷走神經(jīng)胃前、后主干，充分游離腹段食管。行全胃切除者，在氣腹?fàn)顟B(tài)下應(yīng)用切割吻合器切斷十二指腸。關(guān)閉氣腹，于上腹部行6～8 cm正中切口，將全胃和近端空腸拖出體外，于腫瘤上緣約3 cm處離斷食管，移出大體標(biāo)本。使用兩把26 mm圓形吻合器完成食管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，重建消化道。行上半胃切除者，于腫瘤上緣約3 cm處離斷食管，將遠(yuǎn)端胃提至切口外，距腫瘤5 cm處應(yīng)用切割吻合器切斷胃體，移去標(biāo)本。使用26 mm圓形吻合器完成食管-胃吻合術(shù)，重建消化道。生理鹽水沖洗術(shù)野，于吻合口后方及左膈下各放置一根引流管，縫閉諸切口。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除食管長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)和術(shù)后引流量、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

32例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(226.54±26.26)min,術(shù)中出血量(173.44±38.37)mL,切除食管長度(3.65±0.25)cm,清掃淋巴結(jié)數(shù)(24.60±3.26)枚,術(shù)后引流量(245.54±34.53)mL,肛門排氣時(shí)間(60.72±20.43)h，下床活動(dòng)時(shí)間(4.54±1.27)d，住院時(shí)間(17.48±2.87)d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例(9.38%)，其中腹壁輔助切口感染1例、戳口皮下淤血和氣腫各1例，均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。

3 討論

傳統(tǒng)開腹賁門癌根治術(shù)，技術(shù)成熟，不需要特殊設(shè)備和器械，且效果肯定。但切口長、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢而且風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡輔助賁門癌根治術(shù)已在臨床逐步開展，并取得了顯著效果[6]。與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡賁門癌根治術(shù)不僅能全面、清晰觀察局部解剖結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作及淋巴結(jié)清掃，同時(shí)能有效減輕開腹手術(shù)對(duì)腸管的牽拉、縮短腹腔臟器和組織在空氣中的暴露時(shí)間，具有創(chuàng)傷小、對(duì)胃腸道干擾小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、下床活動(dòng)時(shí)間早、恢復(fù)快及切口美觀等優(yōu)點(diǎn)。

我們對(duì)32例賁門癌患者實(shí)施腹腔鏡輔助下賁門癌根治術(shù)。通過對(duì)患者臨床資料的回顧性分析，結(jié)果顯示，32例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間均優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道[7]的傳統(tǒng)開腹手術(shù)，而且手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)開腹手術(shù)無顯著差異。

但腹腔鏡賁門癌根治手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，并且要求術(shù)者有熟練的胃腸外科解剖學(xué)基礎(chǔ)和腹腔鏡操作技術(shù)。更須手術(shù)、麻醉醫(yī)生及護(hù)士等手術(shù)團(tuán)隊(duì)的良好協(xié)作和熟練配合[8]。還需注意，若術(shù)中發(fā)生腔鏡下難以處理的意外情況，應(yīng)及時(shí)延長腹壁切口，直視下予以處理，以保證良好的手術(shù)效果。

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1077-8991(2017)06-0061-02

(收稿 2017-09-04)