袁正兵 紀軍 羅燕云

廣東東莞市橋頭醫(yī)院骨科 東莞 523520

縱向鉆孔縫合固定重建指伸肌腱止點臨床研究

袁正兵 紀軍 羅燕云

廣東東莞市橋頭醫(yī)院骨科 東莞 523520

目的探討縱向鉆孔縫合固定重建指伸肌腱止點的療效。方法選擇30例急性期指伸肌腱止點斷裂的患者，在遠節(jié)指骨基底部背側鉆2個縱行骨性隧道，通過該骨性隧道縫合固定指伸肌腱近斷端以重建指伸肌腱止點。術后6周開始行遠指間關節(jié)屈伸功能鍛煉。結果術后未發(fā)現(xiàn)肌腱再斷裂，遠指間關節(jié)Dargan功能評分：優(yōu)19例、良8例、可2例、差1例，優(yōu)良率達90%。結論縱向鉆孔縫合固定重建指伸肌腱止點方法符合局部解剖和生物力學特點，操作簡單、療效確切、并發(fā)癥少，而且費用低廉，易于被患者接受和基層醫(yī)院使用。

指伸肌腱止點；縱向骨性隧道；重建

隨著工業(yè)的發(fā)展和群眾體育活動的增多，指伸肌腱止點斷裂傷在手外傷臨床中越來越常見，處理不當往往會導致遠指間關節(jié)的錘狀指畸形、僵直、疼痛和感染等，明顯影響手指的功能和美觀。傳統(tǒng)的保守治療和鋼絲抽出法療效不確切，并發(fā)癥多。微型骨錨釘有一定療效，但費用高，在基層醫(yī)院難以廣泛開展。2014-03—2016-02間，我院采用縱向鉆孔縫合固定術治療急性指伸肌腱止點斷裂傷(遠斷端<2 mm或伴有末節(jié)指骨基底部背側小撕脫骨折塊)，共30例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組30例患者,男19例、女11例；年齡22～65歲,平均36.26歲。左手9例,右手21例。拇指2例，示指6例,中指18例,環(huán)指3例,小指1例。切割傷20例，擠壓傷7例，撞擊傷3例。開放性損傷25例,閉合傷5例，合并末節(jié)指骨基底部背側小撕脫骨折塊3例，均急診手術。

1.2方法采用指根部神經(jīng)阻滯或臂叢麻醉,指根部置帶止血。采用遠指間關節(jié)背側“H”形切口,兩端皮瓣縫線牽引固定，顯露指伸肌腱近斷端和遠節(jié)指骨基底部背側。自遠節(jié)指骨關節(jié)面中部向指端縱行鉆入1枚直徑1 mm克氏針，隨后自指端向外拔出克氏針至其尖端剛露出關節(jié)面以備用。將遠節(jié)指骨基底部背側均分3份，0.8 mm骨錐于中間2個1/3等分點距離關節(jié)面4～5 mm處垂直骨皮質鉆孔直至皮質下。開口的遠側邊緣修整呈斜面，0.8 mm克氏針自開口向遠節(jié)指骨基底部縱行鉆入，形成2個縱行的骨性隧道，鉆出點盡量靠近背側，避免骨質劈裂。在指伸肌腱近斷端以近約10 mm處兩側分別用0/3肌腱縫線以津下法縫合，每側肌腱套圈的范圍不超過肌腱寬度的1/4，于距離肌腱斷端約3 mm處穿出肌腱表面。若有撕脫性小骨塊，需緊貼小骨塊近端出針，隨后將肌腱縫線經(jīng)各自所在側骨性隧道順行穿出備用。第3條肌腱縫線采用“8”字縫合法連帶指伸肌腱近斷端部分組織連續(xù)穿過兩個骨性隧道備用。遠節(jié)指骨克氏針向中節(jié)指骨順行鉆入，使遠指間關節(jié)固定于過伸位10°～15°。同時拉緊兩側方肌腱縫線，使指伸肌腱近斷端貼近指伸肌腱止點處骨質，兩側肌腱縫線相互打結。拉緊第3條肌腱縫線，使指伸肌腱近斷端與骨面緊密接觸并打結，最后縫合皮膚。術后6周拔克氏針，行主動屈伸功能鍛煉，夜間佩戴指套保護。8周后主動加被動屈伸功能鍛煉，口服消炎鎮(zhèn)痛藥。

2 結果

術后均隨訪7～18個月,平均10.25個月。遠指間關節(jié)功能采用Dargan[1]功能評定法評定。優(yōu):伸指0°，屈指指端過掌橫紋。良：伸指欠伸≤15°，屈指指端達掌橫紋?？桑荷熘盖飞?6°～45°，屈指指端距掌橫紋≤2 cm。差：伸指欠伸>45°，屈指指端距掌橫紋>2 cm。本組優(yōu)19例，良8例，可2例，差1例。1例出現(xiàn)甲板畸形，2例出現(xiàn)傷口皮膚壞死并感染，均為擠壓傷，局部皮膚條件差。其中1例給予換藥后治愈，另外1例最終行關節(jié)融合并局部旋轉皮瓣修復。本組優(yōu)良率為90%，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%。

3 討論

指伸肌腱止點斷裂會導致遠指間關節(jié)不能背伸，如不及時和有效治療，可導致患指屈伸功能障礙及錘狀指畸形，嚴重影響患指甚至整個手的美觀及功能。治療原則是恢復遠指間關節(jié)屈伸力平衡,修復原有解剖關系,使撕脫止點愈合[2]。采用鋁片、石膏等外固定,要求遠指間關節(jié)過伸,其松緊度難以掌握，外固定有可能松動,制動不可靠，最終不能恢復指伸肌腱原有長度；傷處疤痕聯(lián)結，造成負荷力臂延長，力學效益減少，不能有效伸展遠指間關節(jié)[3]。Makhlouf等[4]認為手術治療在固定的有效性、斷腱對合的可靠性及固定后患者的舒適性等方面皆優(yōu)于保守治療。手術操作較簡便，無論新鮮還是陳舊性錘狀指，以手術治療為宜。

對于指伸肌腱止點斷裂傷遠斷端<2 mm或伴有小撕脫骨折塊的患者，有效的肌腱斷端縫合有時很難做到。要取得較好的療效，須行指伸肌腱止點重建術。Bunnell鋼絲抽出法是一種傳統(tǒng)的手術方法，但在實際操作中，局部壓迫可導致組織壞死，襯墊下易感染；如采取減輕局部壓迫的方法,又可能導致骨-肌腱接觸不良而影響愈合[5]。而且早期鋼絲外露，需長時間保持局部干潔和無菌，鋼絲抽出時可能出現(xiàn)困難甚至斷裂，這些都影響了該方法的療效和應用。微型骨錨釘是近年來逐步在臨床應用的一種方法，其操作簡便、肌腱修復可靠、關節(jié)功能恢復理想，術后無指腹壓瘡、鋼絲松動等并發(fā)癥，遠期療效滿意。但其并發(fā)癥為16.3%[6]，主要為線結反應、關節(jié)僵硬、術后失效、甲根損傷和感染等，與適應證把握不嚴、手術操作不規(guī)范、術后功能鍛煉不當?shù)扔嘘P。特別是骨錨釘費用昂貴，而指伸肌腱止點斷裂傷常見于基層醫(yī)院，因此很難在基層醫(yī)院廣泛使用。

根據(jù)指伸肌腱和遠節(jié)指骨局部解剖和生物力學特點，結合基層醫(yī)院實際，不少醫(yī)生嘗試通過在遠節(jié)指骨鉆孔形成骨性隧道的方法來重建指伸肌腱止點。付勝強等[7]認為這種肌腱-骨的固定遠較鋼絲抽出法肌腱-骨-指腹軟組織的固定更為可靠，同時避免了對指腹皮膚的壓迫。楊帥智等[8]認為通過骨性隧道重建指伸肌腱止點固定可靠，肌腱不易滑脫松弛，有利于早期康復，縮短病程，最大程度保留了手指的生理功能，降低了手術費用，減輕了患者的負擔，患者易于接受，手術操作簡單，利于臨床推廣應用。但目前骨性隧道建立方法各不一樣，有采用一個或者兩個橫行骨性隧道[9]，有采用在遠節(jié)指骨基底部背側交叉斜行鉆孔的方法[10]。這些骨性隧道的走形均與指伸肌腱局部解剖和受力方向不一致，開口位于遠節(jié)指骨基底部兩側。以上方法在實施肌腱-骨縫合后會導致指伸肌腱近斷端向兩側牽開，不僅變薄，而且改變了原有的力學方向，增加了牽拉力量，使本就短縮的肌腱變得更加縮短，肌腱與骨不能很好接觸，導致術中縫合困難，甚至肌腱撕裂可能。

我們采用縱向鉆孔縫合固定方法來重建指伸肌腱止點。遠節(jié)指骨基底部背側呈弧形，突起部是指伸肌腱的附著部，位于遠節(jié)指骨基底部背側中部,遠節(jié)指骨基底部寬度為8.2～16.4 mm，將其均分為3份，其中間兩個1/3等分點相距為2.7～5.5 mm，而指伸肌腱止點寬度為4.2～6.8 mm[11]，兩者寬度基本一致。當在遠節(jié)指骨基底部背側中間兩個1/3等分點處縱向鉆孔，不僅容易鉆出，而且形成的兩縱行骨性隧道剛好位于指伸肌腱止點附著處，指伸肌腱近斷端無需向兩側展開，其肌腱-骨固定方向與肌腱解剖和受力方向更趨一致，避免了肌腱-骨縫合固定困難、張力過大和撕裂等問題。附加的經(jīng)兩骨性隧道間的“8”字縫合也使得肌腱與下方骨面接觸更加充分、緊密和牢靠。

注意事項：(1)縱向鉆孔縫合固定重建指伸肌腱止點方法適用于遠節(jié)指骨基底部背側骨質基本完整者。(2)兩骨性隧道間要有一定的距離，靠得太近易破裂，可根據(jù)局部骨質條件稍加寬。(3)骨性隧道先用直徑0.8 mm骨錐手動垂直鉆孔，以便定位準確，同時將開口遠側邊緣修整呈斜面，以便克氏針縱行鉆孔，并控制離背側骨面的深度。(4)縱行鉆孔時電鉆緩慢逆行鉆入，以免骨質劈裂，穿出點盡量靠近背側。鉆孔力求一次性成功，防止反復操作導致骨質劈裂。(5)鉆孔不要損傷甲基質，可以經(jīng)皮鉆孔。(6)先鉆孔并使肌腱縫線通過骨性隧道，待遠指間關節(jié)固定于過伸位后再拉緊打結，以免鉆孔及過線受阻。(7)肌腱近斷端向遠端牽拉時需盡量越過肌腱原止點,使肌腱與骨面有更多的接觸。(8)術后6周拔除克氏針，口服消炎鎮(zhèn)痛藥，反復告知并強調功能鍛煉的重要性。

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1077-8991(2017)06-0028-02

(收稿 2017-07-01)