厲榮康 司亞卿 袁甲翔 王釗 申云端 王群 王佳辰 沈新生 王立剛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹腔鏡外科 鄭州 450052

“三點一線”術(shù)式腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)體會

厲榮康 司亞卿 袁甲翔 王釗 申云端 王群 王佳辰 沈新生 王立剛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹腔鏡外科 鄭州 450052

目的總結(jié)“三點一線”術(shù)式腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)的體會。方法2012-08—2016-08間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹腔鏡外科對526例終末期腎臟病患者行腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果526例均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間35～92 min，平均58.80 min。術(shù)后腹膜透析時間3～12 d，平均6.70 d。住院時間7～16 d，平均8.52 d。近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為3.42%。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備及規(guī)范有序的手術(shù)操作，可降低腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長透析管使用時間，提高患者生存率。

腹腔鏡；腹膜透析；腹膜透析管

腹膜透析(PD)是終末期腎臟病(ESRD)患者行血液透析的一種替代治療[1]。開放手術(shù)是既往PD導(dǎo)管置入的主要方式，但置管失敗率高達10%～22%[2]。隨著外科微創(chuàng)化、可視化的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于PD中。2012-08—2016-08間，我科行腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)526例，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組526例患者中，男202例，女324例；年齡14～77歲，平均51.42歲。患者均合并高血壓病。術(shù)前均經(jīng)腎功能、彩超檢查明確診斷，均符合腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)指征。排除：(1)合并嚴(yán)重腹膜炎、腸梗阻患者。(2)心肺功能差，不能耐受手術(shù)者。(3)術(shù)前血紅蛋白值<80 g/L者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 體位和戳孔位置 患者平臥，全麻，常規(guī)消毒、鋪巾。臍左上2 cm作長1 cm切口，建立人工氣腹，壓力為10～12 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)，置入10 mm Trocar作為觀察孔(A孔)，置入30 °腹腔鏡探查腹盆腔。腹腔鏡直視下于左側(cè)麥?zhǔn)宵c切0.5 cm切口，穿刺置入5 mm Trocar作為輔操作孔(B孔)。將腹透管有孔端置于恥骨聯(lián)合上方。于腹透管內(nèi)側(cè)端Cuff體表位置作1 cm切口，穿刺置入10 mm Trocar作為主操作孔(C孔)。改頭低腳高左側(cè)臥位(約30°)。

1.2.2 “三點一線”術(shù)式 “第一點”：用2-0無損傷線將腹透管有側(cè)孔端與鄰近膀胱壁層腹膜固定。將腹透管末端置入膀胱(子宮)直腸窩?！暗诙c”：用2-0無損傷線將腹透管固定于右側(cè)臍內(nèi)側(cè)韌帶，將腹膜透析管從C孔引出腹腔，應(yīng)用生理鹽水沖洗提示通暢良好?！暗谌c”：解除氣腹，將腹透管內(nèi)側(cè)端Cuff荷包縫合于C孔腹膜，由腹透管注水檢查荷包縫合處無液體滲出。“一線”：體內(nèi)腹透管無扭曲處于一直線的狀態(tài)。第三點完成后重建8～10 mmHg氣腹，查看體內(nèi)透析管無扭曲，B、C操作孔處無出血，A操作孔下腸管無破損及出血。若有血凝塊，使用吸引器清除。解除氣腹，皮下U型隧道將腹膜透析管引出右側(cè)腹壁，將外側(cè)端Cuff置于皮下脂肪層。再次檢查術(shù)區(qū)無出血后，縫合各切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

526例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時間35～92 min，平均58.80 min。腹膜透析時間3～12 d，平均6.70 d。住院時間7～16 d，平均8.52 d。腹膜透析后血清尿素氮水平從(28.81±8.82)mmol/L下降至(17.72±6.23)mmol/L，血清肌酐水平從(814.20±286.92)μmol/L下降至(716.54±239.91)μmol/L。并發(fā)癥發(fā)生率為3.42%。其中近期并發(fā)癥11例(2.09%)，分別為切口滲液5例(3例經(jīng)床旁局麻重新縫合后滲液停止，余2例暫停透析1周后，再次加大透析量，未見滲液)，皮下血腫3例(給予抽取皮下積血加壓處理后治愈)，譫妄、意識不清3例(給予床旁血液透析1～3次后，神志清、電解質(zhì)恢復(fù)正常及肌酐下降)。隨訪6～38個月，平均20.50個月。出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥7例(1.33%)，其中腹透管包裹堵塞1例(經(jīng)抽吸排除血塊后，透析液出入通暢)、腹壁疝3例(1例為右側(cè)腹股溝疝，1例為腹腔鏡戳孔疝，1例為臍疝，均給予無張力疝修補術(shù))、腹腔感染3例(均拔除透析管后改為血液透析)。

3 討論

3.1 PD的優(yōu)勢PD憑借其穩(wěn)定的血流動力學(xué)，最大程度地保護殘余腎功能及無需建立血管通路等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于ESRD的治療[3]。全世界已超過19萬例ESRD患者選擇PD[4]。弓曉麗[5]等回顧性分析了行PD并隨訪的427例患者，平均生存率為80.33%，已與國際報道水平相近。PD管置入術(shù)式主要有解剖法置管、盲穿法置管及腹腔鏡下置管[6]。盲穿法置管主要用于急性腎衰竭、急性中毒及危重患者。解剖法置管因不能直視盆腔組織器官，盲放腹透管，可造成定位不準(zhǔn)確及腸管損傷[7]。隨著外科微創(chuàng)化、可視化的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于PD中，其最大優(yōu)點是能在直視下將透析管置于盆腔最低處，特別適合懷疑腹腔粘連患者。同時降低了透析管漂管及內(nèi)臟和血管損傷的概率[8-9]。有研究[10-12]指出，腹腔鏡下置管術(shù)應(yīng)用于PD患者中，腹膜透析管移位、引流不暢及腹膜炎等發(fā)生率明顯降低，最大限度延長患者生存期。我科行“三點一線”術(shù)式腹腔鏡置管手術(shù)開展早期，上述并發(fā)癥發(fā)生率較高，隨著技術(shù)的改進及經(jīng)驗的積累，發(fā)生率逐漸降低。

3.2我們的體會

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)有血液透析史者術(shù)前一天均行無肝素血液透析，為手術(shù)做充分準(zhǔn)備，避免術(shù)后發(fā)生高鉀血癥及心腦血管意外。(2)囑合并腎性高血壓患者口服降壓藥至術(shù)晨，血壓維持在160/100 mmHg以下，防止術(shù)中血壓過高。對于合并腎性貧血者給予口服鐵劑及肌注促紅細(xì)胞生成素或輸血治療，使血紅蛋白維持在80 g/L以上。有腎移植意愿者應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞，洗滌紅細(xì)胞具有安全、有效、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，對于腎功能不全患者具有重要的臨床意義[13]。(3)囑患者術(shù)晨排尿，使膀胱處于無充盈狀態(tài)，預(yù)防術(shù)中損傷膀胱壁。

3.2.2 注意事項 (1)長時間過高的氣腹壓可加重腎臟缺血，CO2潴留及腎缺血缺氧可出現(xiàn)高碳酸血癥和酸中毒[14]。我們建議開始?xì)飧箟簯?yīng)維持于10～12 mmHg，荷包縫合后再次建立氣腹壓維持于8～10 mmHg，盡可能縮短腔鏡操作時間。(2)我們用的腹透管為Tenckhoff管，放置時有方向的區(qū)別，有側(cè)孔端應(yīng)置于盆腔最低處。若方向置反，需要換新的腹透管，否則體外腹透管破損會加重滲液及增加感染的發(fā)生率。腹腔內(nèi)固定腹透管管壁不要橫貫太多，不然會增加堵管的發(fā)生率。(3)“三點一線”術(shù)式第一點的位置應(yīng)遠(yuǎn)離膀胱壁偏右上部，避免損傷膀胱。第二點的位置應(yīng)依據(jù)內(nèi)側(cè)端cuff的位置將腹透管縫合于臍內(nèi)側(cè)韌帶上。第三點荷包縫合腹膜時注意勿扎破腹透管，避免發(fā)生腹透管漏液及感染。(4)C孔位置的選擇應(yīng)通過腹透管測量恥骨聯(lián)合與腹透管內(nèi)側(cè)cuff的位置決定。體內(nèi)導(dǎo)管過長可盤曲在腹腔內(nèi)，影響腸道功能或形成腸梗阻。小兒體內(nèi)腹透管需要多留一段長度，以適應(yīng)生長發(fā)育的需要。(5)尿毒癥患者腹壁相對薄弱，有較高的腹壁疝發(fā)生率[15]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹壁疝需要行無張力修補術(shù)。(6)荷包縫合后再次建立氣腹，探查戳孔處有無出血、腸管有無破損及腹腔內(nèi)有無血凝塊。血凝塊應(yīng)完全清除，減少堵管的發(fā)生。

3.2.3 術(shù)后護理 對腹透管置入術(shù)輔以現(xiàn)代化護理模式，在保證治療效果的同時，還可以減少并發(fā)癥發(fā)生[16]。在家腹透需要家屬操作，應(yīng)告知患者家屬加強無菌觀念及規(guī)范操作，避免或減少腹膜透析管感染概率。一旦發(fā)現(xiàn)透析液變渾濁、腹痛、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀時，需及時手術(shù)拔除腹膜透析管。本組1例患者腹膜感染后未停止腹膜透析，導(dǎo)致腹腔感染加重，腹腔內(nèi)化膿粘連致密，出現(xiàn)腸梗阻。

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1077-8991(2017)06-0015-03

(收稿 2017-07-22)