張艷超

河南安陽鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院骨科 安陽 455004

掌側(cè)入路鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折32例臨床分析

張艷超

河南安陽鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院骨科 安陽 455004

目的 總結(jié)經(jīng)掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的體會(huì)，并觀察療效。方法 對(duì)32例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者實(shí)施掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后行早期功能鍛煉。隨訪6～12個(gè)月，觀察手術(shù)效果。結(jié)果 本組患者骨折愈合時(shí)間(8.3±2.3)個(gè)月。依據(jù)Fernandez標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能: 優(yōu)23例，良6例，可3例，優(yōu)良率93.75%。X線片復(fù)查結(jié)果顯示掌傾角、尺偏角及橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)良好。均未發(fā)生鋼板斷裂、松動(dòng)及骨不連等并發(fā)癥。結(jié)論 對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者實(shí)施掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，復(fù)位良好、固定牢固、并發(fā)癥低，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并可有效保持掌傾角、尺偏角及橈骨長(zhǎng)度處于合理范圍。

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折；掌側(cè)入路；鎖定鋼板內(nèi)固定

橈骨遠(yuǎn)端骨折系指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折,大多數(shù)由低能量直接暴力所致,是最常見的骨科急診之一，約占全身骨折的1/6。由于手法復(fù)位外固定關(guān)節(jié)面復(fù)位穩(wěn)定性差，故需實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，以保證關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)[1-2]。2014-05—2016-04間，我科對(duì)32例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者實(shí)施掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者均為單側(cè)閉合性骨折，男15例，女17例；年齡29～76歲。平均56.4歲。致傷原因：滑倒摔傷21例，鈍性暴力擊傷8例。交通事故傷3例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～4 d。均根據(jù)X線攝片檢查結(jié)果確診。按AO骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[3]: B3型11例, C1型10例, C2型9例, C3型2例。

1.2 手術(shù)方法 (1)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，患肢上部放置氣囊止血帶后外展于手術(shù)桌上，常規(guī)消毒、鋪巾。(2)取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)縱形切口長(zhǎng)約6～8 cm。在橈側(cè)腕屈肌腱和橈動(dòng)脈間依次切開皮膚和皮下組織。(3)沿腕屈肌腱橈側(cè)鈍性分離，向橈側(cè)牽開橈動(dòng)脈、向尺側(cè)牽開正中神經(jīng)及橈側(cè)腕屈肌腱并加以保護(hù)。將旋前方肌在橈骨附著點(diǎn)處適當(dāng)剝離后向尺側(cè)牽開，以充分顯露骨折端及橈腕關(guān)節(jié)面。(4)清除骨折端血塊及軟組織。手法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、橈骨長(zhǎng)度、掌傾角和尺偏角，克氏針臨時(shí)固定。對(duì)橈骨干骺端存在骨缺損者，行自體髂骨植骨。(5)C型臂透視顯示復(fù)位滿意后，選擇相應(yīng)的鎖定鋼板緊貼骨皮質(zhì)放置于撓骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，并擰入鎖定螺釘。遠(yuǎn)端松質(zhì)骨區(qū)在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下固定，近端行動(dòng)力壓力孔固定。(6)C型臂透視顯示復(fù)位滿意，拔去克氏針，去除止血帶。嚴(yán)密止血后生理鹽水沖洗創(chuàng)面。放置皮片引流，縫合切口。(7)術(shù)后2 d拔除引流后即行腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。應(yīng)用抗生素1～3 d預(yù)防感染。1周后可開始腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)并逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)。

2 結(jié)果

隨訪6～12個(gè)月，骨折愈合時(shí)間(8.3±2.3)個(gè)月。依據(jù)Fernandez標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能: 優(yōu)23例，良6例，可3例，優(yōu)良率93.75%。X線片復(fù)查結(jié)果顯示掌傾角、尺偏角及橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)良好。均未發(fā)生鋼板斷裂、松動(dòng)及骨不連等并發(fā)癥。

3 討論

對(duì)于不累及關(guān)節(jié)面、骨折端又無塌陷缺損的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，手法復(fù)位小夾板或石膏外固定就可獲得滿意療效[5]。但對(duì)伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨質(zhì)疏松、骨折縮短較多及骨折移位較嚴(yán)重的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位外固定可致關(guān)節(jié)面復(fù)位及固定穩(wěn)定性差，易引起關(guān)節(jié)面塌陷、橈骨短縮、畸形愈合等并發(fā)癥，不利于關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)[6]。需實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、橈骨長(zhǎng)度及正常的掌傾角和尺偏角。并解除患者腕關(guān)節(jié)疼痛及腕關(guān)節(jié)的良好功能。

掌側(cè)入路鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折優(yōu)勢(shì):(1)掌側(cè)入路在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，不但可準(zhǔn)確實(shí)施解剖復(fù)位，易于鋼板的置入和固定，而且未破壞骨折處的軟組織及骨膜血供，有利于促進(jìn)骨折愈合。避免或減少反復(fù)整復(fù)對(duì)軟組織的損傷和諸多醫(yī)源性并發(fā)癥。(2)鎖定鋼板與橈骨解剖形狀完全符合，無需進(jìn)行預(yù)彎。鋼板與螺釘尾呈鎖定狀態(tài)，成角穩(wěn)定性好。能夠有效恢復(fù)患肢的掌傾角和尺偏角，還可通過植骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整與穩(wěn)定，避免內(nèi)固定物松動(dòng)和骨折移位。同時(shí)為患者早期功能訓(xùn)練創(chuàng)造條件，促進(jìn)骨折的愈合和腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本次我們對(duì)32例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者實(shí)施掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，骨折部位復(fù)位良好、固定牢固，并發(fā)癥低，術(shù)后行早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

實(shí)施中需注意：(1)術(shù)前對(duì)X線片認(rèn)真閱讀分析，并根據(jù)骨折的分型、骨折塊移位方向和骨折塊的大小等情況制定最佳手術(shù)方案。(2)術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。注意保護(hù)橈動(dòng)脈和正中神經(jīng)。(3)復(fù)位滿意后、鋼板螺釘固定前，應(yīng)先以克氏針臨時(shí)固定。鋼板螺釘固定后再將克氏針拔除。對(duì)橈骨干骺端存在骨缺損者，行自體髂骨植骨，以保證橈骨長(zhǎng)度。(4)術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。為患者制定康復(fù)方案，指導(dǎo)其盡早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)。

[1] 徐善強(qiáng)， 陳星，張興平，等. 功能鍛煉對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折拆除石膏外固定后腕關(guān)節(jié)康復(fù)的影響[J].中醫(yī)正骨，2015，27(10)：58-59.

[2] 葛順杰，陸茂德，仇繼任，等. 掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(5)：54-55.

[3] 劉亞，于洋，楊家趙，等.三種外固定治療方法老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者的療效比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19(22)：3 442-3 443.

[4] 嚴(yán)松鶴，胡鋼，蔡建平，等. 掌側(cè)入路斜T形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,37(4):401-406.

[5] 付霆.切開復(fù)位鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志，2016，22(1)：27.

[6] 夏聰，屈路強(qiáng)，史建勇.切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15(2)：208-209.

(收稿 2016-10-11)

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1077-8991(2017)01-0081-02